Pasztai - Kinetoterapie in Neuropediatrie - Text

2004

Coperta:

Foto Anne Gerldes

Referenţi:

Profesor Universitar Dr. Mircea Pop, Universitatea Oradea Dr. Nicolae Robănescu

medic primar, doctor în ştiinţe medicale

Dr. Ligia Robănescu, medic primar, Spitalul Alexandru Obreja, Clinica de Neuropediatrie

Colaboratori:

Capitolele: V şi VIII; Meszâros Kâroly, kinetoterapeut Capitolele: III şi VIII; Pâsztai Erszebet, kinetoterapeut principal Spitalul Clinic de Recuperare Medicală - Băile Felix

Tehnoredactori şi corectori:

Simona Laurian Meszâros Kâroly

Descrierea CIP a Bibliotecii Naţionale a României Pâsztai Zoltân Kinetoterapie în neuropediatrie ISBN 973-8349-12-5 Editura ARIONDA

Moto:

„Concentraţi-vă pe întărirea şi ajutarea dezvoltării a ceea ce copilul are bun, astfel încât ceea ce este rău să fie eliminat treptat Maria Montessori

III. 4. Scale de evaluare a dezvoltării neuro-psiho-motrii a COPILULUI.64 IV.

PATOLOGIE.81

IV.l. Introducere.81 IV.2. Afecţiunile neurologice ale S.N.C. (Encefalopatia sechelară infantilă-E.S.I.).83 IV.3. Particularităţile patologice în E.S.1.85 IV.3.1. Influenţa negativă a unor reflexe primitive asupra funcţiei M0T0RII85 IV.3.2. Întârzierea în dezvoltarea neuro-motorie.86 IV.3.3. Microsechelaritatea encefalopatică a copilului.87 IV.3.4. Leziunile sistemului nervos central - paralizii cerebrale.87 IV.3.4.1. Paralizii cerebrale - forme spastice.87 IV.3.4.2. Paralizii cerebrale - forme distonic-diskinetice.92 IV.3.4.3. Sindromul atetozic în E.S.1.93 IV.3.4.4. Paralizia cerebrală - E.S.I. ataxică (sindromul ataxic).94 IV.3.4.5. Paralizii cerebrale - forme atone.98 IV. 3.4.6. Paralizii cerebrale - forme mixte.99 V.

EV ALUARE (EVALUAŢION - ASSESSMENT), APRECIERE.101

V.L Noţiuni generale. 101 V. 1.1. Etapele evaluării -aprecierii.104 V.l. 1.1. Faza 1.104 V.l. 1.2. Faza a 2-a.107 V.l. 1.3. Faza a 3-a.107 V.l. 1.4. Faza a 4-a.108 V.2. Examinarea copilului. 108 V.2.1. Cadrul şi condiţiile în care are loc examinarea copilului:.108 V.2.2. Anamneză:.108 v.2.3. Examenul somatic:.109 V.2.4. Examinarea neurologică:.109 v.2.5. Investigaţii paraclinice:.109 v.2.6. Examinarea psihiatrică adaptată vârstei copilului.109 V.2.1. Examinarea psihologică:.109 V.2.8. Evaluarea nivelului intelectual prin:.110 V.2.9. Indicatorii de dezvoltare:.110 V.3. MĂSURĂTORI, EXAMINĂRI ŞI INDICI DE EVALUARE ŞI APRECIERE.110 V.3.1. SCORUL APGAR.110 v.3.2. Examenul somatic.112

V.3.3.

SOMATOMETRIA (ANTROPOMETRIA) .112

V.3.4.

Sistemul osteoarticular.113

V.3.4.1.

Examinarea articulaţiei coxo-femurale:.113

V.3.4.2.

Examinarea coloanei vertebrale:.1 13

V.3.4.3.

Examinarea craniului:.1 13

V.3.5.

Examenul posturii şi al activităţi motorii spontane.113

v.3.6.

Examenul reflexelor neonatale.114

V.3.6.1.

Activităţile reflexe umane.114

V.3.6.2.

Scurt istoric.114

V.3.6.3.

Hiporeflexia.116

V.3.6.4.

Hiperreflexia.116

V.3.6.5.

Reflexele patologice.116

V.3.6.6.

Reflexele trazitorii.1 17

v.3.7.

Examenul tonusului muscular.123

V.4.

Sisteme de evaluare folosite în cadrul metodelor

KINETOTERAPEUTICE.123 Evaluare.123 v.5.

Teste.127

V.5.1.

De ce e necesară testarea?.127

v.5.2.

Argumente pentru utilizarea testelor standardizate.127

V.5.3.

Categorii de teste.128

(screening).128

V.5.3.1.

Teste de triaj-selectare

V.5.3.2.

Teste pentru diagnostic differenţial în dezvoltare, de evaluare a

rezultatelor şi de prognoză.128 V. 5.3.3.

VI.

VI. 1.

VII.

Alte criterii şi scheme de categorizare a testelor.130

FUNDAMENTAREA TEORETICĂ.131

Bazele neurofiziologice.131

DUALISMUL PRIVIND MOTRICITATEA ŞI PSIHISMUL LA

COPIL.139

VILI.

ACTUL ŞI „EFECTUL”.139

Vll.2.

Act, act corporal, act motor şi gest.141

VIU.

Motricitate, mişcare şi acţiune.142

VII.4.

Strategiile de mişcare, actul motor voluntar, conduitele

motrice.149 VII.5.

Imaginea şi schema corporală.156

VII.6.

ECHILIBRUL-BALANSUL.162

VII.7.

Strategiile mişcării fundamentale.167

VII.8.

Controlul muscular.169

•L

VIII.

CARACTERISTICILE METODOLOGICE ALE EDUCĂRII ŞI

REEDUCĂRII COPIILOR CU ENCEFALOPATIE SECHELARĂ INFANTILĂ.173

VIII.l. Principii metodice aplicate în tratamentul kinetic la copiii CU ENCEFALOPATIE SECHELARĂ INFANTILĂ:.173 VIII.2. Terapia instituită în faza sechelară a E.S.1.177 VIII.2. l. Obiective generale pe termen lung.178 VIII.2.2.Obiective specifice funcţionale periodice.178 VIII.2.3. Posibilităţile, limitele tratamentului kinetoterapeutic cu repartizarea orientativă a mijloacelor pe obiective specifice.180 VIII.2.3.1.

Obiectivele şi mijloacele orientative ale tratamentului kinetoterapeutic 180

VIII.3. Mijloacele kinetoterapeutice folosite în encefalopatie INFANTILĂ SECHELARĂ.185 VIII.3.1 .Metode kinetoterapeutice de formare a engramelor motorii şi ÎNVĂŢARE A PRICEPERILOR, DEPRINDERILOR ŞI ABILITĂŢILOR MOTRICE.185 VIII.3.2.TEHNICI.186 VIII.3.2.1.

Anakinetice.186

VIII.3.2.2.

Dinamice.186

VIII.3.3.Mijloacele adjuvante, complementare.187 VII1.3.4.Facilitarea şi inhibiţia.188 Vlll.3.5. Conceptul de postură.189 VI1I.4. Sistematizarea tehnicilor, conceptelor şi metodelor APLICATE ÎN EDUCAREA ŞI REEDUCAREA NEUROMOTORIE.190 VIII.4. l .Tehnicile de facilitare neuromusculară proprioceptivâ.190 VIII.4.1.1.

Tehnici F.N.P. fundamentale.192

VIII.4.1.2.

Tehnici F.N.P. speciale cu caracter general.194

VIII.4.1.3.

Tehnici F.N.P.

specifice.194

Vill.4.2.Metode kinetoterapeutice în educarea neuromotorie.200 VIII.4.2.1.

Conceptul Bobath.200

VIII.4.2.2.

Conceptul, metoda Vojta.205

VIII.4.2.3.

Conceptul Castillo Morales.210

Tehnici de tratament în cadrul metodei Castillo Morales.222 VIII.4.2.4.

Metoda Frenkel.226

VIII.4.2.5.

Metoda Margaret Rood.228

VIII.4.2.6.

Terapia Medek.229

VIII.4.2.7.

Conceptul INRS - Metoda Kozijavkin.231

VIII.4.2.8.

Reabilitarea Neuromotrie Avansată (ANR).239

VIII.4.2.9.

Concepţia dinamicii spiralei (concepţia coordonării mişcării pe

minge)

245

IX.

ABORDAREA KINETICĂ A COPILULUI CU TULBURĂRI ÎN

NEURODEZVOLTARE (CU CERINŢE EDUCATIVE SPECIALE).259

IX.l.

Planul de desfăşurare.259

IX. 1.1.

Modalităţi de implementare a planului.259

IX. 1.2.

Conţinutul programelor.259

IX. 1.2.1.

Obţinerea relaxării, a tonusului de repaus prin întinderi, alungiri

musculare IX. 1.2.2.

stretching F.N.P.261

Relaţia lungime-tensiune a efectorului.261

Membrul superior.271 IX. 1.3.

Strategii kinetoterapeutice.281

IX. 1.3.1.

Factorii implicaţi în procesul kinetoterapeutic recuperator.281

IX. 1.3.2.

Strategia privind abordarea kinetoterapeutică a copilului.283

IX. 1.3.3.

Particularităţile privind strategiile kinetoterapeutice (concepute de

autori şi colaboratori).285 IX. 1.3.4. IX. 1.4.

Strategia axului central.287 Etapizarea programelor.288

IX. 1.4.1.

Strategia controlului capului, gâtului, a mişcării centurii scapulo-

humerale şi a membrelor superioare, iniţierea rostogolirii în jurul axului longitudinal.289 IX. 1.4.2.

Strategia realizării verticalizării în aşezat, patrupedie.310

Forme de realizare a exerciţiilor în practica kinetoterapeutică:.332 IX.l.4.3.

Strategia privind ridicarea cu îndreptarea şi verticalizarea zonei lombo-

sacro-fesiere, în cadrul relaţionării coloană-pelvis-şold (stând pe genunchi).339 IX. 1.4.4.

Strategia controlului pelvis-şold şi al membrelor inferioare până la

ortostatism, finalizând cu strategia gleznei şi halucelui.361 IX.2.

Conceptul A.P.A. (Adapted Phisical Activity - A.M.A. -

ACTIVITĂŢI MOTRICE ADAPTATE) ÎN ROMÂNIA.399 IX.2.1.

IMPLEMENTAREA PROGRAMULUI A.M.A.400

IX.2.2.

OBIECTIVELE GENERALE ŞI PE TERMEN LUNG.401

IX.2.3. IX.3.

OBIECTIVELE PE TERMEN SCURT.402 STRATEGII DE ORGANIZARE ŞI FORMARE A AUTOSERVIRII PERSONALE

ŞI SOCIALE.404 IX.3.1. Autonomie socială- obiective specifice.404 IX.3.2.

AUTONOMII PERSONALE - OBIECTIVE SPECIFICE:.406

IX. 3.3.

Funcţiile familiei şi datoria părinţilor.408

CONCLUZII ŞI PROPUNERI.410

Prefaţă 9

Salutăm apariţia lucrării unui vechi colaborator şi prieten, lectorul universitar drd. Păsztai Zoltân, cu o lucrare mult aşteptată şi de o utilitate de netăgăduit. Graţie competenţei autorului, bazată pe o vastă experienţă şi a surselor informaţionale, lucrarea devine un document de referinţă pentru toţi specialiştii din domeniul recuperării neuromotorii a copilului: medici, kinetoterapeuţi, ergoterapeuţi, dar mai ales studenţi. Expunerea metodelor actuale de kinetoterapie, alături de o bogată iconografie, care ocupă un loc important în economia lucrării, vor contribui la coordonarea atitudinii tuturor specialiştilor implicaţi în procesul de recuperare funcţională.

Dr. Nicolae Robănescu Medic primar, doctor în ştiinţe medicale

Dr. Ligia Robănescu, Medic primar, Spitalul Alexandru Obreja, Clinica Neuropediatrie - Bucureşti.

Cuvânt înainte Copiii reprezintă materialul uman de cea mai înaltă calitate, suportul prin care se susţine, se menţine şi se dezvoltă cunoaşterea umană, sursă inestimabilă de bucurii, dar şi de decepţii pentru cei care îi îngrijesc - scopul vieţii. Conştientizarea dramei copilului lipsit de posibilitatea de mişcare a stat la baza atracţiei către acest domeniu şi este motivul pentru care mi-am dedicat timpul şi eforturile privind cercetarea strategiilor de recuperare a acestei categorii de copii. Observându-i, remarci inocenţa, fericirea din ochii lor, când se simt iubiţi, ocrotiţi şi alintaţi de cei din jur şi nevoia de o permanentă înţelegere. Experienţa de peste 25 de ani alături de ei şi calitatea de cadru universitar mă determină să încerc să formez specialişti cât mai bine pregătiţi în kinetoterapia neuromotorie pediatrică. Roadele perseverenţei sunt cu atât mai dulci, cu cât rădăcinile au fost mai amare. Aceşti copii au nevoie de intervenţia specialiştilor, de puterea acestora de a le asigura o copilărie şi o viaţă cât mai normală. A reuşi să redai copilului posibilitatea de manifestare motrică la valori aproape de normal este un mare succes profesional. Considerând că s-a păşit într-o nouă etapă a kinetoterapiei, în ţara noastră, prin cadrele pregătite de către centrele şi facultăţile de profil, prin feed-back-ul din străinătate al celor angajaţi, prin recunoaşterea diplomelor şi, în special, a cunoştinţelor acumulate prin masterate, doctorate (chiar dacă nu sunt specializate pe terapia mişcării), cartea îşi propune acoperirea cu material informaţional, sistematizat, conform cerinţelor actuale şi moderne privind tratamentul kinetoterapeutic funcţional în neurologia infantilă sechelară astfel încât să asigure premisele însuşirii, în etape graduale, a conceptelor teoretice, prin raportare permanentă la modalităţile de rezolvare ale acestora. Construcţia cărţii însumează un număr de zece capitole, fiecare având un rol bine determinat în înţelegerea întregului volum. Succesiunea capitolelor permite o libertate de opţiune în parcurgerea lucrării, conturând totodată o viziune integrată asupra modalităţii privind funcţionalul şi particularul în situaţiile date de cazuistică. Primele capitole abordează transmiterea unor termeni specifici, codificarea unui anumit limbaj comun pentru specialiştii care se ocupă de predarea şi practicarea kinetoterapiei neuromotorii infantile. Capitolele

următoare abordează, pe rând, etapele timpurii ale vieţii umane, deci naşterea şi perioadele de evoluţie şi dezvoltare în primii ani de viaţă, cunoaşterea funcţionării neuromotorii a omului, (corpul uman, psihomotricitatea), a evaluării acestuia, insistându-se asupra formelor de educare şi reeducare după diferite tulburări ale neurodezvoltării. Considerăm că volumul prezintă un interes deosebit, deoarece problematica kinetoterapiei neuromotorii infantile a fost destul de puţin abordată în contextul kinetoterapiei moderne şi de către kinetoterapeuţii cu o vastă experienţă. în cursul lucrării s-a urmărit, pe cât posibil, să se utilizeze documentaţia rezultată din experienţa proprie, pentru ca aceasta să poată servi drept ghid în practica tratamentului kinetic al copilului cu disfuncţii neurologice. în acest scop mijloacele, tehnicile şi metodele de educare şi recuperare sunt prezentate aici fie de înşişi creatorii lor - cum ar fi „tehnica lădiţei Zoii”, tehnica F.N.P., a stretching-ului muscular adaptat copiilor fie descrise după specialişti notorii în recuperare. Conţinutul capitolelor cuprinde elemente privitoare la definiţii, principii de funcţionare, fundamentare fiziologică, aplicaţii terapeutice, indicaţii, contraindicaţii exemple de cazuri concrete. în acest sens aducem la cunoştinţa cititorilor că lucrarea nu abordează totalitatea tehnicilor şi metodelor aplicate în patologie, ci doar pe acelea care au dus la rezultate evidente şi timpurii în cazuistica abordată. Rezultatul obţinut este consecinţa unui dialog permanent cu pacienţii care au acceptat să apară în paginile cărţii, cu colegii specialişti, adică cu familia mare a profesorilor de kinetoterapie din ţară şi de peste hotare privind terapia corectă prin mişcare, care a avut drept scop eficientizarea acestei profesiuni, perfecţionarea tehnicilor, metodelor de tratament şi scurtarea timpului de redare a independenţei copiilor cu tulburări în neurodezvoltare. Fiecare persoană are propriul său record, iar cea mai importantă victorie este cea repurtată asupra propriei fiinţe. Toate aceste idei conduc la învingerea dezechilibrelor psihomotricităţii. Pentru elaborarea lucrării a fost consultată o bibliografie vastă, de specialitate recunoscută la nivel naţional, de dată foarte recentă spre a realiza un echilibru între clasic, modern şi nou, dar eficient şi concret în educarea kinetoterapeutică neuromotorie infantilă şi în terapia mişcării. Ca primă destinaţie, cartea se adresează studenţilor secţiilor de kinetoterapie, colegilor mei practicieni din domeniu, kinetoterapeuţilor, medicilor care se ocupă de patologia infantilă de acest gen, asistenţilor

sociali de familie care se confruntă zi de zi cu copiii cu nevoi speciale sau disfuncţii neuromotorii. Lucrarea poate fi, de asemenea, utilă celor care au sarcina de a creşte, educa şi îngriji copii cu dizabilităţi, deficienţe, handicap neuromotor (E.S.I. - I.M.C. - P.S.C.) - părinţi, bunici. Vom aprecia ca binevenită orice completare, sugestie sau puncte de vedere diferite faţă de conţinutul prezentei lucrări (la adresa pasztayzoltan @yahoo.com). Dedic această carte soţiei mele, pentru profunda afecţiune cu care m-a ajutat să pot finaliza această lucrare, memoriei mamei mele, Ana, care mi-a dat o educaţie de excepţie, m-a ajutat în cele mai grele momente ale vieţii şi m-a învăţat tăria voinţei, a adevărului, a efortului maxim şi să fiu întotdeauna consecvent cu mine însumi, fiicei şi fiului meu, pentru rezultatele excepţionale şi premiile obţinute în studenţie, în activitatea sportivă şi profesională şi, nu în ultimul rând, studenţilor mei pasionaţi de studiul acestui domeniu. Doresc să mulţumesc îndrumătorilor mei de suflet: dr. Valentina Rovenţa, dr. Nicolae Robănescu şi dr. Ligia Robănescu, dr. Petre Rovenţa, dr. Nicolae Roboş, colegilor, prietenilor kinetoterapeuţi din toate centrele din ţară. Lector Universitar “Doctorand ^PdSZtdi ZfOCtdtl

Abreviar: Ab. - antebraţ abd. - abducţie add. - adducţie A.D.L. - Activities of Daily Living (activităţi umane curente) A.G. - antigravitaţie A.ML - amplitudinea de mişcare A.MLA. - activităţi motrice adaptate A.T.E, - activities, technics, elements A.V.C. - accident vascular cerebral Br. - braţ C. - cap C.C. - coloană cervicală C.D. - coloană dorsală C.D.L. - cervico-dorso-lombar C.E.S. - copii cu educaţie specială C.F. - coxo-femural C.L. - coloană lombară C.L.S.F. - centură lombo-sacrofesieră C.P. - centură pelviană C.S.H. - centură scapulohumerală ct. - cot C.T. - computer tomograf c.v. -coloană vertebrală C. v. - capacitate vitală D. - decubit D.-A.D.L. - Domestic Activities of Daily Living D.D. - decubit dorsal DB. - decibeli D.L. - decubit lateral dr. - drept D. Y. - decubit ventral E. E.G. - electro-encefalografie E.M. - educarea mersului E.M.G. - electromiografie engl. - engleză

E. S.I. - encefalopatie sechelară infantilă ext. - extensie Fc. - frecvenţă cardiacă F. G. - fără gravitaţie

fl. - flexie F.N.P. - facilitare neuromusculară proprioceptivă fr. - franceză F. R. - frecvenţă respiratorie G. - genunchi G.I.F. - gradul de independenţă funcţională G.M. - grupă musculară h. - homo FI.K.T. - hidrokinetoterapie Hz. - hertz I-A.D.L. - Instrumental Activities of Daily Living (activităţi umane curente instrumentate) I.M.C. - infirmitate motorie cerebrală l. Q. - coeficient de inteligenţă L.C.D. - lanţ cinematic deschis L.C.I. - lanţ cinematic închis lg. - legănare L.S.F. - lombo-sacro-fesier L. M. - lanţ muscular KT. - kinetoterapie kt. - kinetoterapeut m. - muşchi M. I. - membrul inferior Mn. - mână M. S. - membrul superior N. M.A.K. - neuro-mio-artrokinetic N.M.C. - neuron motor central N.M.P. - neuron motor periferic N. T .D. - Neuro-Development Treatment O. M.S. - Organizaţia Mondială a Sănătăţii P. - pacient

p.a. - proiecţia anterioară P.-A.D.L. - Personal Activities of Daily Living P.I. - poziţie iniţială p.p. - proiecţie posterioară pron. - pronaţie P.S.C. - paralizie spastică cerebrală Pt. - postură Pv. - paravertebral R.E.G. - Rontgenencefalografie ri. - rotaţie internă re. - rotaţie externă rgl. - rostogolire laterală R.M. - reeducarea mersului R.M.N. - rezonanţă magnetică R.T.C.A. - reflex tonic cervical asimetric R.T.L. - reflex tonic labirintic R. T.C.S. - reflex tonic cervical simetric s. - spasticitate S. H. - scapulo-humeral S.N. - sistem nervos S. N.C. - sistem nervos central stg. - stâng STR. - stretching sup. - supinaţie u. - umăr U.M. - unitate motorie T. C.C. - traumatism craniocerebral T.L, - tehnica lădiţei tr. - trunchi T.R. - tehnică de relaxare T.T. - tibio-tarsian

I. LI.

Introducere

Definiţie, scopul, însemnătatea problematicii

Organismul uman constituie o unitate care, ca toate celelalte fiinţe vii coexistă într-o strânsă interrelaţie cu mediul înconjurător. Atâta timp cât organismul se menţine în stare de echilibru cu mediul, reuşind să se adapteze permanentelor schimbări ale acestuia, omul este sănătos. Boala reprezintă tocmai expresia ruperii echilibrului dintre organism şi mediu. Unele ramuri ale medicinii umane (pediatria, internele, chirurgia, traumatologia etc.) au ca scop refacerea echilibrului dereglat, în timp ce altele caută să prezică înseşi bolile, iar altele să dirijeze spre alte ramuri, cum este kinetoterapia, care să educe şi /sau să reeduce acest echilibru tulburat în neurodezvoltare, prin mişcare Ia copilul afectat.

1.2.

Terminologie medicală şi kinetoterapeutică

Pentru a evita unele neînţelegeri de ordin formal - date fiind diversitatea pregătirii şi nivelul vast al cunoştinţelor în domeniu al tuturor celor cărora ne adresăm - vom încerca să descriem, pe scurt, termenii de bază cu care vom opera şi, în special, cei ce aparţin mişcării, motricităţii, exerciţiului fizic, sănătăţii, bolii, stresului, terapiei, tratamentului, posturării anakineziei, kinetoterapiei etc. S corp (fr. corps, engl. body) = partea cea mai importantă a unui organ sau a unei alte structuri anatomice, mai ales a unui os; S congenital = care există la naştere şi a cărei origine este legată de viaţa intrauterină (dobândit); S deficient = care prezintă o deficienţă senzorială, motrică etc.; S debilitate = slăbiciune, lipsit de forţă; S debilitate congenitală = slăbiciune marcată a nou-născuţilor, în general, prematuri, ca urmare a unor traumatisme sau leziuni intrauterine, intoxicaţii sau boli ale mamei, genetice sau malformaţii congenitale; S debil = atins de debilitate, mai ales mentală; ■f echilibru = starea staţionară de balans între forţe contrare, caracteristică unui sistem; S energie umană = este ansamblul resurselor şi capacităţilor de intervenţie ale omului obiectivate în transformări intelectuale, materiale şi culturale;

■S

encefal (fr. encephale, engl. brain) = parte a sistemului nervos central situată în cutia craniană, şi anume cele două emisfere cerebrale şi diencefalul (creierul propriu-zis), cerebelul şi trunchiul cerebral (pedunculii cerebrali, puntea şi bulbul rahidian); ■S encefalită = inflamaţie a encefalului; ■S encefalomielopatie = afectarea atât a creierului, cât şi a nrăduvei spinării; ■S encefalomeningocel = malformaţie ce constă dintr-o protuzie herniară a creierului şi a meningelui printr-o fisură craniană; v' encefalopatia sechelară infantilă (E.S.I.) = după Karel Bobath, este o tulburare a mişcării şi posturii datorită afectării sau lezării creierului imatur al sugarului; o parte mică a creierului care controlează mişcarea este lezată precoce, pre-, peri-, postnatal, muşchii primesc sau nu comenzi greşite, prea puţine sau prea multe de la partea afectată a creierului; de aici, copilul devine hipoton sau spastic; după D. Vereanu, tulburare persistentă, fără să fie fixă, a motricităţii şi posturii, apărute la naştere sau în primii ani de viaţă şi legată de o atingere netumorală şi nedegenerativă a creierului survenind în cursul dezvoltării sale normale, înainte, în timpul sau după naştere; după N. Robănescu, este o tulburare posturală şi de mişcare ce ţine de o leziune a S.N.C.-ului neevolutivă şi care se evidenţiază în timpul stadiilor precoce de dezvoltare ale creierului; după Hagberg, e definită ca un sindrom handicap motor, neprogresiv, care se caracterizează clinic prin deficit de .mobilitate şi tulburări de postură datorită leziunii creierului imatur; S encefalopatie infantilă = termen generic pentru afectarea creierului, în special a cortexului, de un factor agresiv perinatal, anterior maturizării depline a sistemului nervos; clinic se manifestă prin perturbări neurologice (deficit motor, instabilitate psihomotorie, uneori epilepsie şi înapoiere mintală, deficienţe de vorbire; ■S engramă = denumirea aparţine lui Semon, înseamnă urmă, modificare a ţesutului neuronal implicat într-o percepţie, în trăirea unui eveniment, îndeplineşte funcţia de fixare în memorie şi poate fi reactualizată; S embriogeneza sistemului nervos = este dezvoltarea sistemului nervos uman în viaţa embrionară; S epilepsie = boală neurologică având caracter cronic, definită prin repetate crize, denumite epileptice de formă clinică variată (crize convulsive, parţiale sau generalizate ca: absenţă, comiţial, petit mal, grand mal);

d ereditar = (fr. hereditaire, engl. hereditary) care este transmis descendenţilor prin intermediul celulelor reproducătoare (spermatozoid şi ovul); boala transmisă de la mamă la făt în timpul sarcinii nu este ereditară, ci congenitală; •d excitaţie = orice variaţie de natură fizică, chimică sau psihică, produsă în corp sau la suprafaţa sa, care declanşează un răspuns specific într-un organ sau ţesut; •d excitant = 1. care stimulează spiritul, organismul, în general, sau una din funcţiile sale; 2. substanţă (sau agent) capabilă să producă o excitaţie; ■d facilitare = acţiunea unui factor ce favorizează apariţia unui fenomen; lege formulată de Grehem Brown referitoare la excitabilitatea scoarţei cerebrale, potrivit căreia o excitaţie aplicată asupra scoarţei cerebrale măreşte excitabilitatea celulelor corticale din regiunea respectivă pentru o durată scurtă, maximum 10 secunde; în acest fel aplicarea unei a doua excitaţii, de aceeaşi intensitate, în acelaşi loc, în acest interval, produce un efect mult mai mare; f. sau efect Bahnung, înseamnă producerea unui răspuns mai intens la un stimul test a unui punct cortical, când mai ales această stimulare este precedată de una condiţionată, decât atunci când este aplicată singur; d feedback = conexiune inversă, unul din principiile ciberneticii, care desemnează informaţia provenită de la efector sau de la ieşirea sistemului, semnalizând diferite efecte, condiţii noi şi eficienţa acţiunii executate sau a comenzii elaborate. Este un element component inseparabil al mecanismului de autoreglare; d filogeneză = (fr. phylogenese) reprezintă formarea şi dezvoltarea de linii animale, vegetale (prin extensie şi pentru organe), în decursul timpurilor; d gest = mişcare voluntară sau involuntară cu funcţie de expresie, simbolizare; fapt de conduită cu anumită semnificaţie. Ansamblul structurat de gest defineşte o gestică; d handicapare = denumire dată situaţilor în care unii subiecţi sunt dezavantajaţi în raport cu semenii lor datorită faptului că au o deficienţă, senzorială, motorie, mintală; •d homunculus = figură umană miniaturală prin care în mituri străvechi era reprezentat spiritul, considerându-se că sălăşluieşte real în corp şi îl conduce. Denumire dată de W. Penfield (1937) proiecţiei corticale proprioceptiv-somatoestezice, întrucât din schematizarea ei rezultă o figură umană cu trunchiul redus, cu membrele, buzele şi degetele amplu reprezentate, în funcţie de densitatea receptorilor din aceste zone.

■S informaţie = categorie de maximă generalitate semnificând, după N. Wiener şi J. Klaus, unul din cele trei aspecte ale existenţei materiale (substanţă, energie, informaţie). Informaţia implică o interacţiune de tip comunicaţional ce intervine între o sursă emiţătoare şi un destinatar receptor. Semnalul este organizat ca model (patern) în raport cu izvorul informaţiei; S inhibiţie = încetinirea sau suprimarea unei funcţii, activităţi fiziologice sau unei reacţii chimice; stare caracterizată printr-o încetinire sau o diminuare a activităţii fizice sau psihice; proces nervos fundamental ce acţionează în sens invers excitaţiei este negativ şi îndeplineşte funcţia de frânare, oprire, mijlocind selectivitatea în distribuirea şi gradarea impulsurilor nervoase pozitive; ■S infirmitate motorie cerebrală (engl. cerebral palsy) (I.M.C., C.P.) = ansamblul manifestărilor neurologice cauzate de leziuni cerebrale congenitale (anomalie de dezvoltare în cursul primului trimestru de sarcină) sau dobândite (produse printr-o naştere dificilă sau prin traumatisme accidentale în primele luni de viaţă); se manifestă astfel: forme de paralizii spastice cu diverse localizări, incoordonare motorie, mişcări involuntare, lente şi ondulante, întârziere în dezvoltarea mentală, tulburări senzoriale, uneori, deficit de vedere, auz; S item = (din engleză) bucată, fragment, element constitutiv, un punct al unui chestionar, scală de atitudini, inventar de personalitate, test; infirmitate = diminuare sau lipsă a unor funcţii importante ale organismului; poate fi congenitală sau dobândită; S Iateralitate = predominare funcţională a unuia din segmentele simetrice ale aparatului locomotor şi organelor de simţ asupra altora; după B. Ananiev, prin asimetria funcţională a organelor perechi de simţ se realizează accentuări cu rol foarte important în perceperea tridimensională a spaţiului şi. în genere, în selectivitatea psihică; ■S leziune = (fr., engl., lesion), alterare, rănire, compresie a caracterelor anatomice ale unei structuri organice; trebuie diferenţiată de afecţiune, ori boală, faţă de care sunt fie cauză, fie consecinţă; ■S naştere = ansamblul fenomenelor mecanice şi fiziologice care au ca urmare ieşirea fătului şi a anexelor sale în afara organismului matern şi care se pot produce, teoretic, de când sarcina a împlinit 6 luni; ■S naştere înainte de termen = după criteriile O.M.S., naştere ce are loc la mai puţin de 37 săptămâni, adică mai puţin de 259 zile, după ultimul ciclu menstrual;

4 naştere la termen = după criteriile O.M.S., naştere care se produce de la 37 la mai puţin de 42 săptămâni (259-293 zile), după ultimul ciclu menstrual; 4 naştere post-termen = după criteriile O.M.S., naştere care se produce la 42 săptămâni întregi sau mai mult (294 zile sau peste) după ultimul ciclu menstrual; '4 nou-născut = copil în primele zile de viaţă; 4 neonatal = care se referă la nou-născut; perioada neonatală cuprinde primele 28 de zile după naştere; ■4 neuromuscular = care se referă la nervi şi la muşchi; 4 mediu = concept biologic desemnând realitatea în mijlocul căreia se află şi vieţuieşte un organism; totalitatea factorilor şi condiţiilor ce influenţează nemijlocit sau mijlocit organismul şi cu care acesta se află în interacţiune; 4 metodă = (gr. metodos - urmărire, cale, itinerar), originar însemna cercetare apoi cale şi sistem de proceduri prin care se ajunge la un rezultat. Este o structură de ordine, un program după care se reglează acţiunile practice şi intelectuale în vederea atingerii unui scop; 4 metodologie = teoria ştiinţifică a metodelor, ansamblul principiilor după care o disciplină se călăuzeşte şi construieşte concepţia privind mijloacele dezvoltării unui domeniu de cunoaştere sau acţiune; 4 metodică = sistem de prescripţii, de procedee, de tehnici, mijloace de orice fel prin care este concretizată aplicarea unei metode sau unui grup de metode; 4 mişcare = modul de existenţă al materiei, ansamblul deplasărilor, interacţiunilor, transformărilor ce se produc pretutindeni, în tot ce există, în diferite forme, la diverse nivele începând dinăuntrul atomului până la sfera conştiinţei umane; 4 mobilitate = mărime fizică privind deplasarea şi viteza, în genere, caracteristica mişcării. In neurofiziologie, caracteristică a proceselor nervoase; 4 motilitate = (din latină motus - mişcat) psihomotricitate caracteristică a mişcărilor musculare complexe privind îndeosebi organizarea şi coordonarea lor. Capacitatea de deplasare de la un loc la altul; 4 motricitate = denumire globală a reacţiilor musculare prin care se efectuează mişcarea corporală; se referă, cu deosebire, la reorganizarea în contracţie şi relaxarea muşchilor, la modificările de poziţie, la deplasare şi acte coordonate de intervenţie în ambianţă;

•S măduva spinării = partea sistemului nervos central, situată în canalul vertebral alcătuită dintr-un cordon nervos, cilindric turtit anteroposterior. Se împarte în patru regiuni: cervicală, toracală, lombară şi sacrală; S mielinizare = proces de formare în jurul fibrelor nervoase a unor teci protectoare şi izolatoare de mielină, substanţă albă; face parte din maturaţie şi se încheie în adolescenţă. Prin mielinizare transmiterea impulsurilor nervoase este mult facilitată şi amplificată; S ontogeneză = procesul de dezvoltare individuală în plan organic, neuropsihic şi psihosocial; S paralizie infantilă = sinonim cu poliomielită anterioară acută; •S paralizie = pierderea pasageră sau definitivă a funcţiei motrice a unui muşchi, grup muscular, lanţ muscular, a unei părţi a corpului, cauzată, în general, de o leziune nervoasă centrală sau periferică (para-, hemi-, tri-, tetra-, mono-); ■S pareză (fr. paresie, engl. paresis) = paralizie uşoară şi incompletă care se manifestă prin diminuarea forţei musculare; ■S paraplegie = paralizia celor două membre inferioare, adesea asociată cu paralizia sfincteriană, în general cauzată de o leziune a măduvei spinării (paraplegicul este persoana care suferă de paraplegie); ■/ parakinezie = mişcare sau ansamblu de mişcări parazitare care deformează, încarcă sau înlocuiesc mişcările normale; S parametru = (gr. para - de-a lungul, metrou - măsură, indicator), însuşire variabilă, ce poate fi măsurată sau trebuie să fie luată în consideraţie în caracterizarea unui sistem; S patologie = ramură a ştiinţei medicale consacrată descrierii maladiei şi terapiei lor; •/ pattern = termen care desemnează un prototip, un model funcţional, o structură sau formă de organizare generală, considerată în ceea ce are ea definitoriu ca o constelaţie de raporturi, fără a se face referinţă la conţinut. Formă caracteristică a activităţii, într-o anumită măsură stereotipizată; •/ percepţie = proces psihic senzorial complex, cu un conţinut obiectual, realizând reflectarea directă şi unitară a ansamblului însuşirilor şi structurii obiectelor şi fenomenelor, în forma imaginilor primare sau a perceptelor; 4 stimulare = acţiunea unui stimul asupra unui sistem excitabil; ^ stepaj = mers caracteristic în paralizia muşchilor peronieri, flexia piciorului pe gambă este imposibilă; >4 terapie, tratament, terapeutică = ( din fr. therapeutique, eng. therapeutics) metodologie specifică de combatere, ameliorare sau vindecare a unei boli somatice sau psihice. Este un act medical sau psihologic esenţial implicând un maximum de efort pentru refacerea, recuperarea şi reinserţia socială a bolnavului; ^ trunchi cerebral = ansamblul format din bulb, protuberanţă şi mezencefal (pedunculii cerebrali, tuberculii cvadrigemeni, pedunculii cerebeloşi superiori), situat în fosa cerebrală posterioară.

1.3.

Conceptul de sănătate şi boală

în preambulul constituţiei Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii, sănătatea este definită „ca o stare de bine completă sub aspect fizic, mintal, social, care nu constă numai în absenţa bolii sau a infirmităţii”. Desigur că după o astfel de definiţie următorul pas a fost perceperea legăturii între stilul de viaţă şi această „stare de bine”. Cercetările au dovedit fără dubiu că sănătatea este în corelare directă cu calitatea vieţii. Sănătatea, în raport cu calitatea vieţii, măsoară (evaluează) schimbările în starea de sănătate fizică, mintală, funcţională şi socială, în scopul aprecierii costurilor umane şi financiare şi beneficiilor noilor programe şi intervenţii. Sănătatea nu poate fi privită unilateral, numai sub raport fizic (motric), ci se înfăţişează ca o entitate tridimensională sau chiar multidimensională. în accepţia ei actuală, sănătatea este, bineînţeles, considerată ca o calitate care presupune integritatea şi funcţionarea armonioasă a tuturor sistemelor vitale. Totodată sănătatea implică o interacţiune dinamică şi o interdependenţă între condiţia fizică (fitness) a individului (starea fizică momentană) şi manifestările sale mintale, reacţiile sale emoţionale şi, nu în ultimul rând, ambianţa socială - mediul ecologic. Unii autori prezintă următoarele nivele sau momente ale sănătăţii conform figurii 1.1: Starea optimală este, ceea ce Albert Schweitzer numea, „un nivel teoretic la care viaţa individului atinge la maximum potenţialele dorite”. Starea de bine este, un nivel de subsănătate, o stare care poate oscila. Starea minoră de boală, se manifestă prin maladii şi dizabilităţi (disability) uşoare, pe când, starea majoră de boală, corespunde cu sindroame, boli, afecţiuni, infirmităţi de natură mai serioasă sau chiar definitivă. în 1980, O.M.S. a alcătuit o clasificare generală a celor trei domenii mari ale bolilor cronice, denumită: I.D.H. (International Classification of Impairments, Disabilities and Handicaps). Această clasificare a fost înlocuită, în anii 1999 şi 2001, cu alte două clasificări: I.D.H.-2 (International Classification of Functioning and Disability) şi I.D.H. (International Classification of Functioning and Disability and Health).

Desigur că este foarte greu de realizat o distincţie, de trasat o graniţă netă între sănătate şi boală. Dar cunoaşterea acestor momente ar putea să ajute la o mai uşoară înţelegere a celor două noţiuni. Vorbind despre sănătate, este evident că se impunea şi precizarea noţiunii de boală. Aceasta

din urmă, aşa cum o defineşte academicianul Şt. Milcu, este caracterizată prin „apariţia unui proces patologic care tulbură unitatea părţilor în organism şi a organismului cu mediul, urmată de scăderea, creşterea, vicierea schimburilor metabolice şi de limitarea sau reducerea, chiar dispariţia libertăţii de mişcare, a capacităţii de acţiune (de muncă)”. După Pavlov, boala este expresia dereglării interacţiunii normale dintre organism şi mediu, nu există frontiere nete - fixe între boală şi sănătate - adică boala este o anomalie de dezvoltare, o leziune morfologică a stării generale de sănătate, o deficienţă în activitate, adaptare, evoluţie a organismului, o tulburare biochimică cu implicaţii fizice, etice, morale, sociale, este o viaţă limitată în libertatea ei. Sindromul este un ansamblu de semne şi de simptome, de leziuni, de modificări funcţionale sau biochimice care, uneori de aparenţă disparată, formează o entitate recognoscibilă, fie prin asocierea lor constantă, fie prin apariţia după o aceeaşi cauză.

Figura 1.1

II.

II.1.

Evoluţia omului1

Trăsăturile fizice ale omului

înţelegerea evoluţiei noastre stă în descoperirea unui mare număr de fosile, oase şi dinţi, care au fost descoperite în diferite locuri prin Africa, Europa şi Asia. Unelte de piatră, os şi lemn, vetre de foc, aşezări sau locuri funerare, au fost descoperite, de asemenea. Ca urmare a acestor descoperiri în arheologie şi antropologie, s-a reuşit formarea unei imagini despre evoluţia umană timp de 4 - 5 milioane de ani. Omul este situat în ordinul primatelor. în acest ordin, omul, împreună cu strămoşii noştri dispăruţi, şi rudele noastre cele mai apropiate, maimuţele africane, sunt consideraţi ambii în familia hominidelor, datorită asemănărilor genetice, cu toate că tipuri de clasificare des întâlnite, încă situează marile maimuţe într-o familie separată, pongidele. Dacă ne folosim de familia hominidelor ca o clasificare, atunci linia evolutivă umană separată din acest grup este plasată într-o subfamilie, hominine.

II. 1.1. Poziţia bipedă Mersul pe două picioare, este una dintre cele mai timpurii caracteristici evolutive ale homininelor. Această formă de locomoţie, a dus la modificări ale scheletului, mai ales în partea de jos a coloanei vertebrale, pelvis şi picioare. Datorită faptului că aceste schimbări pot fi determinate studiind oasele fosile, poziţia bipedă este de multe ori văzută ca o trăsătură definitorie a subfamiliei hominine.

II. 1.2. Mărimea craniului şi a corpului Majoritatea abilităţilor umane de folosire a uneltelor şi a diferitelor obiecte îşi are originea în complexitatea creierului. Speciile umane moderne au volumul cutiei craniene cuprins între 1300 şi 1500 cm3. în timpul evoluţiei omului, mărimea creierului s-a triplat, vezi figura II. 1. Această creştere în volum, poate fi pusă pe seama schimbărilor din comportamentul

fascicul extras din Enciclopedia ENCARTA '91, Departamentul Paleontologie, Muzeul de Istoria Naturii, Kesington, Londra.

homininelor. Cu timpul, unelte din piatră şi alte artefacte de acest fel, au devenit extrem de numeroase şi complicate. Descoperirile arheologice, arată şi ele o ocupaţie umană mai intensă în fazele mai târzii ale istoriei evoluţiei.

Australopithecus (3.2 million years ago)

Homo erectus (750,000 years ago)

fTf-i

Homo sapiens sapiens (100,000 years ago to present)

V" i'..< »-

L,' c

{ *V t

>¥S ;

|3^;.

C'X.;,*'

■;>

Dorling Kindersley

Figura II. 1 Evoluţia creierului uman Cele mai vechi hominide cunoscute, descoperite în sudul şi estul Africii, au început să migreze în regiunile tropicale şi subtropicale ale Eurasiei cam acum un milion de ani, şi înspre zonele temperate acum 500.000 de ani. Mult mai târziu (acum 50.000 de ani), hominidele au fost capabile să traverseze bariera naturală a apelor, până în Australia. Doar după apariţia omului modern, migraţia a atins şi America, acum 30.000 de ani. Este mai mult ca sigur că sporirea volumului creierului uman, să fi participat la o complexă dezvoltare, la elaborarea de unelte, ca şi la capacitatea de adaptare în medii noi. Cele mai vechi fosile umane, arată diferenţe între mărimile corpului, care poate să fie explicat prin dimorfismul sexual la strămoşii noştri. Oasele sugerează că femelele aveau o înălţime de 0,9 - 1,2 m şi 27 - 32 kg în greutate, în timp ce masculii, aveau mai mult de 1,5 m înălţime şi în jur de 68 kg. Motivele care au dus la aceste modificări de mărime ale corpului, pot fi legate de modul de viaţă în comunităţi. Acest dimorfism tinde să dispară în ultimul milion de ani.

II. 1.3. Faţa şi dinţii A treia mare tendinţă în evoluţia homininelor, este micşorarea treptată a feţei şi dinţilor. Toate maimuţele mari sunt dotate cu dinţi mari, şi canini proeminenţi. Primele hominine prezentau astfel de canini, dar cele care au urmat au prezentat o tendinţă clară de atrofiere. De asemenea, premolarii şi molarii, s-au atrofiat şi ei în dimensiuni. Reducerea 28

dimensiunilor feţei, maxilarului şi mandibulei este asociată cu aceste schimbări. La primele hominine, faţa era mare şi situată în faţa cutiei craniene. O dată cu micşorarea dinţilor şi cu mărirea creierului, faţa a devenit mai mică şi poziţia ei s-a schimbat, vezi figura 11.2. Astfel, faţa oamenilor actuali este situată mai degrabă sub cutia craniană, decât în faţa acesteia.

Craniul unei gorile comparat cu cel al unui om actual

II.2.

Originile umane

Fosilele provenite de la strămoşii omului, se împart în două genuri: australopitecus şi homo, şi provin de acum 5 milioane de ani. Natura arborelui evolutiv al hominidelor după această dată este nesigură. Acum 7 până la 20 de milioane de ani, maimuţele primitive erau răspândite în Africa şi mai târziu în Eurasia. Cu toate că s-au găsit numeroase fosile, felul de viaţă al acestor creaturi, şi legătura lor cu maimuţele actuale şi cu oamenii este cauza unor dezbateri între cercetători. Una dintre aceste maimuţe fosile, cunoscută sub numele de Sivapithecus, pare să împartă unele trăsături cu marea maimuţă asiatică, urangutanul, care poate fi urmaşul direct. Nici una dintre aceste fosile nu oferă evidenţe clare că ar face parte dintr-o linie evolutivă care să ducă la familia hominide. Comparaţii ale proteinelor sangvine şi A.D.N. - ului maimuţelor africane cu cele ale omului, indică faptul că linia ce conduce la omul modern, nu se desparte de cea a cimpanzeului şi gorilei, decât târziu în 29

evoluţie. Bazându-se pe aceste date, mulţi cercetători, cred că despărţirea a avut loc acum 6-8 milioane de ani. Este, deci, destul de posibil ca cele mai vechi fosile hominine, care apar acum 5 milioane de ani, să ne apropie de începuturile omului. Descoperirea mai multor fosile, ar permite stabilirea exactă a perioadei în care maimuţele africane (moderne) s-au despărţit de omul actual, şi deci evoluţia umană va fi redată complet.

II.2.1. Australopithecus Evidenţele fosile ale evoluţiei umane încep cu Australopithecus, vezi figura II.3. Fosile din acest gen, au fost descoperite într-un număr mare de locuri, în sudul şi estul Africii. Datând de aproape 4 milioane de ani, acest gen pare să fi dispărut acum 1 milion de ani. Toţi membrii erau bipezi, şi deci hominine. Dar, observând dinţii, fălcile şi mărimea creierului, difereau, totuşi destul de mult între ei, pentru a fi împărţiţi în şase specii: A. anamensis, A. afarensis, A. aethipicus, A. africanus, A. robustus şi A. boisei.

Figura II.3 Australopithecus afarensis

A. anamensis şi A. aethipicus sunt decoperiri recente şi se ştie destul de puţine despre ei. A. afarensis trăia în estul Africii acum 3-4 milioane de ani. Găsit pe teritoriul ţărilor Etiopia şi Tanzania, A. afarensis avea un creier mai mic decât cel al cimpanzeilor. Unii membri posedau canini mai proeminenţi decât cei ai homininelor de mai târziu. Nici un fel de unelte nu au fost găsite cu fosilele lor. Acum 2,5 - 3 milioane de ani, A. afarensis a evoluat în A. africanus. Cunoscut, la început în zone din sudul Africii, A. africanus avea un creier

similar cu cel al predecesorului său. Oricum, cu toate că mărimea molarilor s-a păstrat, caninii, au crescut doar până la nivelul celorlalţi dinţi. Nici cu A, africanus nu s-au descoperit unelte. Acum 2,6 milioane de ani, evidenţe fosile, indică prezenţa a cel puţin două, şi probabil în total a patru specii separate ale homininelor. O astfel de despărţire evolutivă se pare că s-a produs cu un segment al hominidelor, evoluând în genul homo, şi mai apoi în omul modern, în timp ce celelalte au dispărut. Ultimele astfel de specii dispărute sunt A. robustus, limitat la Africa de sud, şi A. boisei, descoperit doar în estul Africii. A. robustus prezenta dinţi, fălci şi muşchi mai mari decât la restul genului. Au dispărut acum 1,5 milioane de ani.

II.2.2. Genul Homo Cu toate că cercetătorii nu susţin această teorie, mulţi cred că după despărţirea evolutivă care a dus la apariţia lui A. robustus, A. africanus a evoluat în genul Homo. Dacă este aşa, atunci această schimbare a avut loc acum 1,5-2 milioane de ani. Fosile datând din această perioadă arată un ciudat amestec de trăsături. Unele maimuţe posedau un creier mare, dar şi dinţi dezvoltaţi. Altele aveau dinţi de dimensiuni reduse, dar şi un creier mic. Un număr semnificativ de cranii şi mandibule fosile, din această perioadă, au fost găsite în Tanzania, în Kenya, în estul Africii şi sunt catalogate ca aparţinând de Homo habilis, fiind primele fosile descoperite împreună cu unelte de piatră. Homo habilis aveau multe în comun cu primii australopiteci şi cu membrii de mai târziu ce aparţineau genului Homo. Se pare că această specie face tranziţia de la australopiteci la hominide.

Figura II. 4 Rutele migraţiei umane timpurii

Primele evidenţe considerabile ale uneltelor de piatră vin din Africa, acum 2,5 milioane de ani. Aceste unelte nu au fost găsite asociate cu o specie de hominine. în particular. S-au descoperit în Africa, locuri datând de I, 5-2 milioane de ani, unde pe lângă uneltele de piatră existau şi oase. cu urme (zgârieturi) care ar simboliza încercarea de a le utiliza în tăiere. Acestea ne spun că homimnele consumau carne, dar câtă provenea din vânat nu se ştie, aşa cum nu se cunoaşte nici cantitatea de plante şi insecte pe care acestea încă le mai consumau. Nu se cunoaşte nici dacă aceste activităţi aparţineau exclusiv hominidelor sau şi australopitecii aveau aceste obiceiuri. Descoperiri arheologice atestă existenţa acum 1,5-1,6 milioane de ani, în nordul Kenyei, a unei specii Homo, cu creierul dezvoltat, dinţii mai atrofiaţi: Homo erectus. între 700.000 şi 1 milion de ani vechime este atestată răspândirea acestuia în diferite părţi tropicale, până în regiunile temperate din Asia, vezi figura II.4. Un număr de puncte arheologice conţin unelte sofisticate. în peştera Zhoukoudian, în nordul Chinei, există evidenţele utilizării focului. Fosilele care au fost găsite, sunt ale unor animale mari cum sunt elefanţii, lucru care atestă specializarea homininelor. în timpul lui H. erectus, evoluţia umană a continuat. Mărimea creierului este mult mai mare decât cea de la homininele vechi, variind între 750-800 cm’. Mai târziu, H. erectus avea cranii cu volume de 1 100-1300 cur’, apropiate de cele ale lui Homo sapiens.

II. 2.3. Homo sapiens Acum 200.000 - 300.000 de ani, H. erectus a evoluat în H. sapiens. Este dificil de stabilit exact când a avut Ioc schimbarea, unele fosile de H. erectus târziu fiind interpretate ca H. sapiens timpuriu de unii oameni de ştiinţă.

Figura II. 5 Homo erectus Aceşti H. sapiens nu seamănă perfect cu oamenii de astăzi. Omul modern, Homo sapiens sapiens, a apărut prima dată acum 90.000 de ani. Este aici un nou punct de dezbatere între oamenii de ştiinţă, dacă cele două specii sunt consecutive sau nu. Aceste presupuneri se bazează pe descoperirea iui H. Neanderthalensis sau H. sapiens Neanderthalensis. Aceştia populau estul şi centrul Europei. începând de acum 100.000 de ani şi până acum 35.000-40.000 de ani, când au dispărut. Fosile de H. sapiens, mai diferite, au fost găsite şi în alte părţi ale lumii. Se pune de asemenea problema evoluţiei umane la stadiul actual, problemă deschisă de aceste fosile de acum 35.000 de ani. Cu toate că o definiţie precisă a raselor umane nu este dată, omul contemporan are o serie de diferenţe fizice. Majoritatea dintre aceste diferenţe sunt datorate adaptării la mediu, proces pe care unii cercetători îl cred început atunci când H. erectus a început să se răspândească pe glob, acum un milion de ani. Se crede că H. neanderthalensis este unul din descendenţii lui H. erectus, deci strămoşii direcţi ai omului modern. Alţi oameni de ştiinţă văd diferenţierea rasială ca un fenomen recent, în opinia lor, trăsăturile lui H. Neanderthalensis, vezi figura II.6 - o frunte joasă, teşită, o faţă lată, fără bărbie, sunt prea primitivi pentru a putea fi consideraţi strămoşii noştri. Ei plasează H. neanderthalensis pe o ramură diferită, care a dispărut. Potrivit acestei teorii originile omului pot fi găsite în Africa de sud sau în Orientul Mijlociu.

Figura II.6 Homo neanderthalensis Evoluând acum 90.000-200.000 de ani. aceşti oameni s-au răspândit pe toată suprafaţa planetei, luând locul vechilor H. sapiens. Suport pentru această teorie vine urmărind ADN-ul din mitocondriile aflate în celulele femelelor strămoşilor noştri. Această căutare, confirmă ipoteza cum că oamenii au evoluat dintr-o singură generaţie sud-sahariană, sau din sud-estul Asiei. Datorită metodei folosite, această presupunere poartă numele de „Ipoteza Evei”. Aceasta nu este acceptată de majoritatea antropologilor, care cred că omul are rădăcini mult mai îndepărtate. Primele grupuri de H. sapiens erau rezistenţi la frig, în perioada glaciară în Europa. Au fost înregistrate şi primele morminte deliberate, însoţite de unelte de piatră, oase de animal, chiar şi de flori.

II.2.4. Omul modern înţelegerea evoluţiei umane stă în interpretarea fosilelor cunoscute, dar imaginea este departe de a fi completă. Doar viitoarele fosile îi pot determina pe oamenii de ştiinţă să completeze multe lacune în înţelegerea evoluţiei omului. Folosind metode sofisticate, cercetătorii pot să dateze fosilele mult mai exact. în anii ce vor urma vom observa o creştere enormă în informaţii despre istoria biologică a omului. Dezvoltarea ontogenetică" reprezintă o serie de transformări suferite de organismul animal sau vegetal, începând cu perioada concepţiei

2 L. Mămlă, A. Mănilă. M Nieonlim, Dicţionar medical, 1998

(fecundaţiei) trecând prin dezvoltarea embrionară şi până la realizarea formei sale definitive. în acest fel se concretizează în specia umană un principiu pus în evidenţă încă la începutul secolului XIX de către G.E. von Baeer: „în cursul dezvoltării embrionare caracterele taxonomice generale apar înaintea celor speciale”. Din acest principiu, interpretat evoluţionist, E. Haeckel a dedus aşa-numitul principiu al recapitulaţiei (legea biogenetică fundamentală), cu formularea succintă: „ontogenia repetă filogenia”.

II.3.

Ce este ontogeneza?

Pentru a putea cunoaşte felul în care se realizează, se dezvoltă şi se consolidează, pe parcursul vieţii la om (Homo sapiens sapiens), trăsăturile de personalitate, trebuie analizat suportul genetic al acestor trăsături în limitele propriei ontogenii (dezvoltări individuale). Ontogeneza (din greacă ontos = individ, genesis = naştere) constituie o veritabilă istorie a fiinţării umane, începută în organismul feminin în momentul fecundaţiei, continuând printr-un proces complex de dezvoltare, formarea embrionului a fătului până în clipa naşterii. După naştere, istoria dezvoltării fiinţei umane continuă cu perioadele, etapele copilăriei, pubertăţii, adolescenţei, tinereţii, maturităţii şi sfârşeşte cu bătrâneţea. Ontogeneza reprezintă o serie de transformări pe care le suferă un organism animal sau vegetal, începând cu perioada concepţiei (fecundaţiei), trecând de la dezvoltarea embrionară până la realizarea formei sale definitive. Unii specialişti consideră ontogeneza situându-se între stadiul de ou (zigot) şi moartea biologică a individului. în timpul ontogenezei se succed o serie de evenimente, trepte şi etape de creştere, dezvoltare, diferenţiere la nivelul tuturor structurilor şi organelor. Toate acestea nu au loc întâmplător. Ele se derulează pe baza unui program genetic moştenit de la părinţi pe baza unor procese complexe de sinteză şi reglaj a substanţelor ce intervin în procesele metabolice celulare. Se realizează întâi acele structuri specifice speciei ce vor sta la baza vieţii individuale. Este suportul pe care se vor dezvolta procesele psihice umane şi trăsăturile de personalitate. După naştere fiinţa umană se realizează şi se dezvoltă prin acţiunea interdependentă a factorilor genetici şi a celor mezologici (de mediu). Acest proces se realizează etapizat, în limitele unei norme de reacţie ereditară moştenită de la părinţi. Creşterea, dezvoltarea, maturizarea şi îmbătrânirea desemnează procese complementare sau succesive care afectează unităţile biologice în sensul adăugirii cantitative, specializării şi organizării funcţionale,

schimbării calitative a compoziţiei biochimice şi respectiv a degenerării lente. în mod tradiţional, dezvoltarea motrică este privită ca un proces de învăţare progresivă a deprinderilor motrice în timpul primelor etape ale vieţii, în copilărie şi adolescenţă. Din această perspectivă, specialistul procedează la testarea copiilor la diferite vârste, monitorizând evoluţia acestora. Se ştie. însă, că studiul dezvoltării, în general, şi al celei motrice, în special, nu poate fi redus doar la primii ani ai vieţii individului, ci el trebuie să cuprindă şi descrierea, explicarea schimbărilor comportamentului motric ce operează în timpul perioadei adulte şi de senescenţă.

11.3.1. Etapele ontogenezei După O. Fodor (1971), omul parcurge următoarele perioade ontogenetice: Z perioada preembrionară (gametogeneza parentală); Z perioada prenatală (embrionară şi fetală); ■/ perioada postnatală. Dacă, în aceste perioade, genele - care au informaţia genetică de la părinţi în celula ou-zigot, pentru realizarea organelor şi funcţionării lor, cele care asigură suportul genetic al proceselor corticale fundamentale (gândirea, memoria, inteligenţa, temperamentul, aptitudinile, caracterul, motivaţia, creativitatea) - nu suferă modificări, se poate afirma că suportul genetic al personalităţii a fost transmis la urmaşi. însă acest potenţial ereditar nu se manifestă de la sine. După profesorul Dr. Doc. Raol Robacki ontogeneza este formată din două perioade : 1. perioada intrauterină şi 2. perioada extrauterină . M. Zlate (1996) susţine că, pentru ca potenţialul ereditar să fie valorificat şi dezvoltat ca un sistem operaţional, sunt necesare: Z dezvoltarea şi maturizarea structurilor organismului şi a sistemului nervos central; Z adaptarea individului la mediul său de viaţă (natural şi social) în condiţiile unor necontenite interacţiuni dintre individ şi mediul în care trăieşte; Z o activitate susţinută în mediul natural şi artificial la care se adaugă influenţele sociale şi culturale prin care sistemele operaţionale se organizează progres' şi se construiesc la diverse niveluri calitative. învăţarea şi utilizarea deprinderilor motrice reprezintă o încercare la care suntem supuşi pe parcursul vieţii.

Acest proces începe timpuriu, cu realizarea controlului posturii corporale şi a deprinderilor de apucare-prindere, continuă cu achiziţia deprinderilor de deplasare şi manipulare. în timpul copilăriei, deprinderile de bază sunt consolidate şi combinate în engrame (pattern-uri) de mişcare ce vor conduce la formarea deprinderilor complexe. Adolescenţii continuă acest proces, îmbunătăţindu-şi capacitatea de a combina deprinderile motrice în funcţie de scopul sarcinii şi de condiţiile ambientale. O dată cu procesele de creştere, dezvoltare şi maturizare, percepţia mediului devine pătrunzătoare, favorizând deprinderile sociale, cu rol în relaţiile interpersonale. Experienţele cognitive şi sociale maximizează performanţa motrică spre sfârşitul adolescenţei şi începutul perioadei adulte, conferindu-i noi valenţe de subtilitate. Diferitele perioade de vârstă au anumite caracteristici de creştere şi dezvoltare care se intercondiţionează, reflectând astfel natura continuă a fenomenelor din ontogeneză. K. Haywood stabileşte câteva caracteristici ale etapelor de creştere: •/ evoluţia ontogenetică în ansamblu se exprimă prin două curbe, una ascendentă şi cealaltă descendentă; viteza cu care se produc transformările în debutul şi la sfârşitul ontogenezei este remarcabilă (creşterea în primii ani ai vieţii şi involuţia, în ultimii); S caracteristica majoră a primelor stadii este schimbarea calitativă - un stadiu prezent conţine mai ales elemente noi, neobservate anterior şi mai puţin un volum crescut de elemente cunoscute deja; S stadiile motrice subsecvente decurg din cele precedente, pe care le încorporează, caracteristică ce poartă denumirea de integrarea ierarhică; ■f trecerea la un stadiu superior este stimulată de un „dezechilibru” între structurile bio-psihice şi condiţiile de mediu; echilibrarea se manifestă la sfârşitul unui stadiu, în perioadele de relativă stabilitate, fiind urmată de perioade de instabilitate; în timpul tranziţiei între stadii (copiii au un comportament motric consistent la sfârşitul unei perioade, dar afişează unul fluctuant când trec la stadiul superior); ■S subiectul poate dobândi un anumit tip de comportament motric fără a-1 aplica imediat în diverse situaţii, această întârziere fiind cunoscută drept decalaj orizontal.

în cartea intitulată Bios, Tudor Opriş se referă la tipurile de locomoţie pe care le folosesc animalele în deplasările lor mai lungi, sau mai scurte, întâmplătoare sau periodice în mediile lor de viaţă. Pentru curiozitate şi ca termen de comparaţie amintim formele de deplasare la animale: o locomoţia acvatică - ca un animal acvatic să se poată deplasa trebuie în primul rând să plutească şi apoi să înainteze uneori chiar în contra curentului apei. Pentru înaintarea în apă animalele execută două tipuri de mişcări: şerpuirea şi vâslirea. ® locomoţia terestră - cuprinde trei tipuri de deplasare în spaţiu: târâtul, mersul, saltul şi fuga (alergarea reprezintă o formă aparte). Târâtul este întâlnit la o categorie destul de largă de fiinţe terestre (de la amibe până la şerpi). Astfel, la animalele unicelulare mişcarea ameboidală se realizează prin înaintarea printr-un fel de rostogolire a miezului celulei către o alungire a membranei foarte elastice numită piciorul (pseudopod), îndreptat în direcţia deplasării. Râma, de exemplu, înzestrată cu o musculatură puternică, se sprijină pe sol cu nişte perişori foarte mici (cheţi), îşi alungeşte capătul din faţă, îl fixează cu ajutorul perişorilor apoi îşi trage după sine partea dinapoi a corpului (ne interesează pentru deplasările tip târâş la copiii cu I.M.C., E.S.I., P.S.C., alte afecţiuni ale M.S. şi C.V.). Şerpii, ca şi celelalte vertebrate târâtoare, execută un alt gen de mişcări. Deoarece din cauza oaselor nu-şi poate îngroşa sau subţia corpul, şarpele înaintează prin îndoiri (flexiuni) ale acestuia executând ceea ce se numeşte şerpuire (mişcare şerpuită). însă cea mai frecventă mişcare terestră este mersul realizat prin paşi executaţi cu ajutorul picioarelor (M.I. - posterioare şi M.S. - anterioare) prin prinderea succesivă cu cele două capete ale corpului, şi prin răsturnare (actinia), patrupedia (cea mai frecventă) şi bipedia (păsări, specii de maimuţe, până la om). Oamenii de ştiinţă admit ipoteza că picioarele vertebratelor s-ar fi dezvoltat în trecutul îndepărtat al Pământului din înotătoarele perechi ale unor peşti primitivi (Crossopterigienii) şi că mersul a apărut în evoluţia vertebratelor mult mai târziu decât înotul. Mersul biped (insecte, păsări, maimuţe, om) se realizează astfel: ® la animalele cu şase picioare paşii se fac prin mişcarea concomitentă a primului picior şi al treilea dintr-o parte a corpului şi cu a! doilea din cealaltă parte; • cele cu mai multe picioare (miriapodele) îşi mişcă deodată mai multe membre din ambele părţi ale corpului;

® la animalele cu patru picioare, combinaţiile mişcărilor sunt variate dar scopul lor este de a nu lăsa niciodată corpul fără sprijin (ne vom referi la mersul patrupedic, la copilul cu dificultate, metoda Klapp, Vojta, patrupedia din Bobath). Saltul (săritura) se deosebeşte de mers, deoarece corpul se desprinde cu totul de sol, rămânând un timp în aer. Cele mai multe patrupede execută saltul apăsând puternic şi repede, cu picioarele din spate - posterioare - M.I. (compară cu deplasarea săltată a copilului cu E.S.I. cu ambele M.I. din patrupedie, locomoţie incorectă şi greşit permisă). Apăsarea este îndreptată dinainte înapoi, ca urmare corpul este aruncat în sus şi înainte. La saltul (săritura) de atac, aterizarea se face cu picioarele din faţă (anterioare), M.S. care apucă prada. Fuga (o formă de alergare) este o îmbinare a mersului cu săritura, compunându-se dintr-un şir de salturi (sărituri) întrerupte uneori de paşi, cu scopul măririi vitezei de deplasare, deci fuga realizându-se în moduri diferite. La cal, de exemplu, în timpul galopului bătaia cu picioarele se face pe rând, ultimul care păşeşte pământul fiind unul din picioarele din faţă (anterior). Alte animale, cum ar fi câinele, bat întâi cu cele două picioare dinapoi, apoi cu cele două din faţă etc. (atenţie la copiii cu deplasarea în patru labe în acest fel!). Căţărarea - când animalele se agaţă de ceva cu M.S. (membrele dinainte) trăgându-şi corpul după ele (atenţie la copiii cu E.S.I, I.M.C., P.S.C.! - această mişcare este foarte bine conservată şi dorită atât de copil, cât şi de părinţi; se exersează, de multe ori, şi în cadrul programelor de kinetoterapie la spalier - scară fixă, ceea e total greşit pentru cei cu diagnostic de diplegie spastică piramidală şi extrapiramidală în flexie). în ontogeneză, comportamentul motor este considerat principalul izvor şi, în acelaşi timp, mod de manifestare - exprimare a achiziţiilor psihice. De aceea, stimularea comportamentului motor are o dublă finalitate: de perfecţionare a bagajului motric în sine (ca obiectiv) şi, implicit, ca mijloc de achiziţionare a componentelor motrice incluse în pattern-u\ instrumental necesar construcţiilor operaţionale la nivelul celorlalte tipuri de comportament: cognitiv, verbal, autoservire şi a socializare.'

3 vezi Valentina Horghidan, Problematica psihomotricităţii, pg. 110

11.4. Noţiunea de unitate a organismului şi mediul înconjurător II.4.1. Dezvoltarea în spirală a omului şi dinamica spiralei în kinetoterapie De la mişcarea galaxiilor până la mişcarea particulelor subatomice, de la mişcarea spirituală invizibilă până la formele fizice vizibile, totul este în spirală şi este guvernat de două forţe antagoniste, complementare: yin, forţa, tendinţa şi direcţia centrifugă şi de expansiune şi yang, forţa şi direcţia centripetă şi de contracţie. Toate fenomenele manifestate în acest ocean infinit sunt guvernate, direcţionate şi predeterminate de cele două forţe. Toate transformările şi mişcările sunt fie preponderent yin, fie preponderent yang. Când omul îşi capătă esenţa fizică pe Pământ, ca specie biologică, lumea visului, imaginii şi gândului precedă biochimicalizarea tuturor energiilor - radiaţii, unde şi vibraţii, mişcarea particulelor preatomice - în conştiinţa umană o dată cu care se formează organismul celular. Aceste forţe complexe din lumea energiei pot fi reduse la forţa curentului electromagnetic, care se deplasează constant între poli opuşi: yin şi yang, centrifug şi centripet, faţă şi spate, minus şi plus, alfa şi omega, spaţiu şi timp încet şi repede, ridicat şi coborât, exterior şi interior, jos şi sus, precum şi toate celelalte relativităţi antagoniste dualiste şi complementare. Deci toate fenomenele ce apar şi dispar în oceanul infinit al spiritului universal formează fără excepţie structuri în spirală. Formarea spiralei pentru dezvoltarea constituţiei umane şi pentru dezvoltarea noastră fizică şi mintală, spirituală se desfăşoară după un tipar variat de mişcări în spirală astfel: a) Perioada ambientală Lumea vibraţiei şi energiei produce fenomene preatomice, inclusiv diversele particule, prin mişcarea în spirală a forţelor energetice. Atomii sunt constituiţi în spirale complexe multiple, iar moleculele sunt de asemenea alcătuite dintr-un lanţ spiralat, unind diverşi atomi, aşa cum este cazul AND-ului, figurile II 7-84.

4 după T. D. Stănciulescu şi Daniela M. Mânu în Metamorfozele luminii

(SU//1

Lumina poiamalâ dieapl*

Fibră super răsucită Axa spiralei

.-3tv.

7°U£

Axa spirale,

^'>(Â

v.>

f&Xa'Fo'". -V «ha

W,c4i I

Figurile II 7-8 Aranjament molecular în spirală a luminii polarizate (stânga) Structură macromoleculară a unei fibre cromozomiale în formă spiralată (dreapta) , ,

rfd-ats

Lumea naturii, compusă din sol, apă şi aer, se manifestă prin mişcarea în spirală a acestor molecule, aşa cum putem observa cu uşurinţă în mişcarea aparentă a galaxiilor, a curenţilor de apă, a vântului sau în aspectul izobarelor. Toate vieţile biologice, inclusiv toate speciile vegetale şi animale, se dezvoltă de asemenea după un şablon spiralat, aşa cum putem observa în procesele de creştere ale rădăcinilor, tulpinilor, frunzelor şi florilor, ca şi în procesul de creştere şi formare a organismelor celulare, dar şi a muşchilor, oaselor, organelor, glandelor sau în funcţiile digestive, respiratorie, circulatorie şi nervoasă a animalelor. b) Perioada preconcepţiei în organele reproducătoare - testiculele şi ovarele - celulele reproducătoare formează spermatozoidul printr-o spiralare centrifugală în cazul organelor masculine, respectiv ovulul printr-o spiralare centripetă în cazul organelor feminine. Când, atât spermatozoidul, cât şi ovulul trimit vibraţii spre mediul înconjurător, sub formă de şabloane spirale, pe măsură ce sunt atraşi reciproc unul spre celălalt în uterul feminin, mişcarea lor urmează de asemenea acelaşi şablon, amplificat de propria lor rotaţie. c) Perioada embrionară şi fetală Din momentul concepţiei până la cel al naşterii, ovulul însămânţat creşte trecând prin patru perioade majore. Prima perioadă de 7 zile, din momentul fertilizării până în momentul implantării, se petrece în adâncurile cele mai profunde ale uterului, ovulul fertilizat îşi sporeşte diviziunea celulară după un şablon logaritmic, mişcarea de creştere a celulei se desfăşoară după un şablon spiralat, o dată cu

t'jCuorxU *.H> .,b.

mişcarea de rotaţie a ovulului şi cu mişcările de deplasare ale axei sale de rotaţie. în a doua perioadă de 21 de zile, din momentul implantării până în momentul formării sistemului general, se formează cele trei mari sisteme, cel intern (funcţia digestivă şi respiratorie), cel periferic care se va dezvolta în sistem nervos şi sistemul nervos central care se va dezvolta în funcţiile circulatorie şi excretoare. Nu numai că fiecare sistem este format în spirală, ci de asemenea, în decursul acestei perioade, cele trei sisteme majore, sunt alcătuite ca un tot, în straturi, în spirală, conectându-se între ele la ambele capete. A treia perioadă de 63 de zile este perioada formării organelor, glandelor şi a altor structuri importante. Toate acestea cresc şi se formează în configuraţii spiralate, fie datorită forţei centrifuge, fie datorită celei centripete. Cea dintâi formează structuri preponderent cave şi capabile de mişcări, aşa cum sunt intestinul gros, subţire, stomacul, vezica urinară, vezica biliară, iar a doua, formează structuri mai compacte, ca plămânii, inima, splina ficatul şi rinichii. Deoarece apar ca urmare a mişcărilor în spirală a energiei, ele sunt alcătuite din câteva straturi. A patra perioadă, de 189 de zile, este perioada de dezvoltare generală până în momentul naşterii. în decursul acestei perioade, sistemele, organele, glandele, şi toate celelalte componente şi funcţii continuă să crească şi devin complete spre sfârşitul celor 280 de zile ale etapei embrionare. Embrionul alternează între mişcarea activă şi lentă. El se deplasează în spirală printr-o combinare de torsionări şi schimbări ale axei de rotaţie. Pe tot parcursul acestor mişcări în spirală embrionul realizează echilibrul între cap şi corp, stânga şi dreapta, faţă şi spate, interior şi exterior etc. Tendinţele antagoniste, dar complementare, yin şi yang, sunt bine echilibrate, pregătindu-se ca un tot pentru naştere. De exemplu: regiunea capului se compactează, în vreme ce regiunea corpului se extinde, partea ventrală a corpului devine mai moale, în vreme ce partea dorsală devine mai întărită. Muşchii şi ţesuturile acumulează mai multe proteine, pe când oasele mai multe minerale. d) Perioada sugarului Această perioadă durează din momentul naşterii până la dobândirea poziţiei verticale. în această perioadă se dezvoltă percepţii mecanice, senzoriale, emoţionale tot după un şablon logaritmic înnăscut. în acest timp copilul trece prin etapele de amfibian, reptilian; mamifer şi maimuţă. Mişcările corpului aflat în creştere reflectă de asemenea mişcarea în spirală. Ca de exemplu atunci când ne aplecăm înainte alcătuim spirala corpului, când ne întindem descompunem spirala corpului. în mod similar, când

flectăm, îndoim braţele, formăm spirale, iar când le întindem descompunem aceste spirale. în cadrul mişcărilor de respiraţie inspiraţia şi expiraţia determină mişcări în spirală opuse aerului care trece prin cavităţile nazale. e) Copilăria în perioada copilăriei, din momentul adoptării poziţiei verticale şi până la pubertate, mişcarea noastră fizică devine mai activă, urmând un şablon spiralat între mărire şi micşorare. Când stăm în picioare, în timpul zilei, tindem să întindem la maximum spiralele corpului, păstrându-ne corpul, în general drept; când dormim, în timpul nopţii, tindem să micşorăm spirala corpului, capul şi picioarele fiind îndoite spre interior. Când ne mişcăm rapid, ca în alergare, tindem să formăm spirala într-o formă mai îndoită; când ne odihnim, tindem să mărim spirala întrucât picioarele, braţele şi întregul corp sunt întinse, într-o stare relaxată. Când articulăm sunete, aerul părăseşte corpul, formând un şablon spiralat în extindere; când inspirăm, aerul circulă spre interior, formând o spirală mai strânsă. Funcţiile noastre senzoriale, aşa cum sunt gustul, mirosul, auzul şi văzul, sunt de asemenea îndeplinite prin mişcarea în spirală a capului, care identifică intensitatea, direcţia şi distanţa impulsurilor senzoriale. în acelaşi timp, funcţiile psihologice şi dezvoltarea diverselor gânduri au loc după un şablon spiralat. După perioada anterioară, a sugarului, în care ne dezvoltăm conştiinţa senzorială şi emoţională, în decursul acestei a V-a perioade, continuăm să ne dezvoltăm conştiinţa intelectuală. Ea creşte şi se manifestă în spirală, spre dimensiunile mai mari ale mediului exterior, sub forma imaginaţiei, speculaţiei, calculului, ipotezei şi altor funcţii pe care, în general, le cunoaştem ca reprezentând „înţelegerea". Folosind emisfera cerebrală dreaptă care se ocupă preponderent cu conceptualizarea mecanică de bază formăm vibraţii de gândire în jurul respectivei emisfere, în formă spiralată; când folosim emisfera cerebrală stângă, care produce gândire mai estetică, mai complexă, formăm vibraţii de gândire în jurul respectivei emisfere, în altă formă spiralată. II.4.1.1. Energia şi mişcarea în spirală Fiecare dintre diversele noastre mişcări fizice şi activităţi psihologice formează un şablon specific - fie extinzându-se centrifug, fie contractându-se centripet, în direcţia acelor de ceasornic sau invers - de mişcări în spirală de energie şi vibraţie. între stratul electromagnetic din jurul embrionului şi centrul embrionului, are loc un transfer de încărcătură electromagnetică sub formă de curenţi invizibili ce spiralează spre interior, din strat spre partea interioară a embrionului, pe măsură ce acesta se roteşte în douăsprezece

feluri diferite. Atunci când aceşti curenţi invizibili ajung în partea centrală a embrionului, fiecare dintre ei formează o spirală. Unii formează spirale ce se mişcă spre interior, graţie vitezei lor reduse, iar alţii formează spirale ce se mişcă spre exterior, datorită vitezei mai mari. Ambele tipuri de spirale cresc permanent în timpul perioadei embrionare, dezvoltându-se în organe şi funcţii importante. Spiralele spre interior formează organe mai compacte şi mai lente în mişcare, iar spiralele spre exterior creează organe mat dilatate si mai active. Printre aceste organe, cele cu structură yang compactă şi mişcare vin lentă se echilibrează cu cele având structura vin dilatată si mişcare yang activă, ca şi cum ar forma perechi. După formarea acestor spirale care ulterior se dezvoltă în organe şi funcţii majore, energia electromagnetică începe să se descarce în sus şi în jos. Energia descărcată în sus, este cea care a fost încărcată preponderent la periferia ambelor părţi ale embrionului, iar energia descărcată în jos, este cea care a fost încărcată preponderent în partea centrală a embrionului. Energiile descărcate formează spirale exterioare, ascendente şi descendente, care ulterior se dezvoltă în braţe şi picioare. Ele formează degetele de la mâini, respectiv de la picioare, la capetele meridianelor, toate la un loc determinând 7 orbite logaritmice. Deoarece mâna, braţele, talpa, laba picioarele sunt structuri formate de fluxul electromagnetic descărcat din organele spiralate din corp, ele, dar şi degetele lor au relaţii complementare cu organele sau cu parte interioară a corpului. Astfel, stimulările şi impulsurile exercitate asupra părţilor periferice ale pălmii, ale tălpii, ale picioarelor şi braţelor, incluzând şi degetele, produc o reacţie imediată în parte interioară a respectivelor organe. în felul acesta, în corpul nostru, de-a lungul celor 12 meridiane principale, există peste 360 de puncte (puncte de sursă sau de echilibru - Gen-Ketsu, puncte izvor Sei-Ketsu, puncte de reuniune - Bo-Ketsu, puncte de intrare - Yu -Ketsu), dar pe întreaga suprafaţă a corpului există peste 2000 de puncte. Pe lângă cele 12 meridiane amintite în embrion se mai formează şi alte două meridiane fundamentale (vasul conceptor - Nin-Myaku şi vasul guvernor - Toku-Myaku). Cele două forţe, forţa cerului yang - centripetă şi de contracţie şi forţa pământului yin - centrifugă şi de expansiune formează un singur flux vibratorii! care trece vertical prin corpul nostru între centrul în spirală al capului şi partea cea mai de jos a corpului, figura II.95. Fluxul acesta e denumit canalul spiritual, canalul energiei vitale primare.

3 după Michio Kushi, Do-In Dezvoltarea fizică şi spirituală

Tehnicile F.N.P. (metoda Kabat, posturile facilitante şi spiralitatea) ajută copilul să obţină alternanţe ale stabilităţii şi mobilităţii, ale simetriei şi asimetriei, ale globalităţii şi secvenţialităţii fiecărei mişcări folosind punctele de sprijin cheie, elaborând fazele controlului motor (prefigurarea, descoperirea şi specializarea) pe varianta propagării - iradierii craniocaudale, proximodistale şi invers.

BĂRBAT Forţa cerului .ilui

Spirala părului Mezencefal -LaringeInimă Stomac \ Hara

, . \ \5

FEMEIE Forţa pămânrului

Jfh: l\

/ w 11 \

jjj o.

Oo-iX

\! :0jL

Cud

II.4.1.2. Chakrele şi vasul spiritual6 în timpul perioadei embrionare, ca şi în timpul perioadei de creştere, aidoma tuturor celorlalte existenţe organice şi anorganice de pe suprafaţa Pământului, incluzând solul, apa si aerul, constituţia noastră - fizică dar şi mentală - este fundamental influenţată de forţele cerului şi Pământului. Forţa cerului vine din infinitatea spaţiului cosmic şi se îndreaptă spre centrul Pământului, iar forţa pământului radiază din centrul Pământului spre spaţiul cosmic. Prima dintre ele este o forţă yang, centripetă şi de contracţie, pe când a doua este o forţă yin, centrifugă şi de expansiune. în absenţa lor, nici un fenomen nu s-ar petrece pe Pământ. Aceste forţe se deplasează spre suprafaţa Pământului, din spaţiul cosmic şi din centrul Pământului, dar în acelaşi timp se manifestă în formarea şi în existenţa tuturor fiinţelor ce apar pe Pământ, indiferent de natura acestora. 6 subcapitol preluat din Michio Kushi, Do-In Dezvoltarea fizică şi spirituală

Pământul emite mai multă forţă yin, centrifugă şi de expansiune, în regiunea ecuatorială, unde mişcarea permanentă de rotaţie are viteza maximă, datorită razei mai mari pe care planeta o are aici. Pământul se roteşte în sens opus acelor de ceasornic, aşa cum putem vedea dacă privim dinspre Polul Nord spre centrul Pământului. De aceea, forţa yin, centrifugă şi de expansiune, formează o spirală în sensul acelor de ceasornic, când este emisă. Invers, forţa cerului formează o spirală în sens opus acelor de ceasornic, coborând spre centrul Pământului. Prin urmare, forţa yin a Pământului determină o forţa centrifugă de expansiune în sensul acelor de ceasornic, iar forţa yang a cerului determină o forţă centripetă de contracţie în sens opus acelor de ceasornic. Atunci când pătrunde mai profund în regiunea polară, yang, forţa centripetă de contracţie a cerului determină o atmosferă puternic încărcată, care ne apare sub forma aurorii boreale. Ea coboară apoi spre centrul Pământului, lovindu-se de altă forţă de contracţie a cerului, care vine în sens opus acelor de ceasornic, dinspre regiunea Polului Sud, producând o orbită, în continuare, forţele produc alt strat de curenţi electromagnetici, care formează regiunea mantalei. în mod similar, iau naştere scoarţa şi câteva straturi de curenţi electromagnetici ce înconjoară Pământul, unii dintre ei fiind cunoscuţi sub denumirea de Centura Van Alien. Constituţii similare apar pe Pământ în tot ceea ce are o formă în general rotundă. De exemplu, în cazul fructelor, zona centrală este cea a miezului în care, de obicei, se produc seminţele, iar zona mantalei este pulpa fructului. Scoarţa planetei corespunde cu coaja, sau pieliţa fructului. Forţa cerească pătrunde în fruct prin codiţă, iar altă forţă intră prin partea inferioară a fructului. în acelaşi mod, constituţia noastră omenească este rezultatul acţiunii a doua forţe: una care coboară în spirala dinspre cer sau spaţiul cosmic, iar cealaltă care urcă în spirală dinspre pământ. în cazul corpului omenesc, forţa cerului pătrunde în regiunea capului, determinând dispunerea firelor de păr în sens opus acelor de ceasornic si producând aura, care corespunde aurorii boreale de pe bolta nordică a Pământului. După ce pătrunde în cap, forţa cerului încarcă regiunea cea mai interioară a creierului -mezencefalul, din care încărcăturile sunt distribuite spre toate celelalte părţi ale creierului, trimiţând influenţe electromagnetice către milioane de celule. Din cauza încărcăturilor distribuite spre toate părţile creierului, aceste celule, organizate în fiecare regiune a creierului, funcţionează ca nişte instrumente de comunicaţie şi receptează diverse tipuri de vibraţii şi impulsuri electromagnetice, producând imagini. Ca mecanism foarte primitiv, televiziunea îndeplineşte o operaţie similară. Creierul nostru este

capabil să funcţioneze ca principal organ al conştiinţei şi centru de control al multor activităţi fizice şi mentale, fiind permanent încărcat de forţa cerului. Forţa cerului coboară mai departe, formând omuşorul, aflat în regiunea cea mai adâncă a cavităţii bucale, care este polul opus al centrului în spirală al capului. în jurul omuşorului, forţele electromagnetice încarcă intens lichidul ce se acumulează în cavitatea bucală. De exemplu, graţie naturii ei electromagnetice, saliva poate dizolva diverse substanţe si poate descompune o serie de compuşi chimici, aşa cum sunt glucidele. Forţa este transmisă de la omuşor la baza limbii şi în regiunea laringelui, inclusiv a coardelor vocale. Din acest motiv, limba şi coardele vocale se pot mişca. Glandele tiroide şi paratiroide, care sunt încărcate de aceasta forţă, produc hormonii, iar glanda hipofiză din creier produce, de asemenea, hormoni, graţie încărcăturii electromagnetice distribuite din mezencefal. în continuare, forţa cerului coboară spre regiunea inimii. Forţele electro-magnetice activează muşchii extremi ai inimii, şi de acolo încărcătura este distribuită prin sistemul circulator în sânge şi în limfă, similar modului în care încărcăturile sunt distribuite din mezencefal spre toate celulele cerebrale. De exemplu, datorită acestor încărcături distribuite, este ionizată plasma sângelui, dar şi unii compuşi organici şi unele elemente organice. Din cauza ionizării lor, ele sunt, de asemenea, capabile să-şi modifice rapid natura chimică, incluzând transmutaţia care poate apărea în sânge. încărcăturile purtate prin sistemul circulator sunt după aceea distribuite către trilioanele de celule din corp. Forţa cerească îşi continuă coborârea, încărcând regiunea stomacului, din care este distribuită către alte organe din jur, cum ar fi splina şi pancreasul, ficatul, vezica biliară şi rinichii. Astfel, respectivele organe produc diverse fluide ce sunt încărcate electromagnetic, dintre care fac parte sucul gastric, sucul pancreatic, bila ficatului şi a vezicii biliare, precum si hormonii pancreatici şi duodenali. Forţa cerului continuă să coboare şi încarcă intens partea inferioară a intestinului subţire. Această zonă este centrul regiunii abdominale numita Ki-Kai, „oceanul de forţă electromagnetică". Regiunea mai este numită şi Tan-Den, „câmpul central", sau Hara, „centrul abdominal". Datorită încărcăturii distribuite în intestinul gros şi în cel subţire sub formă de unde, organele se mişcă prin contracţii şi dilataţii. Digestia intestinală, descompunerea şi absorbţia de molecule de hrană, ca şi deplasarea alimentelor şi mişcările intestinelor devin posibile graţie acestor forţe distribuite.

Forţa cerului coboară mai departe, încărcând partea inferioară a corpului, regiunea genitală şi pe cea a vezicii urinare. Funcţiile vezicii urinare, colectarea şi eliminarea urinei, şi funcţiile regiunii genitale, producerea de celule reproducătoare, rezultă din încărcarea forţelor electromagnetice. Forţa cerească creează apoi alt „omuşor" - penisul la bărbat şi clitorisul la femeie, tot aşa cum crease omuşorul în cavitatea bucală a regiunii capului. Pe de altă parte, forţa pământului se ridică spre ceruri, trecând prin acelaşi canal prin care coboară forţa cerească. Ea pătrunde în corp prin ambele picioare şi urcă spre Tan-Den. Ajunge şi în partea cea mai de jos a trunchiului şi în regiunea genitală, creând o formă unică de indentaţie glanda prostată la bărbaţi, uterul şi ovarele la femei. Forţa pământului continuă să urce şi să-şi intensifice încărcarea, ciocnindu-se în regiunea abdominală cu forţa cerească descendentă. Astfel se accelerează diversele activităţi intestinale, printre care secreţia sucului intestinal şi a hormonilor sexuali. în cazul femeii, Tan-Den, „Oceanul de forţă electromagnetică”, este partea cea mai interioară a uterului, locul unde se petrece implantarea şi formarea placentei. Aceste încărcări sunt intensificate în regiunea respectivă, mai ales în cazul femeii, în asemenea măsură încât este posibil să se genereze dezvoltarea embrionară în uter. Forţa pământului continuă să urce şi încarcă regiunea mediană a corpului, inclusiv organele cum ar fi stomacul, pancreasul şi splina, ficatul, vezica biliară şi rinichii. Aceste regiuni sunt încărcate în coordonare cu forţa cerească. De exemplu, ficatul este influenţat mai mult de forţa cerului, în vreme ce splina este influenţată mai mult de forţa pământului; iar insulina secretată de pancreas este încărcată mai mult de forţa cerească, pe când secreţia antiinsulinei este accelerată mai mult de forţa pământului. în continuare, forţa pământului încarcă regiunea inimii, coordonându-se cu forţa cerească. Mişcarea cardiacă este guvernată de aceste două forţe - contracţia este determinată de forţa cerească şi dilatarea este determinată de forţa pământului. Forţa pământului este, de asemenea, distribuită prin sistemul circulator în toate părţile corpului, la fel cum forţa cerului este distribuită, trimiţând forţe electromagnetice hrănitoare spre muşchi, ţesuturi şi celule. Continuând să urce, forţa pământului face să vibreze coardele vocale, fortificând funcţia respiratorie, accelerând activitatea limbii şi eliberând încărcările în cavitatea bucală. Din cauza acestei încărcări, se pot crea sunetele ascuţite, se poate inspira şi este facilitată mişcarea mai rapidă a limbii.

Prin spaţiul dintre baza limbii şi omuşor, forţa pământului este transmisă către regiunea cerebrală şi-i încarcă centrul, mezencefalul, de la care încărcătura este distribuită spre toate regiunile creierului, ca şi spre toate celulele. în vreme ce distribuirea forţei cereşti din mezencefal se îndreaptă mai mult spre părţile interioară şi posterioară a creierului, distribuirea forţei pământului se îndreaptă mai mult spre regiunile cerebrale periferică şi frontală. Cea dintâi tinde de asemenea să încarce preponderent emisfera cerebrală dreaptă, în timp ce a doua tinde să încarce preponderent emisfera cerebrală stângă. Evident, aceste diferenţe determină diverse efecte psihologice. Cele două forţe - forţa cerului yang, centripetă şi de contracţie, şi forţa pământului yin, centrifugă şi de expansiune - formează un singur flux vibratoriu, care trece vertical prin corpul nostru, între centrul în spirală al capului şi partea, cea mai de jos a corpului. Fluxul acesta poate fi denumit „canalul spiritual”, ori „canalul energiei vitale primare”. Părţile corpului în care forţele cerului şi pământului se ciocnesc şi se încarcă au fost numite din vechime chakre, mai ales în medicina indiană. Fiecare dintre ele generează flux electromagnetic spre exterior şi, în acelaşi timp, receptează o forţă invizibilă din partea atmosferei înconjurătoare pentru a încărca funcţiile interne. Funcţiile chakrelor sunt următoarele: 1. A şaptea chakră sau chakra creştetului: guvernează cortexul cerebral şi diversele tipuri de conştiinţă, inclusiv administrarea unificată a activităţilor spirituale, mentale şi fizice. 2. A şasea chakră sau chakra frontală: guvernează controlul conştiinţei şi reacţiile fizice. Majoritatea stimulilor nervoşi sunt asimilaţi aici şi distribuiţi către toate părţile creierului. 3. A cincea chakră sau chakra gâtului: guvernează funcţia respiratorie şi cea verbală, precum şi mişcarea limbii. De asemenea, influenţează calitatea şi cantitatea de salivă, ca şi funcţiile bronhice. 4. A patra chakră sau chakra inimii: guvernează inima şi activitatea circulatorie şi încarcă electromagnetic sângele şi fluidele corporale, inclusiv limfa. De asemenea, controlează în mod indirect funcţia respiratorie şi pe cea digestivă. 5. A treia chakră sau chakra plexului solar: guvernează activităţile stomacului, splinei şi pancreasului, ficatului,

vezicii biliare şi rinichilor. De asemenea, controlează secreţia hormonilor şi fluidelor digestive în această regiune. 6. A doua chakră sau chakra sacrală: guvernează digestia intestinală şi absorbţia în intestinul gros şi în cel subţire, unde este influenţată şi secreţia fluidului digestiv. De asemenea, controlează funcţiile de reproducere, inclusiv funcţionarea ovarelor, sarcina şi secreţia hormonilor sexuali. 7. Prima chakră sau chakra bazală: guvernează funcţia vezicii urinare şi a rectului, şi funcţia reproducătoare; de asemenea, controlează o parte a funcţiilor sistemelor nervos şi circulator. încărcătura excesivă care apare în oricare dintre aceste chakre stimulează funcţiile amintite mai sus, iar o reducere a încărcăturii duce la încetinirea funcţiilor. între cele şapte chakre, a şasea este administratorul central al diverselor funcţii ce controlează conştiinţa în regiunea capului, iar a doua este administratorul central pentru regiunea corpului. A şasea chakra este regiunea cunoscută ca mezencefal, iar a doua chakră este numită Tan-Den. între ele, există o altă chakra importantă, a patra, în zona inimii. Ea echilibrează toate celelalte chakre, precum şi funcţiile fizice şi mentale, datorită controlului pe care-1 exercită asupra sistemului circulator. Se poate spune că a şasea chakră este centrul sistemului nervos, a patra chakră este centrul sistemului circulator, iar a doua chakră este centrul sistemului digestiv. Stimulările aplicate acestor chakre produc de asemenea stări mentale şi spirituale diferite. Stimulările se pot obţine prin exerciţii aşa cum este practicarea de Do-In, dar şi prin diverse forme de poziţii, respiraţii şi incantări. în afară de aceste şapte chakre, există alte patru, suplimetare, câte una pe fiecare palmă şi labă a piciorului. Chakrele mâinii sunt centre extinse ale celei de a patra chakre, inima, iar chakrele piciorului sunt centre extinse ale celei de a doua chakre, sacrale. Stimulările aplicate degetelor şi palmelor precum şi tălpilor şi degetelor de la picioare influenţează direct şi indirect diversele activităţi ale chakrelor, care la rândul lor controlează diversele funcţii ale organelor şi glandelor. Aceste stimulări sunt aplicate prin diverse tratamente incluzând printre ele: acupunctura, presopunctura, moxibustia, masajul, în special shiatsu, tehnicile yoga, kinetoterapia.

II.4.2. Mediul de viaţă şi impactul psiho-economico-social Universul este un rezervor infinit de energie, iar noi nu suntem decât expresia acesteia. Aceeaşi putere care determină planetele să se rotească în jurul soarelui rezidă în fiecare dintre noi şi extrem de bogată în interiorul nostru. Este prezentă în fiecare celulă şi ne energizează fiziologia. De la naştere până la moarte fiecare duce cu el o constituţie unică, expresia a mii de atribute mentale şi fizice. Toate aceste caracteristici sunt expresia aceleiaşi realităţi- sunt fluctuaţii cuantice în acelaşi câmp unificat. Putem numi acest tot ansamblul minte-trup sau corp - minte. Cunoaşterea elementelor de bază ale ansamblului este primul pas spre echilibru. Viaţa, în zilele noastre, se prezintă sub o înfăţişare cu totul deosebită, chiar faţă de cea de acum 5-10 ani. Ambianţa în care trăim se schimbă mereu şi se schimbă rapid. Societatea noastră trăieşte într-o cadenţă precipitată, spune Louis Aragon, pentru a marca procesul accelerat în care ne petrecem viaţa. Maşinile gonesc din ce în ce mai repede şi în şiruri compacte, întreprinderile de aviaţie construiesc elicoptere, avioane ce circulă cu o viteză uluitoare. Informaţiile, textele, imaginile, reclamele - la radio, televiziune, teletext, internet - curg în ritm rapid, infernal. însăşi atmosfera din jurul nostru vibrează mai puternic, mai pătrunzător. Acest ritm accelerat se simte în natură (în atmosferă, pe sol, în apă, sub pământ), pe stradă, la locul de muncă, în locuinţe, în familie, peste tot. Trepidaţiile vieţii de care ne izbim, le trăim, acţionează profund asupra sistemului nostru nervos, asupra organismului nostru, în general. Efectele le resimţim: > prin apariţia semnelor de simplă oboseală, de nervozitate, de iritabilitate, de nelinişte, de somnolenţă, de insomnie, de agresivitate, de tulburări de forme şi grade diferite şi la toate nivelele, de afecţiuni cortico-viscerale, de labilitate psihicăfizică-motrică, manifestate, de multe ori, prin malformaţii; > prin apariţia epuizării, sindromul oboselii cronice, afecţiune descoperită prin anii ’80. > prin apariţia unor boli, sindroame, afecţiuni aparent organice ale tubului digestiv, sistemului cardio-vascular, aparatului endocrin, tulburări glandulare, cardio-respiratorii, cu apariţia sedentarismului, obezităţii (cauzate de lipsa de mişcare). Multe se datorează şi consumului de tutun, alcool, droguri, noului stil de viaţă materializat printr-o alimentaţie gen

McDonalds, Coca-Cola, Pepsi (pizza, hamburger, hot-dog etc.). Marele medic al Romei antice Galenus îi trimitea pe patricienii obezi la muncile agricole şi le recomanda un regim alimentar moderat. Este semnificativ faptul că tot în Roma antică, drept suprem omagiu, pe mormântul unui as al longevităţii, mort la 100-110 ani, a fost înscrisă o singură frază: „El a mâncat şi a băut cu măsură”. Fiecare din noi este caracterizat de propria formă de ,, individualitate biologică”, descrisă de Ayurveda ca tipuri psihofiziologice, adică tipuri de organism. Ayurveda, adică „ştiinţa vieţii”, pentru a defini tipurile de organism, scoate în evidenţă punctele de joncţiune şi echilibru energetic între fizic şi spiritual. Ce înseamnă, astfel, a fi un om modem? La o întrebare ca aceasta s-ar putea răspunde în nenumărate moduri. Ne-am mărgini aici la un singur răspuns, nu prea avantajos pentru omul (femeia - bărbatul) modern, dar oarecum impus de realităţile epocii noastre: a fi modern înseamnă a te intoxica cu bună ştiinţă. Cert este că omul contemporan încalcă prea des nu numai normele de igienă a alimentaţiei, ci şi unele norme elementare de prudenţă în faţa unor tentaţii care-1 asaltează din toate părţile începând chiar cu viaţa intrauterină. Trebuie să recunoaştem că, parcă niciodată ca astăzi, nu ne-au tentat atâtea sortimente de preparate culinare, băuturi alcoolice sau răcoritoare, cafele etc. sau multitudinea de mărci de ţigări în ambalajelor lor atrăgătoare. Anticoncepţionalele, întrebuinţate cu sau fără alcool, sau chiar cu droguri, consumul de excesiv de vitamine, sedative, somnifere, tranchilizante antiinflamatorii sau antibiotice sunt extrem de periculoase la orice vârstă. Putem aminti că a apărut în vocabular şi un cuvânt nou medicamentofagia. Sănătatea omului este strâns legată de mediul de viaţă. Fără îndoială că programarea genetică, adică zestrea ereditară, are o mare importanţă. Din ce în ce mai mult se impune constatarea că există o strânsă corelaţie între elementele şi fenomenele atât de complexe ale ambianţei moderne de viaţă cu toţi factorii ei de risc şi apariţia diferitelor boli fizice, neurologice, psihice, oncologice etc. Prin urmare, pentru a rezolva problema sănătăţii, acestea trebuie abordate dintr-o optică ecologică. Se fac ample studii urbanistice, de sistematizare a centrelor populate, de ecologie psihologică cu scopul de a crea ansambluri arhitecturale cât mai plăcute, cum ar fi: spaţii verzi, parcuri de distracţii, amenajări artistice.

ştranduri, parcuri de agrement etc. Se studiază amănunţit, referitor la centrele urbane, relaţia dintre purificarea aerului, a apei, a unor produse agroalimentare şi a radiaţiilor ionizante. Dar ce facem noi ceilalţi, fiecare în parte, pentru a cruţa natura de asaltul de produse care o degradează şi care nu numai că ne împiedică să ne desfăşurăm activitatea sau să ne recreăm, dar ne pun în pericol sănătatea? Natura cu pădurile, pajiştile, apele curgătoare şi lacurile, din jurul oraşelor sunt adesea desfigurate de avalanşa de gunoaie, de maltratarea copacilor, de aer infestat. Nu trebuie uitat nici faptul că un cadru natural atractiv, plăcut, curat, constituie cel mai potrivit şi reconfortant mediu pentru om, pentru sistemul său nervos, pentru sănătatea psiho-afectivă şi mentală , pentru restabilirea echilibrului energetic . Pe aceeaşi linie de gândire mai este necesar să amintim că locuinţa noastră cea de toate zilele trebuie să ne asigure nu numai un adăpost material faţă de multiplii factori agresivi ambianţi, ci şi un refugiu odihnitor, de destindere, de reconfortare, de relaxare psiho-motrică. De aceea se cuvine să fie tras un semnal de alarmă asupra pericolului crescând pe care viaţa modernă îl poate crea, dacă se ignorează situaţiile şi posibilele surse de accidentare: > focul nesupravegheat în sobe; > gazele care provin de la o instalare neglijentă (de exemplu a unei butelii); > instalaţiile electrice (pot provoca electrocutări, incendii); > produsele chimice la îndemâna celor neavizaţi, în special copiii şi vârstnicii; > diversele preparate, soluţii în ambalaje neadecvate, uşor de confundat şi deci potenţial periculoase; > alte contacte cu agenţi nocivi (farmaceutici, toxici, alcool etc.). Foarte multe accidente, traumatisme, handicapuri sunt favorizate de factorii amintiţi anterior. Foarte expus, pe lângă adultul stresat, nervos, neatent, este şi copilul mic de 1-5 ani (85-95% din cazuri). Majoritatea din totalitatea accidentelor - prin intoxicaţie, arsuri, mutilări - sunt datorate lipsei de preocupare a părinţilor pentru educaţia, atenţionarea, supravegherea, instruirea, îndrumarea celor mici. De aici, reiese strict obligaţia familiilor de a-şi forma în acest domeniu o optică nouă, în concordanţă cu cerinţele vieţii actuale dominate de microunde, detergenţi, semipreparate, aparate de mixat, tăiat, spălat etc.

Poluarea poate fi şi sonoră. Studiile iniţiate în mai multe ţări au atras atenţia asupra faptului că tulburările auditive se află în continuă creştere înregistrând pe parcursul anilor cifre periculoase. De exemplu, în anul 1970 s-au înregistrat de zece ori mai multe cazuri ca şi în 1956, în 1980 numărul lor se dublează, în 1995 se triplează (după statisticile O.M.S.). Aceste tulburări afectează în special persoanele care lucrează sau trăiesc într-un mediu zgomotos. Dar unde oare nu este zgomotos mediul? Se respectă necesarul de decibeli în simplul dialog dintre noi sau atunci când utilizăm telefonia celulară? Este de notat că tulburările nu se limitează doar la auz (ca analizator), ci se extinde asupra întregului organism, la uzura întregului sistem nervos prin contaminare sonoră. Zgomotul poate fi apreciat în funcţie de cei doi parametrii ai săi: intensitatea exprimată în decibeli (dB) şi frecvenţa exprimată în hertzi (Hz). Trebuie cunoscut faptul că într-un dormitor pragul maxim trebuie să fie de 30dB noaptea şi 35dB ziua. Astfel, există un prag minim de care nici sugarul şi nici copilul mic nu trebuie ferit. Nu e necesar să oprim televizorul, radioul, telefonul, aspiratorul, maşina de spălat, soneria, etc. deoarece acestea fac parte integrantă din mediul ambiant în care aceştia trăiesc. în cadrul activităţilor profesionale, pragul maxim se poale ridica la 35-45dB depinzând de specificul activităţii. însă începând cu 60dB zgomotul duce la scăderea capacităţii de muncă, favorizează oboseala neouro-psiho-motorie, apare oboseala timpurie. Peste 70-80dB zgomotul devine tot mai dăunător putând provoca nu numai tulburări ale auzului, ci şi alte suferinţe, afecţiuni, agitaţie, iritabilitate. Familia, în special, dar şi opinia publică, poate contribui la respectarea normelor igienice privind poluarea sonoră. Se vorbeşte de profilaxia zgomotului atât în locuinţele de la blocuri, cât şi pe străzi, în zone populate, pe bulevarde, zonele gărilor, aeroporturilor etc. Prevenirea contaminării sonore (a zgomotului), a tulburărilor pe care le provoacă acest virus al vieţii moderne nu se poate înfăptui doar prin măsurile statale sau prin legile sanitare. Aceasta trebuie să fie un rezultat al comportamentului civilizat al oamenilor, al unui îndemn reciproc spre înţelegerea, acceptarea şi realizarea normelor de viaţă sănătoasă într-o civilizaţie în care o dată cu marile progrese apar şi multe elemente nocive. Pentru a nu se ajunge la recuperare, tratament e nevoie de prevenire sau profilaxie. O zicală populară spune că e mai uşor a preveni decât a trata.

Prevenţia7 * este ansamblul de mijloace medicale şi medico-sociale

folosite pentru apărarea sănătăţii şi evitarea accidentelor, traumatismelor de orice nivel (prevenţia primară), pentru a împiedica agravarea unei maladii (prevenţia secundară), sau pentru a permite reinserţia bolnavilor în viaţă aproape normală (prevenţia terţiară). Profilaxia (din fr. prophylactique) reprezintă orice metodă de protecţie sau prevenţie a unei boli. Un rol determinant în prevenire şi profilaxie îl are mişcarea, ramură a vieţii de care se ocupă educaţia fizică, kinetoterapia şi sportul pe diferite vârste şi nivele de pregătire.

II.5. Aptitudinile şi baza lor genetică o

„Oamenii se deosebesc între ei după posibilităţile lor de acţiune.” Aptitudinile reprezintă latura instrumentală şi executivă a personalităţii. Pe o bază ereditară, aptitudinea se construieşte prin exersările prilejuite de activitate. Posibilităţile intelectuale ale unui subiect sunt mai bine exprimate când facem referiri la aptitudinile particulare, respectiv la unele capacităţi distincte: verbală, facilitate verbală, spaţială, numerică, de raţionament, memorie. „Progresivitatea dezvoltării psihomotorii, apoi intelectuale a copilului au ca bază perfecţionările structurale realizate în cursul evoluţiei individuale: în timp, gesturile se diversifică, apar primele elemente care dovedesc trezirea inteligenţei, se însuşeşte limbajul, se dezvoltă gândirea logică.”9. După M. Bloom, la 15-16 ani plafonul capacităţilor mentale, pe o predispoziţie genetică, este atins. Exerciţiul intelectual, incursiunile în spaţiul cultural, ştiinţific şi spiritual asigură condiţiile de dezvoltare a aptitudinilor până la vârste înaintate. Secvenţe şi stadii ale devenirii Există în literatura de specialitate, opinia larg acceptată că devenirea umană pe fondul unei discontinuităţi prezintă caracteristici distincte de la o etapă la alta. Există însă numeroase controverse privind stadialitatea, legate de criterii, aspecte cronologice, relaţii între perspectiva psihogenetică, cea psihodinamică şi între abordarea analitică şi cea globală. Nu putem ignora însă câteva achiziţii cheie, când este vorba de:

7 după L. Mănuilă, A. Mănuilă, M. Nicoulin, Dicţionarul medical SM. Zlate, 1993 9 FI. Teodorescu, 1996

• o • ®

dezvoltarea dezvoltarea dezvoltarea dezvoltarea

cognitivă a lui Piaget; emoţională a lui Freud; social-emoţională propusă de Erickson; morală al cărui autor este Kohlberg.

Perioada prenatală După fertilizare, urmează instalarea ovulului în peretele uterului, după ce a parcurs traseul reproductiv matern (aceasta durează între 10-14 zile). Dezvoltarea copilului din a doua până la a opta săptămână a vieţii prenatale se numeşte embrion. După trei săptămâni se conturează regiunea capului, spre sfârşitul etapei faţa şi membrele. O dezvoltare semnificativă înregistreză sistemul nervos astfel încât este posibilă apariţia reflexelor simple, în a opta sau a noua săptămână după fertilizare. Următoarele 7 luni de dezvoltare a copilului, denumit acum „fetus”, se caracterizează prin creşterea rapidă în lungime, în greutate, care se accentuează în ultimele luni de sarcină. încă din a XH-a săptămână poate fi identificat sexul copilului, datorită coturării organelor genitale externe. Formarea ochilor are loc între a XXIV-a şi a XXVI-a săptămână. Tot în această perioadă se constituie toţi neuronii ce vor exista în creier. Dacă naşterea are loc prematur, deşi sunt întunite însuşirile specifice fiinţei umane, chiar din luna a VII- a vor apărea dificultăţi semnificative în procesul de devenire (de adaptare). La naştere, după majoritatea autorilor în specialitate, greutatea nou-născutului este aproximativ 3200g, iar lungimea, aproximativ 50-52 cm. Există însă în perioada prenatală factori care interferă cu procesul dezvoltării normale, iar impactul lor este de multe ori devastator. Aceşti factori de mediu sunt numiţi factori teratogeni. Copilăria A stabili începutul vieţii rămâne o problemă ce aparţine, mai degrabă, unor discursuri filosofice sau interpretărilor religioase, decât unui domeniu al ştiinţei, cum este ştiinţa mişcării - kineziologia din care face parte kinetoterapia umană. Inspirându-ne din afirmaţiile biologiei, stabilim în mod convenţional că viaţa individului uman începe în momentul fertilizării ovulului matern de către unul din milioanele de spermatozoizi ce provin de la tată. Fiecare celulă provenită de la părinţi poartă câte 23 de cromozomi (22 - autozomi şi unul heterozom) ce vor sta la baza dezvoltării umane. Repere ale dezvoltării motorii şi verbale în copilăria timpurie Dezvoltarea motorie:

® •

ridică capul la 2 luni; stă în aşezat rezemat după 3 luni şi jumătate; 56

• • • ® • • •

stă în aşezat fără sprijin la 6 luni; se ridică şi stă cu susţinere (ajutoi) la 7 luni; păşeşte cu ajutor la 9 luni; stă singur în picioare la 11 luni; merge independent, nesprijinit la 12 luni; păşeşte înapoi la 14 luni; păşeşte pe scări după 17 luni. Dezvoltarea verbală: • sunete guturale în prima lună; “ vocalizate la 2 luni; • gângurit spontan la 3 luni; ® vocalize la 4 luni; ® repetiţia unor silabe la 5 luni; ® silabe conturate la 6 luni; o holofraze la 9 luni; • primele propoziţii la un an; Stadiul senzorio-motor De la naştere şi până în jurul vârstei de 2 ani, copilul învaţă treptat existenţa legăturilor dintre acţiunile sale şi lumea externă, descoperă că poate manipula diferite obiecte, producând astfel efecte, consecinţe. Altfel spus el dobândeşte bazele înţelegerii relaţiei cauză - efect. Prin nenumărate „experimente” (încercări, reuşite, greşeli, erori), ajunge să descopere că el este separat de realitate, că el şi realitatea din jur sunt distincte. îşi descoperă treptat părţile corpului, mâinile, degetele etc. şi propia imagine în oglindă, încă nu reuşeşte să folosească simboluri, imagini mentale sau reprezentări ale obiectelor. a) Stadiul preoperator

în jurul vârstei de 1-2 ani, copilul dobândeşte capacitatea de a-şi forma imagini mentale ale obiectelor, îşi poate reprezenta lucruri sau grupuri de obiecte. O caracteristică importantă este egocentrismul. Pe la 3-4 ani copilul poate gândi în termeni simbolici. b) Stadiul operaţiilor concrete

între 6-7, respectiv 11-12 ani, cei mai mulţi copii ajung la stăpânirea conceptelor de conservare şi ajung să realizeze operaţii logice. Manipularea logică a conceptelor se poate realiza după criterii diferite, întucât operaţia a devenit reversibilă. De exemplu, în jurul vârstei de 5 ani, copilul descoperă drumul până la casa bunicii sau a altor prieteni, dar nu poate să te îndrume acolo şi nici nu poate desena traseul. în jurul vârstei de 8 ani, el deja are tabloul întregului traseu în minte şi poate să-l explice sau să-l deseneze.

Stadiul operaţiilor formale

în jurul vârstei de 12 ani, copiii, în marea lor majoritate, intră în stadiul final al dezvoltării cognitive.

III.

Direcţiile formării şi dezvoltării stadiilor neuro psiho - motorii a copilului

Corpul copilului poate fi privit ca un mijloc de relaţie cu sine, cu alţii, cu mediul înconjurător (cu spaţiul, timpul, obiectele). a) Relaţia cu sine este cel mai greu de obţinut şi realizat. Aceasta cuprinde în special: coordonarea posturală bazată pe reflexe cu componentele sale (spaţiale, ritmice, emisferice); inhibarea reflexelor arhaice. Reflexele spaţiale cuprind axa corporală şi aliniamentul corect al scheletului şi al musculaturii, cele ritmice se bazează pe ritmicitatea respiraţiei, somnului, alimentaţiei, plânsului, necesităţilor fiziologice, altor activităţi, cele emisferice, pe concentrarea forţei la diferite nivele. b) Relaţia cu alte persoane este foarte importantă. Eul corporal este perceput doar în funcţie de un partener, ce asigură un cadru protectiv. Prima relaţie este copil - mamă, apoi urmează relaţiile: copil - tată; copil - frate, surori; copil - bunici; copil - alte persoane (medici, asistente, psiholog, kinetoterapeut etc.). c) Relaţia cu mediul înconjurător depinde foarte mult de primele două, de eul şi mişcarea corpului şi de legătura afectivă dintre mamă şi copil. Mama şi tatăl oferă copilului posibilitatea studierii lumii exterioare şi a obiectelor. Obiectele devin elemente intermediare ale relaţiei cu alte persoane. Jocul şi activităţile zilnice devin modalităţi de deplasare, de manipulare a obiectelor, de explorare a spaţiului şi de exprimare, de gestică ale copilului (A.D.L., G.I.F.).

III.l. Legile mişcărilor corpului Există numeroase legi ale dezvoltării, formării neuro-psiho-motrii. Dintre acestea menţionăm doar câteva. Una dintre ele este legea diferenţierii şi variabilităţii, după J. Gui 11 arme. Legea diferenţierii arată că, la nou-născut, motricitatea se manifestă prin descărcări generalizate în tot corpul. Progresiv, aceste descărcări se diferenţiază în activităţi din ce în ce mai bine localizate şi mai fine, mai abile. 59

Legea variabilităţii precizează că dezvoltarea organismului cunoaşte perioade de procese rapide alternând cu perioade de stagnare sau chiar de regresie. Acestea apar mai accentuate la copiii cu probleme, disabilităţi. După Shirley există alte două legi care fundamentează apariţia noilor funcţii motorii, şi anume: legea evoluţiei cefalo-caudale (proximo-distale), care evidenţiază faptul că dezvoltarea motricităţii se face de la centru spre periferie.

Dezvoltarea începe la nivelul axului corpului, adică are ca punct de plecare partea superioară a corpului (capul, centura scapulo-humerală), ajungându-se treptat la nivelul membrelor inferioare (pelvine). Ulterior apare dezvoltarea la nivelul coatelor şi al genunchilor, la nivelul articulaţiilor gâtului mâinii (pumnului), gleznei, ajungând ca în jurul vârstei de 7 ani copilul să ştie să scrie, să-şi dirijeze degetele de la mână şi de la picior. In momentul în care el este capabil să acţioneze prin degetele de la laba piciorului, atunci el devine capabil să-şi menţină echilibrul static. Legea efortului sau a intenţionalităţii La baza oricărei mişcări există o intenţie de a realiza unul sau mai multe scopuri în funcţie de motivaţia şi dorinţa subiectului care efectueză mişcarea. Evidenţierea caracterului voluntar al mişcărilor este importantă în înţelegerea caracterului acestora şi mai ales în demonstrarea calităţilor lor de instrumente utilizate în atingerea diferitelor obiective, (J. Piaget). Legea efortului voluntar cuprinde o organizare raţională a energilor care dau câştig de cauză uneia sau alteia dintre tendinţele existente. Intenţia are un grad superior de elaborare mintală, exprimând secvenţial, demersurile preparatorii ale subiectului de a interveni, pornind de la motive la scopuri şi proiecte10. Legea temporalităţii şi spaţialităţi Este cunoscut că orice mişcare se desfăşoară în spaţiu şi timp adică segmentele corpului sau corpul întreg se deplasează după anumite traiectorii şi în ritmuri convenabile care oferă mişcării cursivitate, expresivitate şi eficienţă. Orice mişcare are o anumită durată, începând cu momentul iniţial to, trecând prin momente de timp intermediare: tp t2, t3 . tn, până la momentul final al mişcării când trebuie atins scopul propus. Legea utilităţii Denumită şi a efortului util sau eficient: adică orice mişcare pentru a ti efectuată necesită o anumită cantitate de energie obţinându-se un efect. Se caută obţinerea unui randament maxim adică un consum cât mai redus de

10 P. Popescu Neveanu, Dicţionar de psihologie, pg. 370

energie cu efecte optime prin găsirea şi selectarea engramelor motrice, a traiectorilor, a unghiurilor în articulaţii şi eliminarea gestruilor utile privind acţiunea motrică.11

111.2. Reglarea cerebrală a activităţii motorii Reglarea cerebrală a activităţii motorii este reprezentată de teoria reglării directe, adică de controlul direct cortico-spinal voliţional, prin intermediul tractului piramidal pornit din cortexul motor şi de coordonarea automată extrapiramidală. Condiţiile necesare pentru realizarea unui program de antrenare de mişcare kinetoterapeutic, adresat controlului precis, direct voliţional sunt: • pacientul trebuie să înţeleagă indicaţiile şi să fie dispus şi capabil de cooperare (vârstă, grad de înţelegere, QI); o locul (sala) de tratament trebuie să fie liniştită pentru ca pacientul să se poată concentra; o pacientul va fi poziţionat în aşa fel încât să se obţină o relaxare în marea majoritate a grupelor musculare ale corpului (chiar completă), eliminând necesitatea contracţiilor musculare de contracarare a acţiunii gravitaţiei; ® pacientul trebuie să aibă intact feecl-back-ul senzitivosenzorial pentru a putea realiza corectitudinea performanţei motorii, deci propriocepţia şi telecepţia intacte; • este necesar ca amplitudinea de mişcare a articulaţiilor să fie la aproximativ 20° - 30° distanţă de arcul de mişcare care provoacă durere, pentru ca pacientul să perceapă clar mişcarea articulară ca fiind provocată de contracţia musculară; în caz contrar se produce inhibiţia prin teama de durere; libertatea de mişcare, adică câştigarea de amplitudine articulară este necesară pentru toţi pacienţii încă de la începutul educării neuromotorii, deoarece aprecierea senzaţiei de mişcare în raport cu contracţia musculară reprezintă primul pas important; e educarea pacientului să-şi inhibe activitatea tuturor muşchilor în afara acelora care realizează mişcarea elementară constituie baza învăţării engramelor motorii cu excitaţie şi inhibiţie selectivă;

11 A. Dragnea, Teoria activităţilor motrice, pg. 70-71

•

activitatea motorie trebuie să progreseze secvenţial craniocaudal, de la mişcări lente, fără încărcare, izolate, la mişcări mai complexe cu creşterea progresivă a efortului, a vitezei şi încărcării. Coordonarea automată extrapiramidală constă din dezvoltarea prin repetiţie a unor programe, pattern-uri de activitate neuromusculară. Aparent este necesară repetiţia unui pattern precis, de sute de mii sau chiar de milioane de ori, pentru a se dezvolta o engramă coordonată. Componentele unei performanţe motorii automate de abilitate sau fineţe sunt: • excitaţia voliţională; • menţinerea şi obţinerea activităţii; • percepţia activităţii prin feed-back- ul spino-cerebelar, extrapiramidal, nucleii bazali, creierul mic sau prin monitorizare teleceptivă; • organizarea centrală a pattern-ului activităţii precise (calea pentru organizarea engramelor include: ganglionii bazali cerebrali, ganglionii mezencefalici, ganglioni din trunchiul cerebrali, cortexul cerebral, talamusul şi cerebelul) pentru monitorizarea automată a propriocepţiei; • iniţierea şi controlul permanent a performanţei musculare (fusul neuromuscular, organul tendinos Golgi) Engramele motorii se dezvoltă în toată perioada copilăriei. Mobilizarea pasivă, fără participarea conştientă a pacientului (adică fără concentrarea atenţiei) nu duce niciodată la formarea de engrame motorii corecte. Un copil, în perioada copilăriei, cu cât dezvoltă mai multe engrame motorii simple, cu atât va putea avea pattern-uri mai largi, mai variate şi mai perfecţionate în activitatea motorie la vârsta adultă. Engrama motorie constă în inhibiţia sinapselor care nu trebuie să intre în pattern, în aşa fel încât activarea interneuronilor să permită producerea răspunsului motor corect. Aparent efectul major al repetiţiilor unei activităţi motorii precise constă în creşterea capacităţii de a inhiba iradierea impulsului în afara căii ce trebuie activate. Dacă pattern-ul este programat adecvat, stimulul volitiv este necesar numai pentru a iniţia, susţine şi termina activitatea, fără să urmărească multiplii muşchi care sunt implicaţi în realizarea mişcării. Elemente ale pattern-ului de activitate pot fi modificate prin sistemul cortico-spinal, prin creşterea atenţiei asupra componentei specifice activităţii motorii în timp ce pattern-ul extrapiramidal se derulează.

Cu cât este mai mare numărul de repetiţii ale unei activităţi motorii precise (în jur de milioane de repetiţii), cu atât creşte capacitatea de a exercita eforturi cu viteză crescută şi cu abilitate şi cu eliminarea neuronilor motori din coarnele anterioare ale măduvei care nu au ce căuta în pattern-ul respectiv. Citându-1 pe renumitul Karel Bobath, care afirma că „fiecare engramă motorie este o cale de excitaţie înconjurată de un zid de inhibiţie”, putem spune că abilitatea şi coordonarea motorie fină poate fi obţinută numai în condiţiile în care activitatea motorie indezirabilă poate fi inhibată.

III.3. Integrarea senzitivo- motorie Dezvoltarea activităţii motorii depinde de maturarea sistemului nervos şi abilitatea interpretării şi utilizării stimulilor ce modifică patternurile comportamentale în scopul atingerii maximului de funcţionalitate în relaţie cu mediul înconjurător. Nou-născutul are un comportament motor dominat de reflexele medulare şi de trunchiul cerebral. Simţurile proprioceptive tactile şi vestibulare cunosc o înaltă dezvoltare încă înainte de naştere, celulele trunchiului cerebral sunt maturizate, spre deosebire de celulele cortexului, care sunt imature încă. Astfel se exclude orice control cortical al activităţii reflexe subcorticale. Majoritatea mişcărilor capului şi trunchiului uman pot fi clasificate în categoria mişcărilor simple, ca de exemplu ( flexia anterioară, extensia, rotaţia sau mişcările de întoarcere de răsucire de rostogolire laterală a întregului corp). Aceste tipuri de mişcări sunt controlate de nudei speciali localizaţi în mezencefal şi în partea inferioară a diencefalului. Astfel, mişcările de întoacere şi rotaţie ale capului şi ale globilor oculari sunt controlate de nucleul interstiţial. Acest nucleu este localizat în mezencefal, în vecinătatea fascicolului longitudinal medial, prin care transmite majoritatea impulsurilor reglatoare. Mişcările de ridicare a capului şi corpului sunt controlate de nucleul prestiţial, localizat aproximativ la nivelul joncţiunii dintre mezencefal şi diencefal. Pe de altă parte, mişcările de flexie a capului şi corpului sunt controlate de nucleul precomisural, localizat la nivelul comisurii posterioare. Mişcările de răsucire de întoarcere, de rostogolire latero - laterală a întregului corp, care sunt mai complexe, implică participarea nucleilor reticulari pontini şi mezencefalici.

Aria motorie corticală se maturizează relativ repede faţă de cerebel, a cărui implicaţie de modulator în echilibru şi postură este majoră. Cerebelul contribuie atât la secvenţializarea activităţii motorii, cât şi la supravegherea şi corectarea permanentă a activităţilor motorii declanşate de alte teritorii ale sistemului nervos. Cerebelul primeşte continuu de la ariile de control motor localizate în alte părţi ale creierului, informaţii în timp real, privitoare la programul intenţional al contracţiilor musculare; de asemenea, primeşte în continuu informaţii senzoriale din periferie pe baza cărora precizează modificările secvenţiale ale statusului momentan al fiecărui segment al corpului: poziţia sa, viteza de mişcare, forţele care acţionează asupra sa, amplitudinea şi direcţia mişcărilor. Cerebelul compară mişcările reale, descrise de informaţiile senzoriale de feed-back din periferie, cu modelul mişcării conceput de sistemul motor. Dacă aceste două elemente nu concordă, cerebelul transmite instantaneu semnale corective adecvate înapoi la sistemul nervos motor, pentru ca acesta să crească sau să diminueze gradul activităţii musculare specifice. Dezvoltarea motorie progresează de la engrame de masă sau grosiere la mişcări specifice de abilitate din ce în ce mai selective şi mai fine. Dezvoltarea controlului motor conştient se dezvoltă şi avansează, pas cu pas, fără întrerupere, fără a sări peste stadii, faze, secvenţe ale dezvoltării normale, în sens cranio-caudal. După Jean Ayres are următoarea progresiune: mişcările şi controlul capului şi gâtului, mişcările oculare, stabilitatea trunchiului şi echilibrul acestuia, stabilitatea şi mobilitatea umărului, mobilitatea cotului cu apucarea grosieră, poziţionarea pumnului şi mişcările lui, deschiderea mâinii, supinaţia şi pronaţia antebraţului, mobilizarea individuală a degetelor. Pentru evaluarea dezvoltării senzitive motorii există numeroase scale, mai mult sau mai puţin complicate. Ele sunt folosite în specia] în educarea şi recuperarea copilului infirm motor cerebral (I.M.C. - E.S.I.) deoarece permit aprecierea dezvoltării motorii în raport cu vârsta cronologică şi mentală şi constituie astfel un element de bază pentru un diagnostic precoce, cât şi pentru recuperare.

III.4. Scale de evaluare a dezvoltării neuro-psiho-motrii a copilului Etapele dezvoltării neuro-psiho-motorii sunt:

12 Arthur C. Gayton, Fiziologie, pg. 367-387

la 2 luni, capul este „ţinut”, stă drept şi este stabil; > la 4 luni, în poziţia decubit ventral (D.V.), copilul îşi ridică capul şi treptat şi trunchiul (TR.), cu sprijin pe antebraţe (pe coate, pe semiantebraţ în caz de hemipareză) şi pe burtă; > între 5 şi 6 luni, copilul trebuie să stea în şezut, dar cu sprijin; > la 7- 8 luni, copilul stă destul de sigur în poziţia aşezat (şezând) fără sprijin la spate, dar cu MS. sau chiar fără acestea; > la 8 luni, el merge în patru labe („de-a buşilea”); > la 9 luni, se ridică din culcat în aşezat, în patrupedie, chiar în genunchi, cu trecere prin fazele fiecărei poziţii; > la 10 luni, realizează ortostatismul (stă în picioare), sprijinit; > la 12 luni, merge, iniţial cu ajutor, apoi independent, atingând doar cu o mână mobilă, peretele etc. Cunoaşterea dezvoltării copilului normal ajută la identificarea acelora dintre ei care se abat de la evoluţia normală, la planificarea modului de recuperare şi la urmărirea progreselor făcute. Fiecare stadiu de dezvoltare se derulează într-o anumită ordine. Controlul corpului se dezvoltă progresiv, de la cap la M.I. şi M.S. (cranio - proximo - distal). Mişcările grosiere apar înaintea celor fine. Anumite etape de dezvoltare, ca statul în picioare sau aşezarea, sunt atinse de toţi copiii aproximativ la aceeaşi vârstă. Prin compararea copiilor de aceeaşi vârstă se determină gradul de dezvoltare atins. întârzierea în dezvoltare nu este altceva decât o încetinire a acestui proces. Copiii cu E.S.I. prezintă întârziere în dezvoltare. învaţă mai greu decât ceilalţi copii să-şi controleze mişcările capului şi a corpului. E.S.I. este una din multele cauze care provoacă întârziere în dezvoltare. Orice copil care nu se dezvoltă normal, trebuie consultat de un medic specialist şi evaluat neuro-mio-artro-kinetic global şi analitic după anumite faze de dezvoltare neuro-motorie. Deşi copilul cu E.S.I. nu progresează în acelaşi mod cu ceilalţi copii, stadiile dezvoltării normale reprezintă baza de la care se porneşte în evaluarea şi recuperarea lor. Următoarele pagini descriu stadiile de dezvoltare pentru copiii normali, ordinea în care anumite abilităţi se dezvoltă şi vârsta la care copilul le dobândeşte. Pentru a depista de timpuriu eventualele probleme trebuie avut în vedere următoarele: > înregistrarea sistematică a datei şi vârstei copilului; > urmărirea a ceea ce reuşeşte să realizeze la vârsta respectivă; >

> notarea, de fiecare dată, a abilităţilor dobândite; > determinarea cauzelor eventualelor dificultăţi, întârzieri apărute în dezvoltare. Astfel se va obţine o mai bună perspectivă asupra evoluţiei copilului, se va şti cu exactitate ceea ce poate sau nu să realizeze şi care sunt modalităţile optime de recuperare. De multe ori, se poate întâmpla ca, în dezvoltarea sa, un copil cu diplegie, de exemplu, să fie în stadiul 3 în ceea ce priveşte aşezarea, în stadiul 2 în ceea ce priveşte trecerea în aşezare şi în stadiul 1 în ceea ce priveşte ortostatismul. Aceasta înseamnă că recuperarea trebuie să treacă prin toate cele trei faze sau stadii, având ca obiectiv prioritar fazele inferioare. Tabloul de dezvoltare pentru mişcare, după Rose Vincent13, cuprinde: > stadiul 1: naştere - 6 luni; > stadiul 2: 6 - 12 luni; > stadiul 3: 12-24 luni; > stadiul 4: 2 - 3 ani. Capul şi controlul corpului:

« « a • •

stă întins pe burtă şi îşi ţine capul; se împinge pe mâini; se rostogoleşte de pe burtă pe spate; se rostogoleşte de pe spate pe burtă; se rostogoleşte într-o parte şi vrea să se ridice în şezut.

Aşezat sau şezând:

• • ® • • • •

stă numai ajutat; stă sprijinit în mâini; stă singur; se agaţă dacă este împins; se răsuceşte şi se întinde după obiecte; se mişcă înainte şi înapoi în şezut; se echilibrează dacă este răsturnat.

Deplasarea de la un loc la altul: •

® • •

stă în picioare dacă este susţinut; se poate târî în patru labe sau pe şezută; se agaţă pentru a sta în picioare; merge singur sau ţinut de mână;

13 apud, Petru Arcan, Dumitru Ciumăgeanu, Copilul deficient mintal, pg. 60 -63

® » ® ® •

se ghemuieşte să se joace; loveşte o minge cu picioarele; balansează un picior; stă pe un picior; sare pe ambele picioare;

Folosirea mâinilor.

o ® ° •

ţine în mâini obiecte mici pentru puţin timp; cuprinde obiectul cu întreaga palmă; poate să ţină un obiect în fiecare mână; ţine obiectele între degetul mare şi arătător.

Joaca şi comportamentul social:

o ® ® o ® ® ® 0

® ® ®

priveşte un obiect; împreunează mâinile; se joacă cu corpul; loveşte obiectul cu întregul braţ; trece un obiect dintr-o mână în alta; loveşte 2 obiecte unul de altul; se joacă cu alte persoane; pune obiectele în cutie şi le scoate afară; îi place să construiască; aruncă o minge; sortează obiecte diferite.

Autoîngrijirea:

® ® ® o • ® ® o ®

suge la sân; duce obiecte la piept; mestecă mâncare solidă; se hrăneşte cu biscuiţi; bea singur din cană şi se hrăneşte singur cu diferite feluri de mâncare; ajută la dezbrăcat; indică nevoile fiziologice; se îmbracă cu ajutor; foloseşte oliţa fără ajutor.

Comunicarea:

• ® • «

răspunde la zgomot; produce sunete când i se vorbeşte; zâmbeşte; se întoarce spre voci;

o ® • • ® ® • o • • •

îi place când i se vorbeşte sau cântă; imită gesturi: tai - tai; imită sunetele făcute de alţii; răspunde la comenzile simple ( Dă mingea])', spune câteva cuvinte: ,,Ma - ma! Da - da! Ba - ba! ”; se cheamă pe nume; denumeşte obiectele familiare: câine, pasăre etc.; vorbeşte neînţeles; cere obiecte cu cuvinte şi gesturi (apă); începe să lege cuvintele în propoziţii; arată părţile corpului când este întrebat (Unde este nasul?);

® vorbeşte despre ceea ce face; ® începe să danseze; • pune întrebări; • îşi ajută familia la munca de zi cu zi. Dezvoltarea intelectuală şi afectivă a copilului este indisolubil legată de cea motorie, „este important a veghea la buna evoluţie a motricităţii şi intelectului”, sublinia M. Mailet. în primul an de viaţă, dezvoltarea motorie constituie aspectul cel mai obiectiv şi mai spectaculos al evoluţiei copilului. în jurul vârstei de patru săptămâni, se manifestă o mobilitate diferenţială în regiunea gurii, copilul îşi poate fixa privirea asupra unor obiecte cuprinse în câmpul său vizual, iar mâinile, la început strânse devin active numai la atingerea de către adult. înspre patru luni, copilul poate ţine capul drept, acesta devenind puţin mobil când se produce un zgomot sau un sunet puternic. Mobilitatea capului favorizează în mod natural şi firesc activitatea vizuală, apropierea unui obiect sau a unei jucării declanşează din partea copilului mişcări dezordonate ale capului şi ale membrelor. Poziţia „în capul oaselor”, specifică unui copil de 6-7 luni, determină extinderea considerabilă a câmpului vizual, ochiul devansând astfel mâna, care nu poate să apuce încă obiecte mici sesizate de copil. în situaţii de evoluţie normală, în jurul vârstei de 9 luni, copilul poate rămâne în echilibru când stă în poziţia şezând, deci fără reazem, se poate întoarce relativ uşor de pe o parte pe alta şi începe să se târască pe burtă, apare aşadar mersul „de-a buşelea”. Spre sfârşitul primului an de viaţă, încercările anterioare de ridicare în picioare se finalizează cu apariţia mersului.

Rose Vincent încercând o sistematizare a reperelor evoluţiei motrice în perioada 0 - 1 ani, cuprinse mai ales în studiile lui A.Gesell, O. Brunet şi I. Lezine, oferă următoarele coordonate grupate în jurul tonusului, poziţiei, prehensiunii (vezi tabelul 1). Profilul dezvoltării conform Doman - Del Cato, urmăreşte stadiile dezvoltării sistemului nervos central, senzorial (simţul vedere, auz, kinestezic) şi motric (prin funcţionalitatea mâinii, formele de locomoţie)

Pipăie marginea mesei.

Culcat pe burtă se sprijină pe antebraţ.

Ţine jucăria scuturând-o printr-o mişcare

Culcat pe burtă îşi ridică umerii şi capul.

Se întoarce de pe o parte pe spate.

Culcat pe burtă îşi ridică din când în când capul.

Culcat pe burtă face mişcări de târâre.

Se ridică în picioare, se prinde când este ajutat.

Se întoarce de pe spate pe burtă. Se joacă

Se ţine fără sprijin în poziţia şezând.

îşi trece jucăria dintr-o mână în alta.

6 luni

1 Sprijinit, poate rămâne mult timp în poziţia şezând.

5 luni

.TI

O H

3 C/5 3 3

70 întinde mâna către o jucărie.

Uşor sprijinit, se ţine în poziţie sprijinit.

8 luni

7 luni

o §

-«•j

apud, Petru Arcan, Dumitru Ciumăgeanu, Copilul deficient mintal, pg. 60 -63

Culcat pe burtă îşi ţine picioarele în extensie. îşi ridică umerii şi capul când se exercită tracţiune asupra antebraţelor.

Ţine bine, drept capul.

îşi îndreaptă un moment capul în poziţie şezând.

Vârsta în luni 3 luni

2 luni

1 lună 4 luni

Tabelul 1: Dezvoltarea motrică în primul an de viaţă (după R. Vincent

y C ’u O o H

i/l

2 luni

1 lună

Strânge degetul în care se introduce mâna.

motricitate

Prehensiunea

Tonus şi

"33

—

Apucă cearceaful şi îl trage spre el.

bruscă.

3 luni

Ridică jucăria.

5 luni

Vârsta în luni

Face o mişcare difuză de apucare spre obiecte.

4 luni

Ridică o jucărie de pe masă.

6 luni

Ţine o jucărie în fiecare mână.

7 luni

8 luni

Apucă o a treia jucărie scăpând una.

aruncând diverse obiecte.

S 2 — T3i -O >c3 d « c

C. ra

■£ .2

t ’S

'- _Ş" crt

T3 c -O ;3 ca ::r> _ 2 a.

j co 00

3 C

’cu 3 3 —i

CU C/j a

3 3

3 O

§ x p 3

C ^ ^ B 3

3 3

X- 33 r-l

^ 2

3 -3 >3

'•ţ* 33 O c 3

3 3

3-> 3 c/3 >3

ccs •

’* B £ 03 u3

_ O

■§ £ Q *c i u cu G

3 3 _

3 _) •

O 3

X -

o 3 3 sindromul arhicerebelos; > sindromul paleocerebelos - prin leziuni vermiene determină tulburări de echilibru, ortostatism, cu tendinţe de cădere anterioare (leziune verminană anterioară) sau cădere posterioară (leziune verminană posterioară); tonusul muscular scăzut, mişcări pasive ample; mişcări balanţe, tulburări de mers; > sindromul neocerebelos - prin leziuni emisferice, produc desincronizări ale contracţiilor muşchilor agonişti şi antagonişti, controlul gesturilor voluntare este abolit, tulburări ale probelor de coordonare (indice - nas, călcâi - genunchi, diadococinezia, reprezentate şi de dismetrie, hipermetrie, la finele mişcării, bază lărgită în mers, mers ebrios în zig-zag). Sindromul cerebelos reprezintă o îmbinare a tulburărilor datorate modificărilor de tonus muscular, de echilibru şi coordonare cinetică. Tabloul clinic se prezintă astfel: o hipermetria, amplitudinea exagerată a mişcării care devine mult mai evidentă când acţiunea este efectuată cu o viteză mărită (probele segmentare sunt: proba indice-nas, călcâi- genunchi, testul liniei orizontale, deget-sticlă); o asinergia, contracţie nesimultană a diverselor grupe musculare în efectuarea unei acţiuni motrice care se evidenţiază prin diferite probe: flexia combinată a trunchiului şi membrelor inferioare (Babinski), proba înclinării pe spate, proba asimetriei tonice dinamice (Drăgănescu - Voiculescu), ridicarea braţelor cu oprire bruscă la orizontală, proba Holmes Stewart (opunera examinatorului la o mişcare activă); o adiadocokinezia - imposibilitatea execuţiei rapide a mişcărilor voluntare alternative (proba marionetelor: copilul stă în picioare sau şezând cu ambele membre superioare uşor depărtate de corp şi cu antebraţele paralele cu axa corpului, cu degetele mâinilor relaxate şi depărtate uşor între ele; se vor executa 10-20 mişcări rapide şi ritmice de pronaţie şi supinaţie a antebraţelor; mişcarea este greu de reprodus de către copilul mic, adesea imposibilă; se poate cere atunci rotarea pe axul vertical al ciocanului de reflexe; această mişcare este tonic-kinetică până la 5 ani, tonică la 7 ani, normală la 8-10 ani. astfel încât aprecierea va fi mult mai îngăduitoare decât la adult; mişcarea se consideră necoordonată când se face cu participarea mişcării de rotaţie din articulaţia

umărului, lent, dificil executată - adiadocokinezie, când nu se poate executa, antrenând mişcări ale întregului trunchi); o discronometria, apare dacă imprecizia este datorită vitezei de acţiune comandată; o tremurătura cerebeloasă, intenţională se evidenţiază prin probele de hipermetrie; ea este absentă în repaus, apare o dată cu mişcarea şi se accentuează la sfârşitul actului motor; o proba scrisului, scisul este tulburat ca urmare a hipermetriei, a diadocokineziei şi tremurăturii; la majoritatea celor cu leziuni cerebeloase, vorbirea este lentă, sacadată, explozivă; o hipotonia musculară (este forma de paralizie cerebrală cu formă atonă); o tulburările de echilibru (în şezând sau aşezat, în patrupedie, în genunchi, dar mai ales în ortostatism); în ortostatism copilul stă cu membrele inferioare depărtate cu bază de susţinere lărgită şi cu membrele superioare depărtate în abducţie, oscilaţii ale corpului în sens anteroposterior şi transversal; în leziunile mai severe, ortostatismul nu este posibil (astazie); o semnul Romberg este negativ în leziunile displazice prin disgenezii ale emisferelor cerebeloase şi în aplazia de vermis cerebelos (în leziunile vermiene anterioare, copilul cade înainte, iar în cele posterioare cade înapoi); o mersul se realizează încet şi foarte greu cu baza de susţinere lărgită, cu paşi inegali, hipermetriei, aspectul de mers „ebrios sau titubant”. Sindromul cerebelos la sugar poate fi doar suspectat. La copilul mic, există fenomene cerebeloase fiziologice, manifestate până la instalarea controlului scoarţei cerebrale (fascicolul piramidal) asupra actului motor. Simptomele cerebeloase pot fi sesizate între 1-2 ani. Pentru efectuarea unui diagnostic de sindrom cerebelos trebuie analizate: motilitatea voluntară, echilibrul, orientarea copilului, direcţia şi precizia mişcării în diferite posturi (culcat, şezând, patrupedie, ortostatism şi mers). Semne sugestive sunt oscilaţiile trunchiului în şezând, asinergie între mişcările trunchiului şi a membrelor inferioare, tremorul intenţional la întinderea mâinii spre obiecte. Simptomele asociate se întâlnesc frecvent sub forma simptomelor piramidale, întârzierii intelectuale, tulburărilor de limbaj, de scris. IV.3.4.5. Paralizii cerebrale - forme atone Această categorie este, desigur, cea mai discutată, astfel încât mulţi autori (Nicolae şi Ligia Robănescu) nici nu o acceptă ca formă de sine

stătătoare în cadrul E.S.I.. Există, desigur, hipotonii musculare, atonii în leziunile grave, degenerative ale S.N.C.: leucodistrofia globoidă şi metacromatică, encefalomielopatia etc. Există hipotonii de origine periferică, spinale, boala Werdnig-Hoffman, axonice, ale sinapsei neuromusculare (miasteniile), ale unităţii motorii, musculare (distrofii musculare progresive). Există hipotonii sistemice: malnutriţie prin boli debilitante, metabolice, endocrine (hipo sau hipertiroidism), genetice (boala Langdon- Down). Paralizia cerebrală, forma atonă, este o formă de paralizie cerebrală ce evoluează cu hipotonie generalizată. Este întâlnită în literatura de specialitate străină „floppy infant”, adică „păpuşă de cârpă” sau sindrom de copil moale. Putem întâlni acest sindrom între 4 şi 18 luni pentru ca pe parcurs să vedem evidenţiindu-se treptat elementele piramidale, adică forme spastice uşoare (parapareză spastică frustă), diskinetice, şi mai ales, ataxice (diplegie ataxică). Sindromul atonic diskinetic, în mod particular, prezintă forma diplegiei atonico-astazice. Tabloul clinic se prezintă astfel: Copilul hipoton de la naştere este excesiv de liniştit, cu respiraţie şi supt dificil şi areactiv, cu plâns. Ehpotonia se poate asocia cu ROT care pot fi normale, absente sau exagerate. Se constată motric o mare laxitate ligamentară şi articulară, de exemplu, călcâi la ureche sau frunte. în decubit dorsal are poziţie de abducţie şi rotaţie externă a coapselor, susţinut spre verticală aproape că se scurge din mâinile kinetoterapeutului. Simptome asociate sunt perturbarea reflexelor de deglutiţie, masticaţie, ptoză, retard psihic şi intelectual, asociat şi cu epilepsie. IV.3.4.6. Paralizii cerebrale - forme mixte O mare parte din cazuistica copiilor prezintă caracteristici specifice mai multor tipuri de E.S.I., au substrate anatomo-patologice complexe şi bineînţeles tablouri clinice cu simptomatologie mixtă. De exemplu, unii au E.S.I. spastică cu mişcări atetozice, „sindromul piramido-extrapiramidal”. în aceste cazuri întâlnim spasmul muscular, care apare imprevizibil, declanşat de factori emoţionali, persistent, şi care cedează pasiv, în mod lent, treptat, plastic, carcteristic „ţevei de plumb” sau brusc, ca în „lama de briceag”. Aceste spasme, amplifică fenomenele atetozice în mişcarea voluntară a copilului. Co-contracţia agoniştilor şi antagoniştilor este frecventă şi îngreunează mişcarea, chiar până la blocarea, anularea ei. Anumite grupe musculare sunt îndeosebi afectate, iar relaxarea lor se realizează foarte greu.

Ştim că acest termen creează în rândul specialiştilor o reacţie contradictorie. Perturbările neurologice complexe fac ca fiecare caz să aibă o evaluare şi depistare corectă şi o identitate clinică particulară.

100

V. V.l.

Evaluare (evaluation

- assessment),

apreciere

Noţiuni generale

Primul şi ultimul act al medicului şi kinetoterapeutului în procesul asistenţei medicale de recuperare funcţională este evaluarea-aprecierea17. Iniţial, este necesară pentru aprecierea deficitului ce urmează a fi recuperat şi a restantului funcţional pe care se bazează capacităţile şi activităţile pacientului nostru (sugarul-copilul mic). Intermediar şi final, este necesar în evaluarea rezultatelor obţinute prin aplicarea tratamentului, includerea pacientului în procesul de kinetoterapie, implementarea programului de educare şi recuperare neuromotorie, concluzionând asupra măsurilor care se mai impun eventual în continuare, la domiciliu sau în cabinete particulare. După Tudor Sbenghe (1999), aprecierea este termenul românesc pentru assessment, fiind folosit pe larg în tratatele şi literatura de specialitate străină. Aprecierea este sfera largă-complexă, care trebuie să răspundă la toate întrebările legate de starea pacientului: - care sunt disfuncţiile lui; - care sunt cauzele acestora; - care este restantul funcţional; - care este diagnosticul dat de unele specialităţi (R.M.N., C.T., E.G.C., E.M.G., E.C.G.); - care este pronosticul în continuare; - care poate fi evoluţia. în final se va determina: - procesul kinetoterapeutic cu programul de lucru concret al asistenţei de recuperare; - eficienţa acestui program cu progresele intermediare; - necesitatea continuării, menţinerii sau reluării. Evaluarea reprezintă un set de teste specifice pentru deficite măsurabile, deci este o apreciere funcţională. Procedura de evaluare reprezintă tehnicile şi metodele (testele) pentru estimarea calitativă şi cantitativă a unei anumite disfuncţii, dizabilităţi, deficit etc.

17 T. Sbenghe, 1999, Bazele teoretice şi practice ale kinetoterapiei, Bucureşti, Editura Medicală

101

Knapp încercând o caracterizare a recuperării medicale afirmă că ea înseamnă „diagnostic, diagnostic, diagnostic” funcţional, de leziune, de boală, diagnostic integrativ în viaţa socială. Recuperarea medicală se preocupă de boala cronică, care se deosebeşte fundamental de boala acută, având o funcţionalitate proprie, şi anume: • boala ca infirmitate (deficienţă); • boala ca incapacitate (disfuncţionalitate, dizabilitate); • boala ca handicap. Altfel spus consecinţele bolii cronice se vor aprecia de la nivelul celor 3 domenii: • de organ sau sistem (infirmitate); • la nivelul individului, cazului (incapacitate); • la nivelul societăţii (handicap). Fiecare din aceste domenii îşi are propriile seturi de teste (clasificare) de evaluare pe baza cărora se realizează codificarea stării pacientului. în 1980, Organizaţia Mondială a Sănătăţii de la Geneva a alcătuit o clasificare internaţională a celor 3 domenii ale bolilor cronice, denumită clasificare I.D.H. (International classificcition of impairments, disabilities dual handicap).

Infirmitatea (din englezescul impairment) reprezintă orice pierdere sau anormalitate a unei structuri sau funcţii anatomice-fiziologicepsihologice. Infirmitatea poate fi: • temporară; • definitivă. Infirmitatea poate reprezenta o anomalie, un defect, o pierdere a unei structuri a corpului (organ, segment, membru inferior sau superior), sau un defect funcţional al unui sistem, mecanism important al corpului. Clasificarea I.D.H. precizează cel puţin nouă categorii mari ale infirmităţii: > infirmităţi scheletale (ale capului, gâtului, trunchiului, membrelor inferioare, respectiv superioare); > infirmităţi desfiguraţive (ale capului, gâtului, trunchiului, membrelor inferioare, respectiv superioare); > infirmităţi viscerale (mecanice şi motorii ale diferitelor organe interne, ale funcţiilor cardio-respiratorii, gastrointestinale, urinare şi de reproducere);

102

infirmităţi psihologice (de percepţie, emoţionale, de atenţie, comportament, relaţionale, de conştiinţă etc.); > infirmităţi intelectuale (de memorie, de gândire, de inteligenţă etc.); > infirmităţi de auz (hipoacuzie, surditate de diferite forme); > infirmităţi de văz -oculare (acuitate vizuală, ambliopie, strabism etc.); > infirmităţi de limbaj (defectologia tratează pe lângă infirmităţile de limbaj şi pe cele de văz, auz etc.); > infirmităţi generalizate, senzitive şi de altă natură. Disfunctie-incapacitate (clisability) reprezintă restricţia sau pierderea aptitudinilor de a executa o activitate considerată ca obişnuită-normală pentru o persoană-individ. Incapacitatea-disfunctia poate fi la fel, temporară şi permanentă, respectiv progresivă sau regresivă, ea afectând abilitatea activităţilor vieţi zilnice (G.I.F.) gradul de independenţă funcţională (A.D.L.) etc. Clasificarea I.D.H., de asemenea, cuprinde 9 categorii ale incapacităţii: > incapacitate de comportament (de relaţii familiale, de conştiinţă, sociale cu micro-macro grupuri); > incapacitate de comunicare (de vedere, de ascultare, de vorbire, de manipulare, de sens şi altele); > incapacitate de îngrijire minimă personală (trezire sau sculare, îmbrăcat, dezbrăcat, toaleta, controlul sfincterian, alimentar etc.); > incapacitate de deplasare-locomoţie (simple mişcări, ridicare, în aşezat, rostogolire, transport în cărucior rulant, vană, fotoliu, scaun, toaletă, coborât rampă, trepte, plan înclinat, transport, mers independent cu aparate ajutătoare etc.); > incapacitate de poziţionare a segmentelor corpului şi a mişcărilor minime corporale, pe diverse zone, direcţii (trunchi, cap, gât, a membrelor superioare la umăr, cot, pumn - gâtul mâinii, a membrelor inferioare prin controlul centurii pelviene etc.); > incapacitate de abilităţi (la nivelul segmentelor distale, mână, picior, degete etc.); > incapacitate situaţională (dependenţă, independenţă pe scara (1 -9)-( 1-12) cu sau fără echipament special pentru supravieţuire sau activitate, de însoţitor permanent, lipsă de anduranţă de situaţii ale mediului etc.);

103

incapacitate de abilităţi particulare (de cooperare, studiu, învăţare, gândit, motivaţie, adaptabilitate, dexteritate etc.); Handicapul este dificultatea de a realiza relaţii normale, cu mediul de viaţă, în concordanţă cu vârsta (copil mic-adult-vârstnic), sexul, condiţiile sociale sau culturale ale individului. Handicapul rezultă din prezenţa unor infirmităţi cu disfuncţie. Există, codificate în clasificare I.D.H., şase grupe de handicapuri: > handicap de orientare (include perturbările în recepţia semnalelor de mediu, a înţelegerii lor, a reacţiilor la aceste semnale); > handicap al independenţei fizice (incluzând toate afecţiunile şi deficienţele, dizabilităţile care conduc la limitarea mişcării, autoîngrijirii şi a altor activităţi ale vieţii zilnice familiare sau sociale); > handicap de mobilitate (includ toate afecţiunile de a se mişca, a se deplasa, locomoţie, cu sau fără aparate ajutătoare tetraplegie, paraplegie centrale, periferice, leuconevraxită, boli cardio-pulmonare cu dispnee gravă, severă etc.); > handicapul ocupaţional (include incapacitatea de a putea executa, o activitate, muncă fizică, dar şi imposibilitatea de a desfăşura activităţi recreaţionale la copii; > handicap de integrare socială (imposibilitatea de a menţine relaţiile profesionale, religioase, sociale, educaţionale în afara familiei sau la domiciliu); > handicap economic propriu (când persoana-individul nu poate, nu va putea să se întreţină socio-economic şi să fie independent din acest punct de vedere); E necesar să se sublinieze importanţa evaluării, aprecierii bine şi complex testate, cu atât mai mult cu cât aceste persoane intră sub incidenţa unor legi de protecţie speciale.

V. 1.1. Etapele evaluării -aprecierii V.l.1.1.

Faza 1

Triajul (screening-ul) reprezintă primul contact cu cazul (micul pacient), uneori doar cu însoţitorii, familia. Se poate face numai pe bază de documente medicale cum ar fi biletul de trimitere, foaia de observaţie, biletul de ieşire din spital, fişa medicală, carnetul de sănătate, biletul de analiză, şi pe baza discuţiei cu familia sau cu pacientul.

Prin screening se face prima evaluare a oportunităţii primirii pacientului în ambulatoriu, în unitatea medicală de tratament, pentru kinetoterapie. Poate cuprinde discuţii privind necesitatea iniţierii procesului kinetoterapeutic, precizând indicaţiile, contraindicaţiile, necesitatea ortezării, temporizarea unor procese, prevenirea imobilizării, atoniei, hipotrofiei şi viitoarele etape de urmat în cazul dat. Se poate extinde şi la eventuale recomandări privind indicarea intervenţiilor ortopedico-chirurgicale, tratament prin logopedie, toxină botulinică, psihoterapie. Interviul iniţial poate avea loc telefonic, pe culoarul unităţilor medicale, la domiciliu, în sala de kinetoterapie, în cabinet, prin e-mail, în centrele de tratament specializate. Reprezintă un prim contact dintre kinetoterapeut şi pacient. Este un interviu la care se analizează şi observă, global (prin teste globale), rapid, orientativ, formele de mişcare pe care pacientul reuşeşte să le efectueze, cum se realizează mersul, mişcarea unui segment, diferite posturi, poziţii, nivelul de coordonare, de stabilitate şi echilibru, dispnee, pronunţarea cuvintelor, forme de colaborare, capacitatea de înţelegere a bolnavului, interesul acestuia, al familiei, pentru recuperare, readaptare, tratament kinetic. Are rolul de a stabili începutul relaţiei kinetoterapeut - medic specialist (care recomandă, trimite) cu pacientul. Informaţii subiective - anamneza Prin acestea se pătrunde propriu-zis în evaluarea de bază a suferinţelor şi afecţiunilor. în această etapă se face înregistrarea simptoamelor, cât mai detaliat, istoricul bolii (când a debutat, dacă este de la naştere etc.). în pediatrie sunt importante următoarele trei aspecte: 1. procesul precoce acut -insipid; 2. procesul focal-generalizat; 3. procesul static şi progresiv. Se discută despre tratamentele efectuate anterior (medicamentoase, kinetice, eventualele intervenţii chirurgicale, tratamente complementare). Se consemnează datele generale (antecedentele eredo-colaterale), despre antecedente familiale (familie, obiceiuri, antecedente, vârstă, sex, profesie etc.), diagnosticul la trimitere, la ieşire din spital etc. Se apreciază psihicul bolnavului, al celor apropiaţi, mamă, tată, bunici, fraţi, surori etc.

105

Se estimează în ce măsură forma afecţiunii îi va afecta viaţa în viitor: cea familiară, şcolară, profesională. Informaţiile obiective se obţin prin examenul clinic şi paraclinic. Această etapă are 3 componente: > examenul clinic generalizat pe aparate şi sisteme (nu aparţine neapărat kinetoterapeutului care poate efectua un examen general funcţional şi deci nu vom insista asupra lui); > examenul clinic special de evaluare a stării pacientului; în acest context intră toate testările, măsurătorile punctuale, scale pentru aprecierea fiecărui deficit în parte: postură, mişcări în posturi, echilibru, stabilitate, mobilitate articulară, forţă musculară, tonus muscular (hipertonie, hipotonie, spasticitate), rezistenţă musculară, coordonare, abilitate, sensibilitate; > examenul paraclinic complementar, în ultimii ani fiind chiar obligatoriu aprecierii un diagnostic cât mai corect din partea medicilor: radiografii, electrocardiogramă, (E.C.G.), electromiografie (E.M.G.), rezonanţă magnetică (R.M.N.), tomograf computerizat (C.T.), ecografie, teste respiratorii, analize biologice, biopsie şi multe altele. Culegerea informaţiilor în primele patru etape ale aprecierii permite să se desfăşoare etapa a cincea, cea a analizei datelor. Procesul de analiză a datelor permite: > stabilirea diagnosticului (Dg.) privind boala, disfuncţionalitatea, starea capacităţii de efort, nivelul de integrare şcolară şi profesională; > stabilirea codificării (clasificarea I.D.H.) infirmităţii (impairment), incapacităţii (disability), handicapului; > aprecierea restantului funcţional, al stării de acţionare posibilă; > aprecierea sincerităţii familiei şi a pacientului; > aprecierea evoluţiei deficitului; > aprecierea şi fixarea obiectivelor, stadiilor, etapelor în cadrul procesului de recuperare, în general, şi kinetică, în special; > aprecierea necesităţilor de ortezare-protezare pe etapedefinitive etc.. Concluziile lucrative Se referă la: > stabilirea listei cu problemele pacientului, care fac obiectul recuperării, respectiv al programului kinetoterapeutic;

106

> defalcarea acestor probleme în majore (principale), minore (secundare) şi pe priorităţi; > determinarea problemelor rezolvabile cu ajutorul medicinii fizice - kineterapiei sau şi prin metodele altor specialităţi. în contextul asistenţei medicale de recuperare medicală se vor folosi fişele de evaluare, fişele de tratament, fişele de kinetoterapie.

V.1.1.2. Faza a 2-a în această fază se ţine cont de toate datele culese prin evaluări şi anamneză pentru stabilirea obiectivelor în cadrul procesului kinetoterapeutic de recuperare. Se face aprecierea şi analiza mijloacelor (metodelor, tehnicilor) necesare şi disponibile pentru începerea tratamentului. Se stabilesc obiectivele pe termene, indicaţiile, contraindicaţiile, cadrele de execuţie (kinetoterapeut, maseuri, fizioterapeut, logoped, psiholog, specialist în terapia ocupaţională, ortezist-protezist). Trebuie hotărâte forma şi locul unde se va desfăşura tratamentul, la domiciliul pacientului, ambulatoriu, la cabinet, în săli de kinetoterapie, hidrokinetoterapie în locuri speciale, centre, spitale de recuperare şi tratament, teren, bază sportivă etc. Planul de tratament recuperator trebuie să prevadă: 1. obiectivele pe termen lung (3 luni, 6 luni, 8-10-12 luni); 2. obiectivele pe termen scurt (4-6-8 săptămâni şi săptămânale, zilnice de 2-3 ori); 3. durata aproximativă ale etapelor-fazelor şi momentelor de reevaluare; 4. momentul aproximativ când se va face descărcarea de responsabilitate, adică momentul când se va încheia colaborarea, relaţia kinetoterapeut-pacient; 5. scopul imediat, intermediar, final în recuperare care se va baza pe insistenţele cadrului care implică tratamentul. V.1.1.3.

Faza a 3-a

Este reprezentată de aplicarea tratamentului kinetoterapeutic şi complementar, cu consecvenţă, corectitudine în aplicarea programului de recuperare, după o metodologie binecunoscută de specialişti, aşa cum a fost preconizată în plan, etapizat.

107

V.1.1.4. Faza a 4-a Este faza reevaluării, care fusese deja fixată de la început în program, şi are drept scop: - stabilirea strategiilor, liniei şi eficienţei programului aplicat pacientului; - realizarea unor corecţii ale programului în funcţie de observaţiile înregistrate, în timpul execuţiei lui; - eliminarea unor obiective care, practic, nu pot fi atinse (fiind încă prea dificile) în perioada iniţială, prestabilită după prima evaluare, sau care după perioada iniţială de lucru nu se mai pot realiza; - adăugarea, completarea cu noi obiective, folosirea mijloacelor terapeutice mai eficiente şi a unor metode şi tehnici noi.

V.2.

Examinarea copilului

V.2.1. Cadrul şi condiţiile în care are loc examinarea copilului: a. organizarea spaţiului şi asigurarea confortului pentru copilul examinat; b. condiţiile în care se desfăşoară convorbirea cu copilul şi părinţii sau tutorii acestuia; c. stabilirea obiectivelor, metodelor şi mijloacelor necesare pentru examinare. V.2.2. Anamneză: a. b. c. d.

datele personale ale copilului; antecedentele eredo-colaterale; evoluţia simptomelor, succesiunea şi fluctuaţiile lor în timp; tratamentele aplicate anterior (medicamentoase, kinetice, chirugicale, complementare); e. antecedentele personale, cu accente pe evoluţia sarcinii, momentul naşterii, comportamentul şi procesul de socializare a copilului în primii ani de viaţă; f. ancheta socială, cu principalele puncte de investigat; • informaţii despre membrii familiei; • condiţiile de viaţă ale familiei; • resursele materiale şi financiare ale familiei; • relaţiile cu membrii colectivităţii.

V.2.3. Examenul somatic: a. b. c. d. d. e. f. g. h.

examinarea staturo-ponderală; tegumentele; sistemul osteoarticular; mobilitatea articulară; examenul clinic al capului; aparatul respirator; aparatul cardiovascular; aparatul digestiv; aparatul renal şi procesele hidroelectrolitice.

V.2.4. Examinarea neurologică: a. b. c. d. e. f. g.

reflexele şi mişcările involuntare; tonusul muscular (hipo-, hipertonus); examenul posturii; motilitatea (mişcarea) activă; mersul; examenul sensibilităţii (analizatorilor): examenul nervilor cranieni.

V.2.5. Investigaţii paraclinice: a. examenul LCR (lichidul cefalorahidian); b. electrodiagnosticul neuromuscular (stimularea electrică, cronaxia, electromiografia, viteza de conducere în nervii periferici); c. electroencefalografia (EEG); d. ecoencefalografia; e. rontgen-cefalografia; f. examinarea radiologică; g. tomografia computerizată; h. rezonanţa magnetică nucleară (RMN); i. investigaţii umorale; j. investigaţii genetice. V.2.6. Examinarea psihiatrică adaptată vârstei copilului Efectuată de medicul de specialitate. V.2.7. Examinarea psihologică: a. investigarea personalităţii prin probe analitice, sintetice, proiective, concretizate în chestionare, teste sau sarcini practice; b. teste de eficienţă pentru:

109

• psihomotricitate şi abilitate manuală (schemă corporală şi lateralitate, abilitate motorie fină, structurare vizuală, sincinezii etc.); • investigarea activităţii psihice (percepţie, imaginaţie, atenţie, memorie, gândire, limbaj, afectivitate etc.). V.2.8. Evaluarea nivelului intelectual prin: a. b. c. d.

teste teste teste teste

de dezvoltare individuală; analitice şi calitative ale inteligenţei; colective de inteligenţă; individuale verbale şi de performanţă.

V.2.9. Indicatorii de dezvoltare: a. vârsta biologică; b. vârsta de dezvoltare - mentală; - motorie; - a limbajului; c. comportamentul ludic; d. învăţarea socială şi coeficientul de socializare; e. vârsta şcolară. Pe baza informaţiilor desprinse din această examinare complexă efectuată de o echipă de specialişti (medici, kinetoterapeuţi, psihologi, defectologi, pedagogi, asistenţi sociali etc.), se elaborează un prognostic pe termen scurt privind evoluţia imediată a copilului şi un prognostic pe termen lung, însoţit de un program detaliat cu privire la educarea, compensarea, recuperarea şi integrarea socio-profesională a copilului deficient. Prognosticul şi reuşita strategiilor terapeutice şi educaţionale adresate unui copil cu C.E.S. - E.S.I. depind în mod direct de următoarele aspecte: • precocitatea şi calitatea diagnosticului; • validitatea diagnosticului (diagnosticul diferenţial); • gradul şi tipul de deficienţă (forma clinică a bolii); • condiţiile socio-economice şi culturale ale familiei; • potenţialul adaptativ şi compensator al copilului.

V.3.

Măsurători, examinări şi indici de evaluare şi apreciere

V.3.1.Scorul Apgar De la naştere copilul se manifestă printr-o activitate motrică care îi asigură minima adaptare biologică la mediu. 110

Nota Apgar se acordă copiilor imediat după naştere ca prima evaluare a dezvoltării. Evaluarea prin Apgar ajută la depistarea eventualelor tulburări de dezvoltare. Nota se acordă pe baza a 5 cinci itemi, dintre care 1 frecvenţă mai mică de 100/minut

Iteml/Scor

Ritmul cardiac

absent

Respiraţie

absentă

neregulată

Activitate reflexă

fără reacţie

fără ţipăt, dar cu grimasă şi mişcări globale

Tonus muscular

domină flexia; puţină rezistenţă la extensie

2 frecvenţă de 100-140/minut regulată şi ţipăt viguros ţipăt puternic şi reacţie reflexă membre în flexie, rezistenţă netă la extensie

Culoarea alta decât roz parţial roz roz tegumentului în unele tulburări la nivelul compartimentului motor, cum ar fi sindromul hiperkinetic, anamneza evidenţiază un Apgar mic, ca efect al asfixiei la naştere, provenită de la o suferinţă fetală. Cauzele suferinţei fetale sunt legate de patologia sarcinii şi patologia naşterii. în raport cu travaliul, suferinţa fetală se poate instala înainte de naştere (perinatal), în timpul naşterii (intranatal) sau după naştere (postnatal). în raport cu durata, suferinţa fetală poate fi acută şi cronică, iar în raport cu mecanismul patogenic poate fi biochimică, adică hipoxică, prin acidoză, traumatică şi nutriţională, mai frecvent mixtă. Cezariana, de asemenea, se consideră că induce un grad de suferinţă fetală. Anestezicele şi actul operator cauzează suferinţa fetală prin intermediul unui şoc circulator în circulaţia fetoplacentară. Apariţia hipoxiei prin alterarea funcţională sau morfologică a centrilor respiratori, datorită asfixiei. Hipoxia este o situaţie patologică caracterizată prin scăderea aportului de oxigen sau scăderea utilizării lui la nivelul ţesuturilor. Ea poate fi anoxică, anemică, de stază, şi histotoxică. Disfuncţia cerebrală minimă produsă este cauza hiperkineziei sau hipokineziei, greu sau neobiectivabilă prin probe paraclinice, în afara examenului datelor Apgar şi în afara examenului psihologic. 111

V.3.2.Examenul somatic Metoda utilizată în realizarea examenului de dezvoltare fizică este somatoscopia, care apreciază: ţinuta sau atitudinea subiectului; starea globală de nutriţie; repartizarea ţesutului adipos; dezvoltarea masei musculare.

V.3.3.Somatometria (antropometria) Măsurătorile se execută prin utilizarea: cadrului antropometric; înregistrării pe peliculă fotografică, filmare; examenului cu firul de plumb; plantogramei prin podograf; centimetrului, goniometrului, compasului antropometric, miotonometrului, adipocetimetrului. Somatometria apreciază caractrele antropometrice ale unui subiect: • examinarea ponderală: determinarea greutăţii. • dimensiunile longitudinale: statură, talie; lungime bust; lungime trunchi; lungime membre inferioare superioare. • dimensiuni transversale: diametru biacromial; diametrul bitrohanterian; diametrul toracic transvers; anvergura. • dimensiuni sagitale: diametrul toracic antero-posterior. • dimensiuni circulare: perimetrul toracic; perimetrul abdominal; perimetrul fesier; perimetrul segmentelor membrelor.

112

V.3.4.Sistemul osteoarticular V.3.4.1. Examinarea articulaţiei coxo-femurale: Se efectuează manevra Ortolani şi Barlow pentru depistarea eventualelor luxaţii congenitale ale şoldului. V.3.4.2. Examinarea coloanei vertebrale: Va consta în urmărirea aspectului curburilor coloanei vertebrale, a lordozelor fiziologice în funcţie de vârsta cronologică. Moţiiitatea coloanei se examinează prin imprimarea unor mişcări active şi pasive la nivelul coloanei vertebrale. V.3.4.3. Examinarea craniului: Se va nota mărimea, forma, simetria craniului. Se inspectează şi se palpează scalpul pentru evidenţierea denivelărilor osoase, zonelor sensibile şi dureroase. Mărimea craniului este determinată de creşterea conţinutului cranian şi de structura osoasă: se va măsura perimetrul cranian prin plasarea centimetrului deasupra sprâncenelor şi pe punctul maxim al occiputului. Dacă PC (perimetrul cranian) este cu peste 2 cm sub media vârstei şi sexului avem de a face cu microcrania sau microcefalia, dacă este cu 2 cm peste media vârstei şi sexului vorbim de macrocranie, (poate indica hidrocefalie, megalenocefalie). Se vor verifica şi fontanele, cea anterioară se închide în cazul ideal la 18 luni, dar uneori poate persista până la 29 de luni.

V.3.5. Examenul posturii şi al activităţi motorii spontane Se execută prin inspecţia copilului. Are un caracter permanent, ocazional sau preferenţial, localizând unele posturi în diferite perioade ale manifestării copilului. Se pot observa şi determina în stare de somn, de linişte, agitaţie şi joc următoarele: o hipotonia sau hipertonia axială; o anormalitate la nivelul extensorilor cefei şi gâtului eventual opistotonus antrenând întreaga musculatură a rahisului; « la nivelul membrelor se pot remarca; posturi specifice patologice paraliziilor: hemipareză, tetrapareză, parapareză, diplegie; • mâinile pot prezenta pumnul strâns sau arată semnul smochinei; ® la copilul hipoton un tonus scăzut atât axial cât şi al membrelor, hiperlaxitate articulară (Flopy infant); • în timpul plânsului putem evidenţia asimetrii şi paralizii faciale, grimase specifice;

113

•

® • °

• • ® • a

în timpul jocului se pot constata mişcări şi posturi anormale tresăriri frecvente, tremor continuu, dezechilibrări, mişcări permanente de masticaţie sau supt şi hipersalivaţie; în genera], la M.I. la copiii cu hiperreflectivitate, poate să apară genu-flexum uni- sau bilateral şi picior echvin addus uni- sau bilateral; prezenţa sau absenţa reflexului pentru săritură la căderi, mişcarea bruscă de aplecare; moţiiitatea spontană poate să fie simetrică sau asimetrică excesivă şi săracă în exprimări şi stereotipi; existenţa unui dezechilibru permanent între lanţurile musculare de extensie şi flexie, (la nivelul capului, trunchiului şi membrelor); sprijin inegal la nivelul feselor sau la nivelul M.I. (şezând sau în ortostatism); pot fi observate reacţii de extensie cu sau fără încrucişare la nivelul M.I.; tripla flexie a M.I. ca răspuns în cazuri predominant pe flexie a sindromului piramidal; dificultăţi privind obţinerea sprijinului pe antebraţe şi pe coate simultan cu menţinerea capului; dificultate în orice formă de prehensiune şi locomoţie.

V.3.6.Examenul reflexelor neonatale V.3.6.1. Activităţile reflexe umane Activitatea, în înţelesul larg al cuvântului, (după Andrei Antal şi colaboratorii, 1978), este mijlocul prin care fiinţele vii îşi asigură din mediul înconjurător cele necesare existenţei. Aceasta presupune un echilibru relativ între organism şi mediu. Deoarece mediul este în permanentă transformare, organismul trebuie să fie mai mult sau mai puţin activ (să se deplaseze realizând locomoţia bipedă, să manipuleze obiecte etc.), pentru a se putea adapta acestor schimbări. în scopul adaptării sale, organismul trebuie să fie capabil de a recepţiona variaţiile de mediu şi de a elabora reacţiile de răspuns adecvate pentru echilibrare. V.3.6.2. Scurt istoric Ideea activităţii reflexe a organismului animal a fost enunţată de Descartes în urmă cu aproximativ 350 de ani. în concepţia sa, lumea

114

exterioară acţionează asupra animalului care răspunde la influenţa acestei lumi. Descartes a presupus că, în actul reflex, la om intervine gândirea sau voinţa care controlează şi dirijează aceste procese. Secenov a fost acela care, în 1863, a încercat să prezinte activitatea emisferelor cerebrale drept activitate reflexă, afirmând că întreaga noastră activitate, inclusiv cea psihică este un lanţ de reflexe, de acţiuni reflectate (răspunsuri la excitaţii) îndeplinite cu participarea sistemului nervos. Funcţia principală a S.N.C. (sistemul nervos central) - scoarţa cerebrală, sistemul reticulat şi celelalte formaţiuni din regiunea subcorticală - constă tocmai în conexarea reflexelor necondiţionate cu cele condiţionate. Activitatea reflexă a S.N.C., după cum se ştie, se bazează pe două procese nervoase fundamentale: excitaţia, respectiv inhibiţia, care se condiţionează reciproc fiind legate de anumite modificări, încă insuficient lămurite, ale metabolismului cortical. După unii, procesul de excitaţie este în relaţie cu cheltuiala unei cantităţi de substanţe excitante (neurotransmiţători), pe când procesul de „frânare”, denumit de Brown Sequard „inhibiţie”, ar contribui la restabilirea acestei substanţe, iar după alţii, şi în procesul de inhibiţie intervin substanţe speciale, dar şi formele de reglare - modulare şi coordonare a centrelor superioare, cerebel - scoarţă cerebrală. Procesul de inhibiţie, cercetat deja de Secenov (1863), trebuie privit nu ca o scădere a capacităţii funcţionale, ci ca un act nervos special având un rol biologic deosebit în asigurarea adoptării reflexelor condiţionate utile organismului. Astfel în mediul extern pot să acţioneze excitanţi de intensitate medie sau mare care adesea trebuie să fie inhibaţi pentru a frâna efectele lor, astfel ca celulele nervoase să poată suporta încordările neobişnuite în activitatea lor. De aici decurge importanţa unui echilibru, unei egalizări între energia celor două procese. întrucât mediul variază, ambele procese trebuie să intre în acţiune prompt la modificările care apar în ambianţă. Reflexul este un răspuns involuntar şi stereotip la un stimul particular. Răspunsurile reflexe la stimuli se dezvoltă din viaţa fetală şi domină comportamentul motor în toată copilăria. Activitatea motorie reflexă are o importanţă deosebită atât pentru determinarea diagnosticului precoce, cât şi pentru tratamentul copiilor cu E.S.I. Afecţiunile sistemului nervos pot influenţa reflexele în unul din următoarele trei moduri: • reflexele pot fi hipoactive sau absente (abolite);

115

• reflexele pot fi hiperactive; • reflexele patologice (tipul răspunsului reflex la o excitaţie standard se poate transforma într-unul nou). V.3.6.3. Hiporeflexia Orice proces care întrerupe conducerea într-o porţiune a arcului reflex are drept rezultat hipoactivitatea acestui reflex, în raport cu gravitatea afectării. întreruperea căii eferente are ca prototip boala, denumită poliomielita anterioară acută. Afectarea trunchiurilor nervoase interesează în mod obişnuit, atât segmentul aferent, cât şi pe cel eferent al arcului reflex. Cu trecerea timpului, unele reflexe revin, în special tipurile de reflexe de flexie, care prin hiperreactivitate devin disfuncţionale. V.3.6.4. Hiperreflexia Hiperactivitatea reflexelor profunde provine uneori de la leziuni inflamatorii care afectează arcul segmentai, cum ar fi în fazele precoce ale polinevritei. Pe lângă aceste situaţii pasagere, persistenţa hiperreflexivităţii reflexelor profunde, indică aproape întodeauna distrugerea căilor descendente inhibitorii ale mecanismului segmentai al reflexului de întindere (reflexul miotatic). Atunci când excitabilitatea neuronului motor este crescută, descărcarea eferentă de impulsuri poate să stimuleze neuroni motori care în mod normal sunt numai facilitaţi (excitare încrucişată). în hemipareza spastică, stimularea încrucişată este exemplificată prin reflexul Hoffman, în care percuţia sau ciupirea uşoară a falangei trei a mediusului are ca rezultat flexia bruscă a celorlalte degete, precum şi adducţia şi flexia policelui. Clonusul este un alt semn al hiperreflexiei. Acesta apare atunci când asincronismul descărcării neuronului motor într-un reflex de întindere este pierdut. Atunci urmează o serie de contracţii fazice în mod regulat, suprapuse pe o contracţie tonică. Cea mai simplă explicaţie a clonusului se bazează pe dipoziţia „în serie” a receptorului de întindere. Percuţia tendonului provoacă o declanşare sincronă de impulsuri aferente care stimulează uniform motoneuronii provocând o secuză reflexă. Această contracţie eliberează fusurile de tensiunea impusă de întinderea susţinută, astfel că ele încetează să se descarce, iar transmisia aferentă la neuronii motori încetează şi ea. Ca o consecinţă a acestui lucru muşchiul se relaxează, iar fusurile sunt puse din nou într-o stare de tensiune care provoacă o descărcare aferentă de impulsuri ce stimulează din nou neuronii motori, astfel că succesiunea se repetă. V.3.6.5. Reflexele patologice Considerăm reflexe patologice răspunsurile reflexe care nu apar la subiecţii normali (fără afecţiuni neurologice). Semnul Babinsky, datorită

valorii diagnostice deosebite, reprezintă exemplul cel mai elocvent. Acesta este o parte componentă a reflexului de triplă flexie şi este însoţit de contracţia flexorilor la nivelul articulaţiei membrului inferior. în boli ale sistemului nervos central răspunsul la stimulare este de dorsiflexie a halucelui, acompaniat adesea de mioclonia celorlalte degete. Acest semn este considerat normal la nou-născut şi până la vârsta de doi ani. în alte situaţii are o semnificaţie patologică, în mod obişnuit indică o întrerupere a căii piramidale. V.3.6.6. Reflexele trazitorii Acestea se mai numesc şi reflexe de dezvoltare, deoarece sunt expresia nivelului de dezvoltare morfo-funcţională a sistemului nervos. Sunt formate din o serie de reacţii complexe, stereotipe, caracteristice pentru anumite perioade de dezvoltare, întâlnindu-se numai la anumite vârste, fiind deci limitate în timp. Reflexele tranzitorii sunt expresia dependenţei de structurile subcorticale. Dispariţia lor este un fenomen de maturitate, inhibiţie, ce are ca substrat corticalizarea activităţii S.N.C.. Reflexele tranzitorii permit aprecierea nivelului de dezvoltare a S.N.C. şi uneori pot avea valoare localizatoare a leziunii. Cu semnificaţie patologică se urmăresc: • absenţa reflexului la vârsta la care acesta ar trebui să fie prezent; • persistenţa reflexului după perioada în care, în mod normal, trebuie să dispară; • răspunsul asimetric şi simetric la orice vârstă. O anomalie singulară a unui răspuns nu indică neapărat o suferinţă neurologică semnificativă. Răspunsul anormal al unui reflex trebuie interpretat în contextul general al tabloului clinic. Reflexul de supt: Este un act complex, bine dezvoltat la naştere, se inhibă în jurul vârstei de 1 an. Se declanşează prin atingerea cu degetul a buzelor sau/ şi a tegumentelor periorale. Se produce deschiderea gurii şi mişcări ritmice de supt. Uneori în somn, până la 5-10 ani se poate evidenţia reflexul de supt în mod fiziologic. Reflexul de fixare pentru supt: Atingerea obrazului copilului cu un obiect moale determină deschiderea gurii şi întoarcerea capului spre partea stimulată, aşteptând imobil (sânul). Dispare spre sfârşitul primului an. Centrul acestor reflexe se află în trunchiul cerebral. Diminuarea sau absenţa lor indică o suferinţă a trunchiului cerebral, de obicei obstetricală. Persistenţa lor peste vârsta de un an denotă prezenţa unei leziuni corticale. Reflexul de căutare al lui Kiissmaul:

117

Atingerea buzelor sau a tegumentelor periorale determină întoarcerea capului în direcţia locului stimulat şi deschiderea gurii ca şi cum ar încerca să repereze sânul. Reflexele punctelor cardinale: Atingerea tegumentelor periorale determină o reacţie similară cu reacţia Kiissmaul completată cu orientarea buzelor şi limbii spre stimuli, ridicarea şi potrivirea braţelor pentru a cuprinde sânul. Se inhibă la 2 luni. Reflexul mano-oral Babkin: Examinatorul aplică o presiune palmară - bilaterală care are ca răspuns local reacţia de prehensiune, iar la distanţă, ridicarea capului şi deschiderea gurii. Se inhibă la 2 luni, dar uneori poate fi întâlnit şi la 5-6 luni, fără semnificaţie patologică. Reflexele tonice cervicale (ale gâtului): La schimbările de poziţie a capului faţă de trunchi se produc variaţii de tonus ale membrelor sugarului urmate de deplasări ale membrelor. Dacă se rotează capul într-o parte, la copilul culcat dorsal cu umerii fixaţi, membrele de partea feţei se extind, iar cele de partea occipitului se flectează. Acest reflex este reflexul tonic cervical asimetric a capului gâtului (R.T.C.A.). Sunt mai nete la membrele superioare decât la cele inferioare. Reflexul tonic cervical simetric (R.T.C.S.): Anteflexia capului în patrupedie induce flexia membrelor superioare şi extensia membrelor inferioare. Extensia cefei dă răspunsul de extensia membrelor superioare şi flexia celor inferioare. De obicei este simetric. Intensitatea răspunsului variază în mare măsură, uneori sesizându-se doar la palpare o creştere a tonusului fără să apară o modificare a posturii. Postura poate apare imediat sau la interval de 20-30 secunde. Reflexul este prezent de la naştere, dar cu maximum de răspuns la 2 luni, dispărând după 6 luni. La copilul normal nu va persista în poziţia de reflex pe toată durata aplicării stimulului. Răspunsul unilateral denotă leziune în emisfera opusă direcţiei în care este întoarsă faţa, adică de partea occiputului. Persistenţa reflexelor tonice cervicale împiedică adoptarea poziţiei şezânde, a patrupediei, nemaivorbind a ortostatismului. Persistenţa după 6 luni este semn precoce de dizabilitate motorie. Reflexul tonic labirintic simetric: Declanşează, în cazul poziţiei de extensie a capului din decubit ventral, o creştere a tonusului extensorilor în extremităţi. Dacă din decubit ventral se menţine capul în flexie atunci se induce o creştere a tonusului flexorilor în membre. Creşterile de tonus a agoniştilor sunt însoţite de descreştere a tonusului antagoniştilor.

118

Reflexul tonic labirintic asimetric: Apare în decubit lateral, cu creşterea tonusului flexorilor membrelor heterolaterale şi cu creşterea tonusului extensorilor la membrele homolaterale. Reflexul Moro: Poate fi testat şi diagnosticat prin mai multe manevre provocate de o mişcare în jos a suprafeţei de susţinere. Esenţial este realizarea schimbării poziţiei capului în relaţie cu trunchiul din poziţia de decubit dorsal. Examinatorul va lăsa capul să cadă brusc în mâna lui cu aproximativ 30° faţă de poziţia trunchiului extins. Răspunsul este extensia şi abducţia membrelor superioare şi extensia şi răsfirarea degetelor, urmată de flexia şi adducţia membrelor superioare şi emiterea unui sunet. Reflexul este prezent la naştere şi dispare la 5-6 luni. Reflexul se modifică cu maturizarea. Hipotonia sau spasticitatea reduc intensitatea reflexului. Reflexul/ Reacţia Landau: Copilul este ţinut în suspensie orizontală în pronaţie. Dacă se extinde capul, trunchiul şi membrele inferioare se extind, dacă se flectează capul, atunci se flectează şi trunchiul şi membrele inferioare. Răspunsul absent sau exagerat permite suspectarea unei modificări a tonusului în sens hipo- sau hiperton, ce apare în afecţiuni cerebrale sau în boli musculare. Semnificaţia acestui reflex o reprezintă faptul că „rupe” complet poziţia fetală (de flexie). Apare la 3 luni şi persistă 12-24 luni. Reflexul ascensorului: Copilul este ţinut în aer, vertical, susţinut de sub axilă (trunchi); descinderea bruscă în jos produce întinderea braţelor, cu degetele răsfirate în evantai. Se urmăreşte simetria mişcării. Reflexul de aptitudine statică: Sugarul ţinut cu faţa dorsală a piciorului în contact cu marginea mesei va reacţiona prin flectarea membrului inferior şi punerea lui pe masă. Examinarea se face izolat, pentru ambele membre inferioare. Va permite sesizarea deficienţelor motorii unilaterale sau bilaterale. Se inhibă la sfârşitul primului an de viaţă. Reflexul de păşire (mersul reflex): Dacă sugarul este susţinut de axilă, cu corpul uşor înclinat anterior, la marginea mesei şi faţa dorsală a unui picior întâlneşte obstacolul (planul dur al marginii mesei) se produc mişcări de păşire. Sugarul va flecta segmentele membrului inferior respectiv şi va propulsa piciorul pe masă. Urmează extensia acestor segmente de membru cu sprijin pe plantă (talpă), apare reacţia de ortostatism şi apoi reacţia mersului automat. Reacţia de ortostatism:

119

Dacă nou-născutul este susţinut de torace sau subaxile, în poziţie ortostatică se produce o extensie progresivă a segmentelor membrelor inferioare. Uneori, pentru producerea acestui reflex, este necesară extensia pasivă a capului. Mersul automatic: Apare la sugarul normal de două săptămâni. Persistenţa sa la copilul mic (până la două luni) este un semn de întârziere în dezvoltare, nu are nimic comun cu mersul normal şi nu trebuie în nici un caz să fie exersat în cadrul tratamentului. Reflexul de suspendare: Copilul mic este ţinut de trunchi şi suspendat în poziţie verticală cu capul în poziţie normală. Până la patru luni copilul flectează membrele inferioare, după patru luni extinde membrele inferioare. Când apare concomitent extensia şi forfecarea (încrucişarea) membrelor inferioare sugerează o afecţiune a sistemului nervos central. Reflexul de prehensiune palmară (grasping palmar): Degetul examinatorului (sau o jucărie) este plasat în mâna copilului, acesta având ca răspuns o flexie puternică şi involuntară, strângând degetul. Reflexul se inhibă până la dispariţie după 3-4 luni, fiind înlocuit cu apucarea voluntară, prehensiunea şi manipularea, declanşate de stimuli exteroceptivi sau de vederea obiectului (jucăriei). Persistenţa reflexului involuntar semnifică sechele de E.S.I. Reflexul/ Reacţia paraşutei (Paine şi Oppe) sau extensia protectoare a braţelor (Brock şi Wechsler) sau reflexul „pregătire pentru săritură” (ready to jump, scliprungbereischaft): Copilul mic ţinut de pelvis (şold) apoi proiectat brusc înainte, cu faţa în jos spre masa de tratament, îşi va întinde membrele superioare, chiar şi degetele, pentru a se proteja. Se urmăreşte simetria mişcărilor, extensia înainte şi în jos a membrelor superioare. Această reacţie persistă toată viaţa, se produce nu numai la proiectarea înainte, ci şi la proiectarea laterală sau spre înapoi. Reflexul apare la 8 luni şi persistă toată viaţa. Reflexul de îndreptare: Este o reacţie ce apare în primele luni şi persistă toată viaţa. Acest reflex presupune implicarea proprioceptivă, optică, vestibulară pentru stabilirea relaţiilor normale în spaţiu între cap şi corp. Copilul poate fi fixat în poziţia aşezat sau în poziţia verticală, în ortostatism şi este balansat într-o parte şi alta. In mod normal, copilul va îndrepta capul spre poziţia verticală. Reflexele de redresare: Reflexele de redresare reprezintă răspunsuri complexe ale căror componente sunt date de reflexele descrise anterior.

120

Reacţia optică de redresare (nistagmusul de rotire şi după rotire) este un reflex prin care privirea poate rămâne un timp fixată pe un obiect imobil în timp ce capul şi corpul se rotesc. Acest reflex are loc şi la persoanele lipsite de vedere şi determină deplasarea globilor oculari în planul în care are loc rotirea. Reflexul labirintic vestibular de redresare porneşte din terminaţiile senzitive ale saculei şi utriculei şi este o Componentă a reflexului labirintic static. El reclamă integritatea căilor din creierul mijlociu. Acest reflex are ca efect ridicarea capului în relaţie cu gravitatea. Reflexul de redresare al corpului cu acţiune asupra capului este, probabil un reflex extero-interoceptiv. Stimularea cutanată a corpului culcat pe o parte provoacă facilitare cutaneo-fuziomotorie a fusurilor neuromusculare extensorilor membrului superior pe partea pe care este culcat, de asemenea a trunchiului şi a membrului inferior, concomitent cu flexia în membrul superior colateral, membrul inferior, ceafă şi trunchi. Contracţia musculaturii cefei ridică capul înspre partea în care este cea mai mare presiune pe tegumente. Dacă presiunea este plasată uniform, pe ambele extremităţi şi pe ambele jumătăţi ale corpului, capul cade în poziţie neutră. Reflexul de redresare cervical cu acţiune asupra corpului reclamă căi intacte la nivelul creierului mijlociu. Stimulii provin din rotaţia gâtului, probabil de la reflexele tonice ale gâtului. Dacă gâtul şi trunchiul sunt în relaţie asimetrică cu capul, umărul de partea bărbiei este retractat şi extins. Umărul de partea occiputului trece în protracţie şi flexie. Membrul inferior de partea bărbiei este extins, iar membrul inferior opus este flectat. Reacţia de echilibru (reacţia de balans): sunt reflexe foarte importante în realizarea posturii şi locomoţiei, adică în menţinerea centrului de greutate al corpului înăuntrul suprafeţei de sprijin. Ele sunt controlate de reacţii proprioceptive şi labirintice şi sunt de două feluri: reacţii de origine musculară cu mecanism proprioceptiv, reacţii de origine labirintică (labirintul membranos), care apar la acceleraţii liniare sau angulare, pentru menţinerea echilibrului. Musculatura întregului corp înregistrează modificări de tonus. Aceste reacţii nu sunt altceva decât reflexe de redresare şi reacţii de apărare integrate într-un complex de stereotipie dinamică superioară. Acestea sunt reacţii automate de protejare ce apar în cazurile de basculare a unei jumătăţi corporale ce schimbă centrul de gravitate. Ele au rolul de a menţine echilibrul corpului (şezând, stând etc.) într-o anumită poziţie, la orice schimbare a centrului de gravitaţie a corpului sau a segmentelor sale. Reacţiile se testează în diferite poziţii: decubit, aşezat, patrupedie, ortostatism.

121

1 în orice poziţie se produce creşterea tonusului extensorilor şi mişcări protective de extensie la membrele de partea coborâtă, concomitent cu abducţia şi extensia membrelor controlaterale în scopul regăsirii echilibrului. E necesar să amintim că aceste reacţii sunt absente sau mult întârziate la copiii cu E.S.I.. Reacţiile de echilibru se constituie pe reacţiile de redresare şi atâta timp cât acestea nu sunt prezente şi spasticitatea sau fondul hiperton produs de reflexele primitive, este prea puternică, este greu de înţeles că ele pot apărea. Este de observat faptul că reacţiile de echilibru sunt ulterioare achiziţiei unei posturi de grad superior (postura păpuşii, aşezat, patrupedie, în genunchi, poziţia cavaler, ghemuit, ortostatism bipodal, unipodal). Reflexul apare la 6 luni, evoluează puternic în lunile următoare şi persistă toată viaţa. Reflexul de extensie încrucişată: este prezent la naştere, puternic la o lună şi dispare la 5 luni. Exagerarea sau persistenţa peste 5 luni este semnificativă pentru spasticitate. Copilului mic în decubit dorsal i se face tripla flexie a unui membru inferior (picior pe gambă, gambă pe coapsă, coapsă pe abdomen). Celălalt picior va răspunde prin extensie, adducţie (spre încrucişare) şi rotaţie internă. Reflexul de extensie suprapubian: prezent de la naştere, creşte în intensitate până la o lună şi dispare la 5 luni. Reflexul pozitiv, după vârsta de 5 luni indică leziuni ale sistemului nervos central. Din poziţia de decubit dorsal, se execută o presiune cu degetele a tegumentelor asupra osului pubian. Răspunsul constă în extinderea reflexă a ambelor membre inferioare cu adducţie, chiar încrucişare (forfecare), rotaţie internă şi flexia plantară a piciorului (equin). Reflexul călcâiului-, este prezent din primele zile de viaţă, intens la o lună, scade progresiv şi dispare la 5-6 luni. Prezenţa după 6 luni la copil este cu semnificaţie pentru spasticitate. Copilul mic este în decubit dorsal cu triplă flexie a unui membru inferior, cu laba piciorului în poziţie neutră, iar regiunea călcâiului ^este percutată cu degetul sau cu ciocanul de reflexe. Răspunsul este un reflex rapid de extensie a membrului inferior examinat. Reflexul de adducţie încrucişată', la percuţia tendonului rotulian (patelar) pentru a obţine reflexul rotulian se produce contracţia muşchilor adductori la membrul inferior opus. Acest răspuns este normal până la aproximativ un an. Dacă reflexul persistă peste un an şi este asimetric avem de-a face cu tulburări la nivelul tractului cortico-spinal. Reacţia pozitivă de sprijin', reprezintă extensia membrului inferior când se execută o presiune pe talpă, cu mâna kinetoterapeutului sau

122

creşterea tonusului extensorilor în momentul ridicării copilului în ortostatism. Relaxarea tonusului extensorilor ce permite flexia din timpul mişcărilor reciproce înregistrate în mers poartă numele de reacţie negativă de sprijin.

V.3.7.Examenul tonusului muscular Se poate testa după Scala Aschworth modificată pentru determinarea hipertoniei patologice (spasticitate):_ Manifestarea clinică a tonusului muscular Grad Tonus normal: nu se simte creştere patologică a tonusului 0 Hipertonie foarte uşoară: se simte o oprire a mişcării pasive 1 urmată de cedare sau mică rezistenţă la capătul ei Hipertonie uşoară: se simte o oprire a mişcării pasive în zona 2 medie a arcului de mişcare urmată de o mică rezistenţă pe parcursul segmentului următor al arcului de mişcare Hipertonie medie: se simte o mică rezistenţă pe tot parcursul 3 arcului de mişcare, dar articulaţia se mobilizează uşor Hipertonie accentuată: mişcarea pasivă este dificil de realizat, 4 articulaţia nu poate fi mobilizată pe amplitudinea de mişcare 5 Hipertonie severă (rigiditate): mişcarea pasivă este imposibilă, articulaţia nu poate fi mobilizată.

V.4. Sisteme de evaluare folosite în cadrul metodelor kinetoterapeutice >

Berta şi Karel Bobath;

Postura test Iniţială Data 1. Decubit dorsal Membrele inferioare flectate, fără sprijin, braţele încrucişate palmele atingând umerii opuşi Membrul inferior drept întins, fără sprijin, braţele încrucişate palmele atingând umerii opuşi

picioarele pe torace, picioarele pe torace,

123

Evaluare Intermediară

Finală

Membrul inferior stâng întins, picioarele fără sprijin, braţele încrucişate pe torace, palmele atingând umerii opuşi Membrele inferioare atârnând peste marginea mesei de examinare 2. Decubit ventral Braţele întinse înainte pe lângă cap Braţele întinse pe lângă cap, cu palmele în jos Flexia gambei drepte cu şoldul în extensie Flexia gambei stângi cu şoldul în extensie Sprijin pe antebraţe Flexiunea gambei drepte cu ridicare (în extensie) a coapsei drepte Flexiunea gambei stângi cu ridicare (în extensie) a coapsei drepte Sprijin pe mâini 3. întoarcerea din decubit dorsal pe o parte La dreapta La stânga 4. întoarcerea din decubit dorsal în decubit ventral La dreapta La stânga XV

124

5. Şezând, cu şoldurile flectate coloana extinsă Apropierea palmelor una de alta, abducţia şi flexia şoldurilor Şedere îndelungată, nu cade pe spate Gambele flectate sub marginea patului, greutatea corpului se sprijină pe, membrul superior drept, cu mâna şi umărul în extensie Gambele flectate sub marginea patului, greutatea corpului se sprijină pe, membrul superior stâng, cu mâna şi umărul în extensie Gambele flectate sub marginea patului, greutatea corpului se sprijină pe, membrul superior drept, cu mâna, umărul în extensie şi genunchiul drept extins 6. în genunchi, capul extins, coloana în extensie Pe genunchi şi antebraţe, transferul greutăţii corpului dintr-o parte în alta Pe genunchi, cu coatele şi mâinile extinse, transferul greutăţii corpului dintr-o parte în alta Şezând pe călcâie, coloana şi braţele în extensie Pe genunchi cu extensia soldurilor Pe genunchi cu extensia soldurilor cu aşezare în patru labe Pe genunchi cu extensia şoldurilor cu menţinerea echilibrului la uşoare împingeri 7. In genoflexiune ("pe vine") sprijinit din spate Călcâiul drept pe sol Călcâiul stâng pe sol Ridicarea în picioare cu călcâiele pe sol 8. In picioare, călcâiele pe sol, soldurile în extensie Poziţia de pas, greutatea corpului pe membrul inferior de atac (dinainte), şoldurile în extensie, călcâiul piciorului dinainte pe sol drept Poziţia de pas, greutatea corpului pe membrul A

125

inferior de atac (dinainte), şoldurile în extensie, călcâiul piciorului dinainte pe sol stâng Flexiunea genunchiului membrului dinapoi, şoldurile în extensie, genunchiul drept Flexiunea genunchiului membrului dinapoi, şoldurile în extensie, genunchiul stâng Cotarea itemilor anteriori: 0

■ 2 3 4 5 6

Performanţa, dacă postura-poziţia nu poate fi realizată şi menţinută nici activ, nici pasiv Performanţa, pacientul poate aşezat pasiv într-o postură pe care o poate menţine cu ajutor Pacientul este aşezat pasiv într-o postură pe care o poate menţine independent Pacientul obţine activ orice poziţie de evaluare, dar performanţa în realizarea poziţiei este departe de normal (fiziologic) Obţine activ şi normal posturile cerute cu ghidare din partea kinetoterapeutului Se obţine orice poziţie şi mişcare, activ şi normal, cu mici incorectitudini Performanţă la limita normalului (atât ca postură, cât şi ca mişcare) >

> > > > >• 18

vezi 19 vezi 20 vezi 21 vezi

Vaclav Vojta; Evaluarea după V. Vojta cuprinde: 1. Evaluarea reflexelor; 2. Evaluarea reacţiilor de postură (şapte posturi tipice); 3. Evaluarea mişcărilor spontane comparând cu dezvoltarea motricităţii ideale (vezi tabelul 2, din capitolul III). LeMetayer18; Ferencz Katona19; Deinhoff20; Doman - Del Cato21; Tardieu.

bibliografia nr. 144, pg. 113-116 bibliografia nr. 86, pg. 124-130 bibliografia nr. 144, pg. 47-58 bibliografia nr. 144, pg.99-100

126

V.5.

Teste

Studierea dezvoltării motrice, a capacităţii fizice (de performanţă) şi a psihomotricităţii datează de multă vreme în istoria omeniri. în special sau ocupat biologi, fiziologi, psihologi şi teoreticieni în educaţie fizică. Termenul de test a fost creat de către James McKeen Cattell în 1890 pentru a desemna o probă destinată să studieze diferenţele psihologice dintre indivizi. Autorul respectiv a preluat cuvântul englez „test” care derivă din latinescul „testa” ce denumea un vas de lut ars în care alchimişti îşi efectua experienţele. în prezent cuvântul a trecut în limbajul curent este aşadar o probă un prilej de a verifica, de a măsura un comportament o tehnică de apreciere a succesului, eşecului sau măsurător de tip calitativ etalonat. Un test trebuie să întrunească obligatoriu următoarele calităţi: validitate, sensibilitate şi fidelitate. în Franţa, Alfred Binet îşi propune la sfârşitul sec. XIX să definească o vârstă mintală dezvoltând noţiunea de test.

V.5.1. De ce e necesară testarea? • • « • • •

pentru determinarea nivelului etapei de dezvoltare a performaţei funcţionale şi a posibilelor întârzieri; pentru diagnosticul de dezvoltare; pentru observarea schimbărilor în timp; pentru a efectua şi anticiparea unor prognoze; pentru a determina capacităţile funcţionale de muncă, de deservire, de independenţă funcţională; este un real ajutor pentru alcătuirea planului de tratament kinetoterapeutic;

o •

pentru a evalua programelor kinetice şi reacţiei la tratamentul aplicat; pentru evaluarea şi rezultatul final al tratamentului şi al progresului acestuia.

V.5.2. Argumente pentru utilizarea testelor standardizate • • • •

se îmbunătăţeşte obiectivitatea activităţii de recuperare; dă posibilitatea de măsurare şi cuantificare; creşte credibilitatea, siguranţa; creşte posibilitatea de comunicare profesională.

127

Testele standardizate trebuie să suplimenteze şi nu să

înlocuiască

examinarea kinetoterapeutică comprehensivă şi de altă natură. Kinetoterapeutul trebuie să se bazeze pe informaţii multifactoriaie.

V.5.3.Categorii de teste Se clasifică în funcţie de: 1. Scop 2. Grupe de vârstă 3. Alte criterii şi scheme V.5.3.1. Teste de triaj-selectare (screening) ■S Determinarea Dezvoltării după Milani-Comparetti, (MilaniComparetti Developmental Examination)', ■T Test de apreciere a dezvoltării după

Denver (Denver-

Developmental Screening Test, DDST-Denver II); ■S Selectarea inventarului de dezvoltare după Gesell - revizuită, (.Revised Gesell Developmental Screening Inventory, DSI); S Profiluri de dezvoltare după Alpern-Boll, (The Developmental Profile, Alpern-Boll).

V.5.3.2. Teste pentru diagnostic differenţial în dezvoltare, de evaluare a rezultatelor şi de prognoză A. Teste pentru prematuri, sugari şi copilul mic © « 9 • o

Evaluarea mişcărilor sugarilor (Movement Assessment of Infants MAI); Scala motorie pentru sugari Alberta (Alberta Infants Motor Scales AIMS); Teste pentru determinarea performanţei motorii la sugari (Test of Infant Motor Performance TIMP); Evaluarea Neuromotorie a sugarilor Chicago (Chicago Infant Neuromotor Assessment CINMA); Test pentru determinarea funcţiilor motorii şi neurologice (Test of Motor and Neurologicul Functions TMNF).

B. Teste pentru prematuri şi sugari ^ Evaluarea comportamentului sugarilor prematuri Preterm Infant’s Behavior, APIB, Als et al);

128

(Assessment of

■A

Evaluarea neurologică a nou născutului prematur şi la termen Dubowitz şi Dubowitz, (Neurological Assessment of the Preterm and Fullterm Newborn Infant, Dubowitz and Dubowitz); A Examinarea neurologica a nou-născutului la termen după Prechtl şi Beintema, (Neurological Examination of the Fullterm Newborn Infant Prechtl and Beintema); A Scala de evaluare comportamentală neonatală Brazelton, (Brazelton Neonatal Behavioral Assessment Scale, BNBAS); ■A Testul Knobloch; ■A Testul Pasamanick; A Testul Shepard. C. Teste pentru prematuri, sugari şi copilul mic Scala de dezvoltare a sugarului după Bayley - Scală psihomotorie, (.Bayley Scale s of Infant Development - Psychomotor Scale)', ■A Scala de dezvoltare Gesell revizuită (Revised Gesell Development Scales); ■A Profilul reflexelor primitive-Capute şi colab., (Primitive Reflex Profile-Capute et al.); ■A Testarea motorie şi a reflexelor - Crutchfield, Barnes, Heriza, (.Reflex and Motor Testing - Crutchfield, Barnes, Heriza). A

A. Teste pentru copii şi adolescenţi ■A

Scala de dezvoltare motorie Peabody-motricitate grosieră şi fină,

(Peabody Development Motor Scales-Gross motor and Fine motor scales)', •A Evaluarea motricităţii grosiere Wolanski, (Wolanski Gross Motor Evaluation)', ■A Bateri de teste de evaluare după Vulpe, (Vulpe Assessment Battery,

WAB); (îndemânării) motrice Bruininks-Oseretsky, (Bruininks-Oseretsky Test of Motor Proficiency-BOTMP); •A Evaluarea motrică a nou-născutului şi a copilului mic, (Toddler and •A

Testarea dexterităţii

Infant Motor Evaluation).

B. Teste pentru copii şi adolescenţi ■A

Testarea

dexterităţii

(îndemânării)

motrice

Lincoln-Oseretsky,

(Lincoln-Oseretsky Test of Motor Proficiency-hOTMP); V Evaluarea motricităţii grosiere fundamentale (de bază) după Hughes, (.Hughes Basics Gross Motor Assessment)',

129

■S

Evaluarea motricităţii grosiere fundamentale (de bază), (Basic Gross

Motor Assessment - BGMA); •S Testarea disfuncţiei motrice după Stott, Moyes, Henderson, (Test of Motor Impairement - Stott, Moyes, Henderson).

V.5.3.3.

Alte criterii şi scheme de categorizare a testelor © o

o © • • •

• ® V.5.3.3.1. V V

Abilităţi motrice grosiere (Gross Motor Skills) Teste pentru motricitate fină (Fine Motor Tests) Teste de abilităţi funcţionale (Funcţional Skill Tets) Teste pentru evaluarea funcţională (Test for Assessment of Function) Teste vizual-perceptive (Visual and Perceptual. Tests) Teste de integrare senzorială (Sensory Integration Test) Testul Ayres (5-7 ani) Testul Frosting (4-8 ani) Testul Inizan (6-10 ani) Teste aplicate de educatori

Testul de evaluare Portage pentru preşcolari; Profilul de învăţare precoce, timpurie Hawaii pentru 0-3 ani şi 3-6

ani (Hawaii Early Learning Profile-HELP)', V Evaluare preşcolară Miller, (Miller Assessment for Preschoolers); V Profilul de intervenţie precoce în dezvoltare - în cadrul programului de dezvoltare pentru sugar şi copilul mic, (Early Intervention Developmental Profile-in Developmental Programing for Infants and Young Children)', V Scala de dezvoltare şi inventariere după Kent, (The Kent Inventory of Development Scale)',

Inventar de dezvoltare Battelle, (Battelle Development Inventory)', V Lista de verificare Achenbach a comportamentului copilului: scală de competenţă socială, (Achenbach Child Behavior Checklist: Social V

Competence Scales).

130

VI.

Fundamentarea teoretică

VI. 1. Bazele neurofiziologice Aparatul kinetic, aparatul locomotor, sistemul musculo-scheletal, sistemul neuro-mio-artro-kinetic şi „sistemul articulaţiei unice”", sunt denumiri întâlnite în literatura de specialitate care evident se referă la acelaşi lucru, adică la totalitatea structurilor care iau parte într-o formă sau alta la mişcarea în spaţiu a omului, mişcarea unui segment sau mişcarea globală a întregului corp. în general, termenii de „mişcare umană”, „motricitatea umană”, sunt sinonime definind „însuşirea înnăscută sau dobândită a fiinţei umane de a reacţiona cu ajutorul aparatului locomotor - aparatul kinetic - la stimuli interni şi externi sub forma unei mişcări”. în mod foarte corect nu se poate vorbi de o unitate morfofuncţională a aparatului kinetic datorită implicării unor multiple sisteme şi structuri în actul mişcării. Totuşi este evident că aparatul kinetic (locomotor) este format din trei mari componente: 1. Sistemul nervos, care asigură comanda pe baza informaţiilor aferente (,input) ; 2. Sistemul muscular, care primeşte comanda şi realizează abilităţile motrice fundamentale (efectorul), fitnesul motric; 3. Sistemul articular, care segmentează corpul, permiţând mişcarea în anumite limite şi direcţii. Structurile, componentele anatomice ale aparatului locomotor sunt: osul, cartilajul, ligamentul, tendonul, (care sunt denumite şi componenta rigidă articulară), articulaţia sinovială, muşchiul, receptorul senzitiv şi neuronul (componente active). Aceste structuri anatomice formează „sistemul articular singular”, adică elementele care iau parte la procesul de mişcare într-o articulaţie oarecare. La baza mişcării umane stau o serie de factori: neuroendocrini, metabolici, musculari, neurologici care o facilitează şi o condiţionează, contribuind astfel la relaţionarea cu mediul ajungând la integrarea individului în comunitate. Eficienţa ei depinde de coordonate specifice, cum ar fi: dezvoltarea muşchilor şi a sistemului nervos, starea perceptual-vizuală, aspectul

22 vezi T. Sbenghe, Bazele Teoretice şi Practice ale Kinetologiei, 1999

131

coordonării mână-ochi, picior-ochi, imaginea schemei corporale, sistemul şi direcţia mişcării, coordonarea spaţială, activitatea simetrică şi multe altele. Trebuie să ţinem seama, că nu există motricitate ca act în sine, ci psihomotricilate, o funcţie complexă şi integratoare în care elementele de bază ale motricităţii se corelează cu gândirea, limbajul, afectivitatea şi comportamentul social. Se distinge o motricitate fină adaptativă ce se reflectă cu precădere la mişcările umane şi, în special, cele ale M.S., cum ar fi: ® apucarea; o agăţarea; • formele de prehensiune (şapte prize de bază); ® manipularea; • scrisul; • desenarea; • decuparea etc.; şi o motricitate grosieră, general valabilă, care caracterizează capacitatea copilului mic de ® a se ridica din poziţia culcat; • a se întoarce, a se rostogoli; ® a se târî, a merge în patru labe; ® a se deplasa biped; • a se pregăti treptat pentru alergare, săritură, aruncare, căţărare, a trage şi a împinge, a înota, a răsuci ceva, prindere, lovire, a merge pe bicicletă (pedaleze). Aceste acte motorii, acţiuni se pot realiza prin interacţiunea între centrii suprasegmentari ai sistemului de organizare musculo-scheietal, efector Organismul nostru are o multitudine de opţiuni disponibile de a realiza diferite mişcări. De fapt, la început, copilul mic şi mai ales cel cu diferite afecţiuni, utilizează doar o mică parte (la un moment dat, într-un stadiu-etapă) din paleta largă a opţiunilor disponibile pentru activităţile zilnice. întrebarea care se pune este cum realizează sistemul nervos alegerea din opţiunile care le are la dispoziţie ? Pentru specialiştii din domeniile: kinetoterapie, educaţia terapeutică fizică, terapia ocupatională, activităţi fizice adaptate (APA, Adapted Physical Activity), aceste noţiuni sunt fundamentale pentru a putea evalua global (ADL, GIF) şi segmentar, deficitele neuromotorii, funcţie de postură, statică şi dinamică a copiilor, pentru a le înţelege atitudinile motrice şi a le

132

înţelege mecanismele acestora. Aceştia trebuie să cunoască formele de manifestare, structura mişcărilor pentru a elabora şi realiza un program kinetic de tratament, recuperator, readaptator etc. pentru deficite individualizând parametrii de dozaj şi localizare. în cele ce urmează se vor trece în revistă în mod succint principalele formaţiuni neurologice centrale care intră în procesul complex al comenzii şi transmiterii impulsurilor nervoase ce au ca finalitate declanşarea, modularea mişcărilor. Orice activitate motrică voluntară este declanşată suprasegmentar (supraspinal) de către formaţiunile piramidale şi extrapiramidale, care sunt impulsuri cu acţiune depolarizantă asupra motoneuronilor medulari, de unde se va declanşa excitaţia pentru contracţia musculară. Activitatea C.S.M. - cortexului senzitivo-motor - realizează planificarea şi comanda mişcării prin activarea : a) unor grupuri, lanţuri musculare; - lanţ cinematic închis, L.C.Î.; - lanţ cinematic deschis, L.C.D.; b) unor mişcări globale în sine; c) individuală a unor muşchi. Atât aferenţa senzitivă „input-ui”, cât şi eferenţa motorie „output-ui” sunt organizate şi proiectate la nivelul C.S.M.-lui sub formă somatotopică, adică ca o hartă a corpului sub forma: 1. homunculus Senzitiv; 2. homunculus motor, (vezi figura VI. 1).

133

Aria primara a motricitati

Aria primara a sensibilităţi

Aria primara a motricitati

Aria primara a sensibilităţi '

Aria primara vizuala Aria primara auditiva

Figura VI. 1 Homunculus senzitiv şi motor Imaginea acestor homunculuşi este clasică, un omuleţ cu capul în jos, având mâna cu palmele, faţa cu limba, enorme în comparaţie cu tot reşţul corpului. j XD&vS’î , Există o foarte mare disponibilitate a CiS.M. de a schimba, de la o arie motorie la alta, controlul mişcării în funcţie de cerinţele (opţiunea) venită din exterior, modificându-se astfel „strategiile mişcării”, adică output-ul motor. Aceasta abilitate deosebită a C.S.M.-ului poate fi posibilă numai în absenţa vreunei organizări ierarhizate între ariile cortexului senzitivo-motor. Brodman a fost cel care a descris ariile şi responsabilităţile principale (dar nu exclusive) în procesul generării mişcării, (astfel avem aria 4, aria 6, ariile 5-7, ariile 1-3). Nu se mai consideră azi, că ar exista ierarhizări, căci s-a dovedit în practică că diferitele arii pot lua rolul prioritar în funcţie de contextul şi necesitatea, cerinţele mişcării, după Honk, Kalaska, Crammond (19921993). Din C.S.M. coboară tractul cortico-spinal care merge pe partea laterală medulară inervând mai ales musculatura distală (la periferie, caudal, la capete).

134

Fibrele care pleacă de la aceste arii şi trec prin piramidele bulbare reprezintă: căile piramidale (sistemul piramidal), în timp ce fibrele care ocolesc piramidele sunt: căile extrapiramidale (sistemul extrapiramidal).

VI. 1.1.

Sistemul piramidal

Asigură motricitatea voluntară, telekinezia, de control şi declanşarea intenţională a activităţii aparatului motor muscular. Este un sistem facilitator activator, direct pentru motoneuronii medulari. Sunt necesare stimulări repetitive pentru ca să obţinem un răspuns motor. Se consideră de către specialişti, că sistemul piramidal (vezi figura V1.2) venit de la aria 4 creează un fond de excitaţie permanentă a motoneuronilor şi, pe acest fond, diverse influxuri venite din alte părţi ale scoarţei ar comanda şi realiza mişcările. Acest fond de excitaţie este determinat de activitatea continuă ritmică a sistemului piramidal (—10 impulsuri/sec.), care nu creează mişcarea, dar participă la menţinerea tonusului muscular (prin excitarea motoneuronilor alfa tonic), de exemplu menţinerea corpului într-o poziţie creată în tren când călătorim în şezând: aţipim uşor (inhibare) => corpul cade într-o parte, deci tonusul e scăzut.

VI. 1.2.

Sistemul motor extrapiramidal

Este folosit în clinică şi se referă la toate structurile nervoase care contribuie la reglarea activităţii motorii şi nu sunt incluse în sistemul corticospinal (piramidal), vezi figura VI.3. El cuprinde căile nervoase care au releu în ganglionii bazali, substanţa reticulată a trunchiului cerebral, nucleii vestibulari şi nucleii roşii. Acest sistem este însă atât de atotcuprinzător şi divers încât este dificil să i se atribuie, ca întreg, funcţii neurofiziologice specifice. De aceea, termenul de „extrapiramidal” este din ce în ce mai puţin folosit atât în fiziologie, cât şi în clinică (Guyton 1997). Este mult mai complex decât cel piramidal, făcând numeroase sinapse în nevrax şi realizând circuite descendente spre cornul anterior medular sau circuite recurente (scoarţă cerebrală - structuri subcorticale scoarţă). Rolul special al sistemului extrapiramidal este de a regla tonusul muscular al posturii, ca şi mişcările complexe reflex-automate (involuntare). Ele intervin şi în mişcarea voluntară declanşată de sistemul piramidal, controlându-i dimensiunea, amplitudinea, stabilitatea, prin acele circuite recurente (de exemplu: cortico-strio-palido-talamo-cortical).

135

136

Sistemul extrapiramidal mai vechi din punct de vedere a dezvoltării filogenetice ar juca rolul principal în comanda mişcărilor ample, mişcărilor grosolane, mişcărilor lipsite de precizie-fineţe-abilitate, efectuat de musculatura centurilor: C.S.H. - centura scapulo humerală, C.L.S.F. centura lombară sacro- fesieră, C.P. - centura pelviană. Astfel, rolul principal al acestei musculaturi este de fixare şi de direcţionare a M.I. (membrul inferior) şi M.S. (membrul superior) pentru a se putea realiza mişcarea voluntară fină de dexteritate cu comanda piramidală. Sistemul piramidal şi extrapiramidal formează, aşadar, comanda şi conducerea influxului nervos care stau la baza contracţiei musculare (la nivel de efector- output), adică executarea unei mişcări, acţiuni motrice. Acţiunea acestor două sisteme (piramidal şi extrapiramidal) este permanent modulată de numeroşi factori senzitivi şi senzoriali informaţionali, care vor definitiva cantitatea şi calitatea mişcării. Mişcarea voluntară cere modelarea tonică posturală, care precede însăşi mişcarea, dar o urmează ca o umbră şi în timpul acţiunii. Intervine rolul reglator al buclei gamma să realizeze această ajustare permanentă pe baza comenzii extrapiramidale şi modulării, în special cerebeloase, a formaţiunilor reticulate şi a aparatului vestibular. Modularea este dată de aşa-zisa contracţie-relaxare, schimbările permanente ale tonusul agoniştilor, antagoniştilor şi chiar a sinergiştilor.

VI. 1.3.

Sistemul limbic sau complexul limbic23

După Brooks şi Umphred creierul uman se împarte în: a) creier limbic; b) creierul nelimbic-senzorio-motor, specificând că această clasificare este doar „funcţională”, căci anatomic nu se pot determina graniţe sau limite. Multitudinea funcţiilor umane în care sistemul limbic este implicat are un factor comun: „comportamentul”. într-adevăr, după cum consideră Strub şi Black (1998), complexul limbic se implică în toate cele patru nivele de ierarhizare a „comportamentului”: • nivelul (treapta) 1: starea de punere în alertă asupra excitaţiei (mediului intern şi extern); • nivelul (treapta) 2: instinctele înnăscute ca foamea, setea, reglarea temperaturii, homestazia, sexualitatea, învăţareamemorarea (idioţii savanţi); a nivelul (treapta) 3: conceptualizările abstracte verbale; 23 vezi figura VI.4

137

nivelul (treapta) 4: personalitatea, caracterul, stilul de adaptare la viaţa de zi cu zi, expresii ale vieţii sociale, diferite opinii. în contextul problematicii producerii unei mişcări voluntare (motivaţia, ideea, programarea, execuţia), sistemul limbic are un rol deosebit de important, de la idee la execuţia mişcării, căci el se implică prioritar în motivaţia mişcării, în învăţarea ei şi evident în execuţia realizarea ei.

138

VII. Dualismul privind motricitatea şi psihismul la copil Psihomotricitatea este puternic ancorată în biologic, fiind o funcţie bazală, ce cuprinde în structura ei fenomene de natură psihică, generate de mişcările corpului şi exprimate prin mişcările voluntare cărora le condiţionează utilizarea în cadrul acţiunilor. Se poate afirma importanţa deosebită a funcţiei motrice ca purtător, ca fundament al unităţii psihosomatice a fiinţei. De aceea, prin psihomotor se acţionează asupra somaticului şi asupra psihicului şi mai ales asupra unităţii şi armoniei lor. Recunoaşterea intricării motric-psihic este subliniată şi prin modalitatea modernă de caracterizare a evoluţiei copilului între 0 şi 6 ani, în termeni de evoluţie psihomotorie şi nu de evoluţie psihică sau mentală. Terapiile prin mişcare sau prin relaxare psihosomatică care şi-au dovedit efectele benefice şi în disfuncţiile somatice şi în cele psihice sunt argumente de necontestat în sprijinul ideii susţinute. Psihomotricitatea înseamnă conjugarea dintre psihic şi motric, însă, în psihomotricitate, psihicul şi motricul se intersectează numai parţial, (figura VII. 1).

Figura VI 1.1 Zona psihomotricului în dualismul şi relaţia psihic-motric

VII.l.

„

Actul şi efectul”

Printre trăsăturile psiho-fiziologice care marchează fiecare etapă a dezvoltării copilului există un anumit tip de activitate cu care acesta se ocupă, activitate care devine un factor al evoluţiei sale mintale. Este greu de afirmat, cu toată rigoarea, că un act sau că o simplă mişcare nu are un corespondent psihic. De aceea, se admite ideea că gestul funcţional este dublat de o anumită plăcere. 139

înaintea gestului urmărit pentru el însuşi, se pare că există gesturile aparţinând efectelor dinamogenice ale suferinţei şi ale bunei dispoziţii, a căror alternanţă cu somnul constituie comportamentul vizibil al nounăscutului. Aceste gesturi nu se pot disocia de stările afective care le compun, putând fi chiar confundate cu ele, dar nu par a fi ceea ce ne putem imagina ca funcţionare. în cursul primelor săptămâni de viaţă se observă unele mişcări bruşte, intermitente, cu o dispersie sporadică în grupele musculare, ceea ce le-a asemănat cu spasmele coreii. Dacă aceste mişcări nu pot fi determinate de sensibilitate, faptul se explică nu numai prin aceea că sensibilitatea e străină provocării lor, ci şi prin faptul că mişcările respective nu înregistrează nimic precis sau reperabil în sensibilitate. Fără un raport exact între fiecare sistem de contracţii musculare şi impresiile corespunzătoare, mişcarea nu poate intra în viaţa psihică. Se face deosebirea între două domenii: acela al corpului propriu şi acela al relaţiilor sale cu lumea exterioară. Sherrington a numit sensibilitatea corpului propriu - proprioceptivă, în opoziţie cu sensibilitatea exteroceptivă, dirijată spre exterior şi ale căror organe sunt simţurile. Legătura dintre sensibilitate şi mişcare este fundamentală, afirmă Baldwin, şi poartă numele de reacţie circulară. Nu există senzaţie care să nu provoace mişcări proprii de a o face mai distinctă şi nu există mişcare ale cărei efecte asupra sensibilităţii să nu provoace noi mişcări, până ce se realizează acordul între percepţie şi situaţia corespunzătoare. La fel ca senzaţia, percepţia este esenţialmente adaptare. în orice moment, efectul produs de unul din gesturile sale provoacă un nou gest. în felul acesta copilul învaţă să-şi folosească organele sub controlul senzaţiilor cauzate sau modificate de el însuşi şi astfel să identifice mai bine fiecare din senzaţiile sale. Thorndike acordă importanţă influenţei efectului asupra progresului mintal şi prin aceasta se realizează învăţarea prin exerciţii. Efectul favorabil antrenează repetiţia gestului util, iar eşecul, suprimarea gestului dăunător. Strigătul nou-născutului apărut pe lume, strigăt de disperare, după Lucreţiu, în faţa vieţii care începe, strigăt de durere, după Freud, în momentul când se separă de organismul matern, nu înseamnă altceva pentru fiziolog, decât un spasm al glotei care se produce o dată cu primele reflexe respiratorii. Motivarea sa psihologică, prin presentiment sau regret, are întradevăr un caracter mitic; dar şi reducerea sa la un simplu fenomen muscular nu-i decât o abstracţie. Spasmul are ca substrat activitatea tonică a muşchilor, activitate anterioară mişcărilor propriu-zise. Agitaţia sugarului este făcută din

140

destinderi bruşte (spasmul intestinului provoacă colici în timpul digestiei la sugari, spasmul la toate viscerele: esofag, arbore respirator, circulaţie), care îl fac să treacă de la o atitudine la alta. în fiecare atitudine muşchii parcă se întind şi se întăresc mai mult decât se scurtează şi se lungesc în vederea gesturilor de explorare a spaţiului. Contracţia din muşchi este masivă, de tip tetaniformă, se propagă în straturi, interesează, în primul rând musculatura vertebrală şi proximală, adică aceea care va servi la stabilizarea mişcărilor şi la echilibrul corpului. Primele reflexe, sunt reflexe tonice de apărare, nociceptive de flexie sau de atitudine. Conlucrarea între aceste reflexe, modularea lor de către centrii superiori vor duce treptat la păşire şi mers.

VII.2.

Act, act corporal, act motor şi gest

Terminologic este greu de stabilit diferenţa dintre noţiunile de mai sus. Apar diferenţieri semnificative dacă acestea sunt abordate din punct de vedere kinetoterapeutic, fiziologic şi psihologic. Printre mijloacele de care dispune fiinţa vie pentru a reacţiona asupra mediului, putem sublinia mişcarea care încorporează toate conceptele de mai sus. Mişcarea redusă la contracţii musculare, care o produc sau la deplasările în spaţiu care urmează, nu este de fapt decât o abstracţie fiziologică, mecanică sau biomecanică. Prin mişcare, actul este inclus în momentul prezent, dar mişcarea poate uneori, prin condiţiile şi scopurile sale, să nu aparţină decât mediului înconjurător concret: este actul motor propriu-zis. Alteori tinde la scopuri actualmente irealizabile sau presupuse mijloace care nu depind de împrejurările date, nici de posibilităţile motrice ale subiectului. Mişcarea devine atunci tehnică şi se referă la domeniul reprezentării şi al cunoaşterii. Mişcarea însăşi prezintă o dublă progresie: una referitoare la agilitatea sa, adesea remarcabilă la animale, şi cealaltă relativă la nivelul acţiunii umane care o foloseşte. între cele două serii există zone în care deosebirea e greu de sesizat. Adaptarea structurilor motrice la structurile lumii exterioare este legată de funcţionarea centrilor nervoşi care asigură reglementarea fiziologică a mişcării, dar ea se diferenţiază şi în funcţie de a doua condiţie, imaginea obiectului şi aceasta, la rândul ei, poate aparţine unor nivele mai mult sau mai puţin superioare ale reprezentării perceptive şi intelectuale.

141

VII.3.

Motricitate, mişcare şi acţiune

Motricitatea este, de regulă, discutată sub aspect fiziologic şi pshofiziologic şi este ansamblul funcţiilor care asigură menţinerea posturii şi execuţiei mişcărilor specifice fiinţelor vii, ea este gândită în opoziţie cu funcţiile de recepţie şi senzoriale. După J. Didier24, se distinge: > motricitatea reflexă, complet independent de voinţă; > motricitatea automată, (în care voinţa nu intervine decât pentru a declanşa o succesiune de mişcări automatizate: mersul, înghiţirea etc.); > motricitatea voluntară, în care fiecare gest este gândit înainte de a fi efectuat. Mişcarea, în general, este privită ca schimbare în spaţiu şi timp a poziţiei corpurilor şi ansamblul de mecanisme care cuprind deplasarea normală a unei maşini sau a organelor sale. Mişcarea umană presupune comanda nervoasă care pune în mişcare sistemul muscular scheletic. După originea comenzii, există trei feluri de mişcări: > mişcările reflexe, elementare şi rapide cu sediul în măduva spinării; > mişcările automate, cu sediul în trunchiul cerebral şi ganglionii bazali care constau în funcţii motrice elementare ca manifestare a programelor stimulărilor senzoriale; > mişcările voluntare, care au sediul în sistemul nervos central fiind determinată de factori cognitivi, motivaţionali, de învăţare etc. Faptul că muşchii, tendoanele şi suprafeţele articulare au posibilităţi variate de a trimite la scoarţa cerebrală informaţii asupra propriilor lor stări explică importanţa deosebită pe care o au senzaţiile kinestezice în coordonarea şi efectuarea mişcărilor. Acţiunea şi activitatea reprezintă organizarea comportamentului în funcţie de anumite scopuri orientate şi susţinute de motivaţie. Teoria acţiunii umane este o teorie cu caracter integrator şi explicativ al conduitei umane care depăşeşte vechile teorii behavioriste şi care îmbunătăţeşte conceptul psihologic de activitate. Susţinătorii acestei teorii sunt: T. Parsons, T. Kotarbinski, J. Nitsch, C. Popa şi I. Tudosescu. Activitatea este o modalitate specifică umană de adaptare la mediu şi a mediului la condiţia socio-umană.

apud C. Albu şi Adriana Albu, Psihomoticitatea, Iaşi, Editura Spiru Haret. 1999

142

Acţiunea concretă reprezintă într-o măsură mai mare sau mai mică un compromis între controlul intern şi cel extern. Se întâlnesc următoarele tipuri de activităţi, (după M. Epuran, 2002): > activitate locomotorie spontană; > cicluri de activitate (fazele de veghe activă şi de odihnă sau somn); > activităţi sportive, psihice, productivă, ideologică, medicală etc. > activităţi corporale, ludice, gimnice, agonistice, recreative, compensatorii. Componentele „psihomotricităţii” sunt clasificate diferit de majoritatea autorilor care le-au studiat. Una din clasificări este taxonomia lui A. Harrow25. Taxonomia lui Harrow este astăzi cea mai dezvoltată şi mai riguroasă. Ea ar trebui considerată drept corespunzătoare, prin importanţă, taxonomiei lui Bloom (în domeniul cognitiv) şi a celei lui Krathwohl (domeniul afectiv). Definit din punct de vedere operaţional de către Harrow, termenul „psihomotor” include „orice mişcare umană voluntară observabilă care ţine de domeniul învăţării26. Principiul ierarhic adoptat de autor pare, la prima vedere, destul de vag: „Un continuum care merge de la nivelul inferior al mişcărilor observabile la nivelul superior.” în fapt, A. Harrow nu-şi construieşte edificiul după un criteriu general (de exemplu: coordonarea), ci caută o ordine critică: achiziţia nivelurilor inferioare este absolut necesară pentru a atinge nivelul imediat superior in ierarhia mişcărilor. Concentrăm într-un tablou cele şase niveluri taxonomice stabilite de Harrow şi arătăm cum se articulează ele ierarhic: _ Sunt înnăscute, nu se Baza tuturor Mişcările 1.00 învaţă. mişcărilor. reflexe Combinaţiile existente Combinaţii de mişcări vor fi totuşi utilizate în Mişcările reflexe şi engrame 2.00 cadrul mişcărilor fundamentale înnăscute. voluntare. Se dezvoltă prin Nivelul la care în mod Aptitudinile 3.00 maturizare şi învăţare, normal începe perceptive

Landsheere Vivianne, Landsheere Gilbert, Definirea obiectivelor educaţionale, Bucureşti, Edit. Didactică şi Pedagogică, 1979 26 A. Harrow, A taxonomy ..., p. 31

143

învăţarea. ! i i

4.00

Aptitudinile fizice

Nivelul la care se continuă învăţarea şcolară.

5.00

îndemânările motorii (abilităţile)

La acest nivel există un continuum de îndemânări.

prin experienţa învăţării, consolidării şi automatizării. Stau la baza dezvoltării aptitudinilor fizice. Se dezvoltă prin maturizare şi învăţare, prin experienţa învăţării, consolidării şi automatizării. Stau la baza dezvoltării aptitudinilor fizice. Depind de eficacitatea percepţiilor, de controlul mişcărilor fundamentale, de nivelul dezvoltării aptitudinilor fizice.

La acest nivel există un Când subiectul dispune continuum de de un repertoriu de expresivitate: îndemânări motorii el este pregătit pentru • 6.01 mimica Comunicarea spontană - nu crearea mişcărilor 6.00 neverbală estetice. constituie o Etapa 6.02 reprezintă perspectivă pentru obiective; apogeul ierarhiei: exprimarea prin dans, « 6.02 interpretarea mimică etc. voluntară Pentru exemplificare luăm în considerare mersul. Totuşi, când subiectul este cu dizabilităţi sau supus educării - reeducării, mersul poate deveni un important obiectiv educativ şi kinetic. Anumite mimici pot fi învăţate voluntar; de asemenea, putem ajunge să dorim transformarea mimicilor instalate spontan. Prezentarea analitică a celor 6 niveluri după Harrow se prezintă astfel: 1.00 Mişcările reflexe. Răspunsuri la un stimul independent de voinţa conştientă a subiectului. Funcţionale la naştere, unele mişcări reflexe se sting, altele se dezvoltă prin maturizare. 1.10 Reflexe segmentare (medulare) Fac să intervină un segment spinal. 144

1.11 1.12 1.13 1.14

Reflex Reflex Reflex Reflex

de flexiune. miotatic (de întindere musculară - stretching). de extensie. de extensie încrucişată. 1.20 Reflexe intersegmentare. Fac să intervină un segment spinal. 1.21 Reflex cooperativ. 1.22 Reflex antagonic. 1.23 Inducţie succesivă. 1.24 Figură reflexă. 1.30 Reflexe suprasegmentare. Cer participarea creierului. 1.31 Rigiditatea muşchilor extensori. 1.32 Reacţii plastice. 1.33 Reflexe posturale. 1.331 Reacţii de sprijinire. 1.332 Reacţii de deplasare. 1.333 Reflexe de atitudine tonică. 1.334 Reacţii de redresare. 1.335 Reflexe de prehensiune. 1.336 Reacţii de aşezare în poziţie de executare a salturilor. 2.00 Mişcările fundamentale. Scheme (engrame) motorii înnăscute. 2.10 Mişcări locomotorii. 2.20 Mişcări specifice în cazul muncii care cer îndemnare (a duce, a

lupta, a arunca etc.). 2.30 Mişcări de manipulare.

2.31 Prehensiune. 2.32 Dexteritate. 3.00 Aptitudinile perceptive. Ajută subiectul să interpreteze stimuli şi îi permit, deci să se adapteze la mediu. 3.10 Discriminare chinestezică. Subiectul este conştient de corpul său şi de modul în care se mişcă, de poziţia sa în spaţiu şi de relaţiile dintre corpul său şi mediu. 3.11 Conştiinţa corpului. Atitudinea subiectului de a-şi recunoaşte şi controla corpul. 3.111 Bilateralitatea. Ex. a prinde o minge cu ambele mâini. 3.112 Lateralitatea. Ex. a face mingea să salte de mai multe ori bătând-o cu o singură mână. 3.113 Dominanta stânga-dreapta.

145

3.114 Echilibrul. Ex.: a juca şotron. 3.12 Imaginea corporală. Sentimentele copilului faţă de structura propriului corp. 3.13 Relaţiile dintre corp şi obiectele care îl înconjoară în spaţiu. Referinţă la conceptele de direcţie ale subiectului, la conştiinţa propriului corp şi la o figură pe care el o creează în spaţiu. 3.20 Discriminarea vizuală.

3.21 Acuitatea vizuală. Aptitudinea subiectului de a recepta şi de a diferenţia diverse obiecte, evenimente şi medii observate. Ex.: a distinge un cerc de un pătrat, a distinge un b de un d, a alege un obiect mic dintr-un grup de obiecte de mărime variabilă. 3.22 A putea urmări cu ochii (tracking). Aptitudinea subiectului de a urmări simboluri sau obiecte prin mişcări oculare coordonate. Ex.: a urmări zborul unui avion sau traiectoria unei mingi de tenis de masă; a urmări mişcările unei pendule. 3.23 Memoria vizuală. Ex.: a desena din memorie simboluri geometrice; a scrie alfabetul; a silabisi un cuvânt; a reproduce mişcări observate în trecut: o secvenţă de paşi dintr-un dans clasic. 3.24 Diferenţierea figură-fond. Ex.: a face să salte de mai multe ori o minge; a juca tenis; a juca tenis de masă. 3.25 Persistenţa perceptivă (consistancy). Aptitudinea subiectului de a fi constant în interpretarea sa când vede obiecte de acelaşi tip. Ex.: deşi au mărimi diferite, toate monedele sunt rotunde. 3.30 Discriminarea auditivă. Este legată mai mult de comportamentele cognitive. 3.31 Acuitatea auditivă. Aptitudinea subiectului de a recepta şi diferenţia sunete, de descrie intensitatea şi înălţimea corespunzătoare. Ex.: a diferenţia sunetele omise de diferite instrumente, a identifica sunetele emise de animalele domestice; a identifica, auzind un cuvânt, vocalele şi consoanele care îl compun. 3.32 Orientarea auditivă (tracking). Aptitudinea subiectului de a distinge direcţia sunetului şi de a urmări acest sunet. 3.33 Memoria auditivă. Aptitudinea de a recunoaşte şi reproduce experienţe postauditive. Ex.: a cânta din memorie o melodie la pian; a prezenta trei persoane care ne-au fost prezentate cu puţin timp mai înainte; a repeta alfabetul. 3.40 Discriminarea tactilă. Aptitudinea subiectului de a diferenţia diverse ţesături folosind numai pipăitul. 3.50 Aptitudinile coordonate. Ex.: a prinde o minge; a face să salte o minge mare.

146

3.51 Coordonarea oculo-manuală. Aptitudinea de a alege un obiect din mediul său ambiant, de a coordona o percepţie vizuală cu o mişcare de manipulare. Ex.: un desen; o copie. 3.52 Coordonarea ochi-membre inferioare. Aptitudinea de a coordona o percepţie vizuală cu o mişcare a membrelor inferioare. 4.00 Calităţile fizice reprezintă caracteristicile funcţionale de vigoare organică. 4.10 Rezistenţa.

4.11 Rezistenţa musculară. 4.12 Rezistenţa cardio-vasculară. 4.20 Forţa. 4.30 Supleţea. 4.40 Agilitatea. Aptitudinea de a se mişca repede, ceea ce implică

dexteritatea şi rapiditatea mişcării. Ex.: un violonist trebuie să aibă dexteritate pentru a cânta un pizzicato; un copil mic trebuie să dovedească un anumit grad de agilitate pentru a evita o minge; portarul unei echipe de hochei pe gheaţă trebuie să aibă un timp de reacţie foarte scurt. 4.41 Schimbarea de direcţie. Aptitudinea de a schimba direcţia unei mişcări fără a încheia complet activitatea. 4.42 Opriri şi porniri. Aptitudinea de a începe şi de a termina o mişcare cu un minimum de ezitare. Este legată foarte strâns de timpul de răspuns. 4.43 Timpul de reacţie. Timpul dintre apariţia unui stimul şi apariţia răspunsului. 4.44 Dexteritatea. Priveşte îndemânările motorii fine care implică mişcări precise ale mâinii şi degetelor. 5.00 Mişcările de dexteritate (skilled movements) implică dezvoltarea la un anumit grad de competenţă sau măiestrie. 5.10 Abilitate (skill) adaptativă simplă. Mişcările de bază (nivelul 2) sunt schimbate sau modificate pentru a se adapta la situaţii sau circumstanţe noi. Ex.: a bate la maşina de scris; a cânta la pian. 5.11 Nivel iniţial. 5.12 Nivel intermediar. 5.13 Nivel avansat. 5.14 Nivel foarte avansat. 5.20 Abilitate (skill) adaptativă compusă. Implică mânuirea unui instrument sau a unei unelte. Ex.: toate abilităţile care intervin în jocurile cu racheta (tenis, badminton, tenis de masă), hocheiul şi golful. 5.21 Nivel iniţial. 5.22 Nivel intermediar.

147

1 5.23 Nivel avansat. 5.24 Nivel foarte avansat 5.30 Abilitate (skill) adaptativă complexă. Aplicarea legilor fizice

ale corpului uman în repaus sau în mişcare. Ex.: acrobaţii la gimnastică; sărituri Ia trambulină; dans. 5.31 Nivel iniţial. 5.32 Nivel intermediar. 5.33 Nivel avansat. 5.34 Nivel foarte avansat. 6.00 Comunicarea neverbală 6.10 Mişcarea expresivă.

6.11 Poziţia corpului şi mersul. 6.12 Gesturile. 6.13 Expresia feţei. 6.20 Mişcarea interpretativă. Mijloc de care dispune subiectul pentru a traduce printr-un simbol obiectiv (figura pe care corpul său o execută în spaţiu printr-o mişcare), evenimente subiective (sentimente sau emoţii). 6.21 Mişcările estetice. Toate abilităţile dintr-un sport în care subiectul ajunge la un înalt nivel de performanţă şi obţine graţia şi fluiditatea mişcării. 6.22 Mişcare creatoare destinată să transmită un mesaj sau o expresie. Dansul, mimul. Utilitatea pentru educaţie şi critică Această taxonomie prezintă calităţi mari. în primul rând, ea pare completă nu numai în ceea ce priveşte descrierea marilor categorii de comportamente psihomotorii, dar şi în ceea ce priveşte cadrul interior al diverselor niveluri taxonomice. în al doilea rând, autorul precizează clar fiecare nivel. La fiecare subcategorie (de exemplu 3.00, 3.10, 3.11, 3.111), taxonomia lui Harrow propune o definiţie clară a conceptului, arată, la nevoie, prin ce se deosebeşte ea de aceea a altor autori care au tratat acest subiect şi dă exemple concrete. Taxonomia lui Harrow pare utilă profesorului în activităţi motrice adaptate, cu deosebire profesorului de educaţie fizică şi de kinetoterapie. Nivelul 3.00 interesează în special educatoarele de la grădiniţe.

148

Taxonomia iui A. Harrow este, până astăzi, indiscutabil cea mai bine alcătuită. în ceea ce priveşte nivelul 4.00 Calităţile fizice, clasificarea prezentată anterior se bucură de o mai largă răspândire în Europa"7. Studiile făcute privind componentele de bază ale psihomotricităţii sunt multiple. Printre ele amintim de cele ale lui E. A. Fleishman, R. Rigal, L. Picq şi P. Vayer, R. Dailly, J. Richard, J. J. Guillarme, J. Ajuriaguera. La noi în ţară au adaus contribuţii teoretice la fundamentarea conceptului de psihomotricitate Mihai Epuran, Valentina Horghidan, Dumitru Moţet, Constantin Păunescu, Ionel Muşu, M. Roşea, P. Arcan, D. Ciumăgeanu etc. După Mihai Epuran elementele componente ale psihomotricităţii sunt: > schema corporală; > coordonarea dinamică segmentară generală; > lateralitatea; > coordonarea statică - echilibrul; > coordonarea perceptiv - motrică (perceperea mişcărilor proprii, a spaţiului, ritmului etc.); > abilitatea şi rapiditatea mişcărilor; > ideomotricitatea ca sinteză dinamică a schemei corporale şi a coordonării perceptiv-motrice cu sarcină motrică. Concluzia autorului este că, la încheierea acestei treceri în revistă a taxonomiei de obiective din domeniul psihomotor, se creează impresia că terenul este încă de pe acum bine pregătit, însă o taxonomie direct şi intensiv utilizabilă pentru învăţământ şi educaţie fizică, şi mai ales pentru activităţi motrice adaptate şi kinetoterapie, rămâne să fie creată de aici înainte.

VII.4. Strategiile de mişcare, actul motor voluntar, conduitele motrice VII.4.1.

Strategiile de mişcare

Organismul uman are o multitudine de opţiuni disponibile de a realiza diferite activităţi şi mişcări. întrebarea este cum realizează sistemul nervos alegerea din opţiunile pe care le are la dispoziţie. Răspunsul este: prin recurgere la strategii ale mişcării. 27după C. Bouchard şi colab., Brochure technique sur Ies qualites physiques et l'entrainement, Roma, A.G.P.-C.N.O., Foro Italico, comunicarea profesorului J. Falize

149

Sediile strategiei de mişcare sunt în zonele corticale şi subcorticale (cortexul senzorial, cortexul limbic, lobul frontal, parietal); acestea sunt responsabile cu „decizia” şi „planificarea” mişcării. Trunchiul cerebral şi măduva spinării au rol important în menţinerea posturii. în execuţia şi modelarea mişcărilor.

VII.4.2.

Actul motor voluntar 28

După Tudor Sbenghe (1999), reprezintă o mişcare voluntară ce parcurge de la concepere la execuţie patru momente principale. 1. Motivaţia reprezintă nevoia de acţiune: ridicarea în postura păpuşii, apucarea unui cub (obiect, păpuşă), patrupedia, deschiderea unui un sertar, împingerea sau trasul unor obiecte (scaun, maşinuţă, scara fixă mobilă, scaun cu rotile), deschiderea şi răsfoirea unei cărţi, a unei uşi, ferirea de o muscă, de o minge uşoară, de apa din duş, de o agresiune (cald, rece etc.), apărarea de o mişcare dureroasă la nivelul M.S. sau M.I. Motivaţia este determinată de condiţia mediului exterior, dar şi al mediului interior, (de exemplu, ducerea mâinii pe locul cu durere: abdomen, coapsă, cap, trunchi, gleznă, cot etc., abordarea unei anumite posturi antalgice). Motivaţia apare prin informarea S.N.C. de apariţia unei necesităţi. Aceste opţiuni vor fi analizate şi integrate în idei, de către cortex (lobii: frontali, parietali, temporali). Pe baza unei motivaţii (dar şi în sfera acesteia) venită din mediul intern şi extern se formulează ideea. 2. Ideea, o dată apărută (de exemplu: ridicarea capului şi întoarcerea spre stânga/ dreapta, ridicarea mâinii în sus, cu sau fără motivaţie specifică), proiectează în cortexul senzomotor, cerebel, parţial în ganglionii bazaii şi nucleii subcorticali asociativi, necesitatea formării unui program - pe baza căruia să se performeze mişcarea. 3. Programarea este conversia unei idei într-o schemă de activitate musculară (corporală), necesară realizării unei activităţi fizice dorite. In programul unei mişcări sunt cuprinşi toţi parametrii necesari acesteia (forţa, direcţia, viteza, amplitudinea, intensitatea, frecvenţa etc.). Programarea mişcării sau comanda centrală este transmisă prin căile motorii descendente (piramidale şi extrapiramidale) spre măduvă către motoneuronii medulari pentru execuţie. Acest program este retransmis (înapoi) spre centrii suprasegmentari care l-au creat (feed-back).

ls vezi T. Sbenghe, Bazele teoretice şi practice ale kinetoterapiei, pg. 241-244

150

4. Execuţia este comanda centrală cu programarea mişcării care activează neuronii motori medulari necesari excitării musculaturii cuprinse în program, adică atât motoneuronii care determină mişcarea, cât şi pe cei care determină postura (poziţia corectă) din care se realizează mişcarea. Acest compartiment specific al transmiterii comenzii, sistem nervos - muşchi, pentru o mişcare dată a fost numit program-motor. Programul motor este rezultatul interacţiunii dintre: activitatea de programare a centrilor suprasegmentari, reţelele medulare neuronale, feedback aferent. Se recurge la aşa-zisele „programe motorii”, „engrame motorii”, „strategii ale mişcării”, adică la scheme de activităţi neurale asociate diferitelor tipuri de mişcări. Dar pentru ca un sistem (locomotor, neuro-mioartro-kinetic) să se mişte nu este suficient să i se trimită „programul motor”, ci trebuie să i se asigure şi stabilitatea acestuia, stabilitate care este asigurată de postură şi poziţii (iniţiale, intermediare, finale). Din multitudinea programelor motorii se formează activitatea motrică umană, acţiunea umană şi comportamentul motric. Vorbim de acţiune umană numai dacă acesta este subordonată unor obiective sau scopuri cu semnificaţii, cu satisfacerea unor trebuinţe culturale sau social umane. Ca urmare nu mişcarea haotică a segmentelor corpului, printr-un efort nedirijat fără scopuri precise, constituie activitate motrică, ci mişcările sub forma exerciţiilor raţional înlănţuite pentru atingerea unor obiective (învăţarea mersului). La producerea mişcării voluntare vor concura trei sisteme, abordate şi în capitolul VII: • sistemul informaţional; • sistemul reglator; • sistemul efector. Sistemul informaţional (input) reprezintă modalitatea senzorială mecanoreceptivă care include următoarele calităţi: • sensibilitatea tactilă; • simţul poziţiei, poziţia statică şi kinestezia; • sensibilitate de presiune; • sensibilitate vibratorie. Funcţia somestezică acţionează pe baza receptorilor din corpul uman care sunt: • corpusculii Meissner; • terminaţiile nervoase libere; • corpusculii Pacini;

151

• organele terminale Ruffini; ® discurile lui Merkel; • corpusculi Kraus; o fusul neuromuscular; • organul tendinos Golgi. Poziţia statică şi kinestezia este apreciată pe baza informaţiilor primite din diverse zone corporale, cuprinzând terminaţiile senzitive de la nivelul capsulelor şi ligamentelor articulare, receptori tegumentari din ţesuturilor profunde, din apropierea articulaţiilor, fusurile neuromuscalare şi organul tendinos Golgi care măsoară lungimea muşchiului şi este implicat în simţul forţei, (după Schimdt)2y. Sistemul reglator este organizat pe două nivele. El cuprinde un nerv spinal şi unul supraspinal, reprezentat de cerebel, substanţa reticulară şi cortexul. Sistemul efector este reprezentat de unitatea funcţională muscuioarticulară. Repetarea unui act motor conduce la apariţia unor engrame scheme. Aceste engrame se structurează pe baza sistemului de „încercări şi erori”, adică prin repetarea acţiunii şi prin învăţarea din greşeli. Engramele senzitive se formează, se perfecţionează prin mecanismele de feed-back proprioceptiv. Cel mai rapid control îl realizează schemele proprioceptive. Există şi engrame controlate de văz, auz, dar aceste mişcări sunt lente. Pentru controlul mişcărilor abile şi rapide există engrame motorii denumite şi „scheme ale funcţiei motorii de abilitate”. Engramele senzitivo-senzoriale şi motorii se formează în copilărie prin controlul voinţei şi se perfecţionează permanent. Cu cât engramele sunt mai bine fixate, cu atât activitatea musculară devine mai abilă şi rapidă, mai complexă şi mai bine adaptată scopului. In concluzie, putem spune că mişcarea voluntară se desfăşoară pe baza unui program preexistent în care voinţa şi conştiinţa au un rol de iniţiere, susţinere, modelare şi încetare a activităţii. Noţiunea de unitate a organismului are drept corelar noţiunea de unitate a comportamentului. „Formarea de comportament este constituită din ceea ce numim o funcţie psihică, deci forma reprezintă funcţia. Insă

29 apud Y. Hefco, Fiziologia animalelor şi a omului: funcţie de relaţie. Universitatea „Al. I. Cuza” Iaşi, 1994 152

fondul este reprezentat de structura anatomică pe baza căreia funcţiile neuropsihice se detaşează şi se diferenţiază ”, afirmă R. Dailly30.

L. Picq şi Vayer31 au realizat cea mai schematică structură a funcţiei motrice. Ei disting trei tipuri de manifestări de activitate la copii. Conduitele motrice de bază cuprind: • coordonarea oculo-motorie; • echilibrul static şi dinamic; • coordonarea dinamică segmentară şi generală. Conduitele neuromotrice cuprind: » tonusul muscular; o proprioceptivitatea. Conduitele perceptiv-motrice sunt legate de inteligenţă şi cuprind: • imaginea şi schema corporală (somatognozia - n.a.); o lateralitatea; » orientarea şi organizarea spaţio-temporală.

VII.4.3.

Conduita neuromotrie

Neuromotricitatea consideră mişcarea în faza sa de realizare, de la stimularea neuronului piramidal cortico-motor până la contracţia musculară ce „determină deplasarea oaselor în jurul articulaţiilor”. Sistemul neuro-motor este un sistem ierarhizat având la bază muşchiul, iar în etajul superior cortexul. între aceste două segmente se intercalează centrii nervoşi cu funcţii din ce în ce mai complexe. în construcţia automatismelor senzitivo-motorii ce stau la baza activităţii motrice coordonate, mecanismele proprioceptive au un rol esenţial. Ele condiţionează în particular variaţiile tonusului în cele trei manifestări esenţiale: o tonusul de fond; • tonusul de acţiune; o tonusul de comportament motor. Tonusul muscular- este definit astfel: stare de tensiune uşoară, dar permanentă, existentă în mod normal la nivel muscular. Dispare după denervarea muşchiului. Tonusul muscular se prezintă ca o stare de semicontractie în care se 1 33 5 găseşte un muşchi în repaus, (după Gh. Pendefunda"). Acesta rezultă dintr30 apud Adriana Albu, C. Albu, Psihomotricitatea, pg. 58 31 ibidem pg. 59 32 după L. Mănuilă şi colab., Dicţionarul medical

153

o activitate de origine reflexă (reflex miotatic), a fost descris de Sherrington şi este singura cale monosinaptică a unui reflex senzitivo-motor de feedback. Este declanşat de întinderea muşchiului care prin excitarea motoneuronului alfa va produce contracţia respectivului muşchi. Răspunsurile statice sau dinamice ale fusului sunt, în continuare, controlate de nervii eferenţi gama dinamici şi statici al căror arc se închide la nivelul măduvei spinării. După H. Mamo34, activitatea tonică musculară se diferenţiază astfel: Tonusul de repaus - ce reprezintă contracţia musculară uşoară a muşchiului în repaus şi care este determinat de activitatea reflexă medulară; Tonusul de postură - reprezintă contracţia musculară necesară asigurării poziţiei corpului în raport cu capul; el este realizat prin controlul superior la nivelul cerebelului, a nucleilor cenuşii, neocortex şi a formaţiunii reticulare; Tonusul de atitudine - asigură contracţia musculară necesară menţinerii într-o anumită poziţie a corpului şi a segmentelor sale faţă de poziţia capului; el se află sub control cerebelar şi a nucleului roşu; Tonusul de comportament motor - în care controlul este asigurat la nivelul complexului hipotalamus - rinencefal - cortex cerebral. La copilul mic această funcţie a tonusului se atinge numai prin etape succesive de dezvoltare şi formare completă. Centrii nervoşi de care depinde această funcţie nu ajung la maturizare în acelaşi timp, mai ales când apar diferite procese patologice sau tulburări chiar din viaţa intrauterină sau după naştere. In perioada copilăriei se modifică natura şi distribuţia periferică a tonusului. La nou-născut predomină tonusul flexorilor, el nu poate să-şi întindă complet membrele, iar pumnul este strâns. Treptat hipertonia membrelor cedează şi copilul mic încearcă să le întindă. Extensia membrelor este legată de creşterea tonusului pe muşchii extensori începând de la nivelul cefei, adică cap - gât (proximo-distal). Către luna a şaptea sau a opta extensia este treptat înlocuită de flexie, datorită mielinizării fascicolului piramidal ce progresează de sus în jos. în acest fel impulsurile scoarţei ajung până la nivelul centrilor medulari ai membrelor inferioare. Acţiunea alternantă a diverşilor centri nervoşi se manifestă prin reacţiile din periferie, deci la nivelul muscular.

33 vezi Gh. Pendel'unda şi colab.. Semiologie neurologică, 1992 apud T. Sbenghe, Bazele teoretice şi practice ale kinetoterapiei, pg. 142

154

Comunicarea motrică este pusă în valoare prin formele sale de bază: maturizarea motrică şi controlul motor. Maturizarea motrică are o accepţiune mai largă cuprinzând întregul spectru de manifestări: senzaţii, percepţii, atitudini, posturi, motricitate, inteligenţă etc. Aceasta îşi are rădăcinile încă în primele luni de viaţă o dată cu mielinizarea sistemului nervos. Astfel, treptat, copilul începe să achiziţioneze scheme motorii ce fac trecerea de la biologic la mental. Controlul motor este realizat prin intermediul engramelor motorii care reprezintă „scheme ale funcţiei motorii de abilitate”. Informaţia de la periferie este condusă la nivelul zonelor corticale corespunzătoare unde mişcarea este comparată cu engrama motorie şi eventual corectată. Nivelul comunicării motrice se apreciază prin intermediul factorilor calitativi ai mişcării: • concordanţa dintre intenţie şi proiectul acţiunii; • armonizarea mişcărilor în vederea îndeplinirii scopului propus; o executarea mişcărilor în timp optim, cu eficienţa sporită şi cu economie de energie fizică şi nervoasă. Printre factorii care favorizează conduitele dezvoltării neuromotrice amintim: • maturizarea nervoasă; ® educarea, învăţarea, experienţa; o conduita motrică a „schemei spaţiale”. Maturizarea nervoasă are o importanţă deosebită, deoarece la naştere copilul este într-un stadiu incipient de formare şi dezvoltare (evoluţie). El nu se poate apăra împotriva luminii, a frigului, nu se deplasează singur, funcţiile nu sunt bine dezvoltate. Această subdezvoltare nervoasă este specifică omului. Animalele se nasc bine adaptate mediului înconjurător, ele au progrese motorii foarte rapide şi repede devin independente. Se poate spune că la om apare o inferioritate iniţială datorită marii complexităţii a sistemului nervos central comparativ cu cel al animalelor. Mielinizarea nu este total terminată înaintea vârstei de 3 ani. Unii autori consideră că există o legătură directă între mielinizare şi maturizare. Totuşi nu există argumente precise, concrete care să permită demonstrarea relaţiei dintre etapele dezvoltării şi progresele procesului de mielinizare. în general, s-a constatat existenţa unei legături între progresul în educarea, învăţarea mişcării şi dezvoltarea sistemului neuromuscular. Aceasta înseamnă că achiziţia unui gest, a unei acţiuni motrice coordonate precise depinde de învăţarea şi repetarea lui. 155

învăţarea şi experienţa constituie un alt grup de factori ce permit şi favorizează formele de evoluţie motrică. Motric învăţăm numai ceea ce experimentăm noi înşine, ceea ce rezultă dintr-o experienţă motrică activă care conduce la formarea unor abilităţi motrice personale.

Arcul reflex devine elementul de bază al motricităţii. Suprapunerea (treptată, prin învăţare) a elementelor de bază, în timp şi spaţiu, formează puţin câte puţin legăturile necesare. La fel repetiţia şi continuitatea reprezintă un element de bază hotărâtor şi important. Orientarea şi organizarea schemei spaţio-temporale urmează un model, bazându-se pe formarea unei „scheme spaţiale”. Schema spaţială este un concept conform căruia organizarea motorie a copilului porneşte de la un ansamblu de elemente rezultate din experienţa personală. Aceste elemente sunt treptat elaborate şi apoi integrate în ansamblul coordonărilor spaţiale. Studiul atitudinilor şi al posturii, permite înţelegerea acestui model. Atitudinea imobilizează subiectul într-o poziţie precisă şi cât de cât stabilă. Conform acestui model poziţia fiecărui membru, a fiecărui segment corporal este perfect delimitată, urmând cele trei dimensiuni ale spaţiului (tridimensionalitate - dinamica spiralei). Ansamblul acestor poziţii reprezintă „schema globală a posturii”. Copilul învaţă scheme motorii noi pornind de la structurile iniţiale (născute) ce vor furniza elementele de bază pe care se construiesc structurile noi. Astfel se ajunge treptat la realizarea unor scheme complexe pe baza cărora apare actul motor voluntar, adică mişcarea îndreptată către un scop („programată”). In concluzie, prin procesul de învăţare, educare, de dezvoltare, copilul ajunge de la o dependenţă totală, la autonomie, independenţă. Dezvoltarea se realizează prin intermediul mişcării care se îmbogăţeşte permanent, legând elementul înnăscut - biologic, de cel psihologic şi de experienţă. Treptat comportamentul motor al copilului capătă sens, devine o conduită şi se încadrează în ansamblul psiho-motricităţii, mobilizând întreaga personalitate.

VII.5.

Imaginea şi schema corporală

Termenul de schemă corporală a fost introdus în 1893 de doctorul Bonnier Head.

Definiţia clasică a schemei corporale a fost dată de A. Porot" care susţine că aceasta reprezintă „imaginea pe care o are fiecare despre corpul său, imagine totală sau parţială, percepută în stare statică, dinamică sau în raportul părţilor corpului între ele şi mai ales a raporturilor acestuia cu spaţiul şi mediul înconjurător.” Schema corporală se construieşte, se dezvoltă, se formează puţin câte puţin datorită achiziţiilor senzitive, senzoriale, kinestezice şi vizuale. S-a considerat, de către o serie de cercetători între 1987-1992 (Gandevia, Burke, etc.), că semnalul primar care determină conştientizarea asupra poziţiei şi mişcări unui segment ar pleca din proprioceptori articulari. Aceste achiziţii sunt integrate progresiv în G.I.F. (gradul de independenţă funcţională - n.a.), A.D.L. (activities daily living), adică în viaţa cognitivă a copilului. în neurologie, prin imaginea corpului se înţelege un proces integrator superior al unei competenţe sau achiziţii. Este vorba de identificarea, recunoaşterea, localizarea, orientarea corectă a diverselor părţi, zone ale corpului. Sinteza finală a dezvoltării imaginii corporale constă în perceperea propriului corp ca unic şi diferit de al celorlalţi, în perceperea „EU”-lui ca obiect şi subiect.

VII.5.1.

Corpul propriu integrat în schema corporală

Prin corpul propriu înţelegem reprezentarea pe care şi-o face fiecare persoană despre propriul corp, conştientizarea fiecărui punct, zonă, părţi ale sale, situaţiei lor şi conştiinţa unicităţii corpului. Cunoaşterea părţilor schemei corporale înseamnă să arate şi să denumească diversele segmente ale corpului, să realizeze gesturile prevăzute în proba J. Berges şi J. Lezine, să reproducă figuri umane sau să asambleze figuri umane din părţile componente. După J. Le Boulch, schema corporală reprezintă organizarea senzaţiilor legate de propriul corp în relaţie cu elementele mediului exterior. Aceasta, spune G. B. Soubrian, va fi elaborată datorită interpretării şi preluării experienţelor corporale. Tot el subliniază faptul că formarea schemei corporale începe de la naştere, prin îngrijirile acordate de mamă (părinţi). De la naştere, mama oferă copilului îngrijiri legate de nevoile sale biologice: alimentaţie, curăţenie, toaletă corporală, îndepărtarea hipertoniei prin diferite mişcări de relaxare (balans, masaj, netezire - la cei sănătoşi) şi

vezi Adriana Albu, C. Albu, Psihomotricitea, pg. 87

157

siguranţă afectivă. Prin această formă de îngrijire mama realizează treptat un contact cutanat şi o comunicare verbală cu sugarul. Repetarea, exersarea, experienţa, oră de oră, zi de zi, a realizării conştientizării generale şi globale a corpului este deosebit de importantă, chiar dacă copilul este incapabil să se situeze şi să reproducă postura şi poziţia părţilor corpului. El capătă astfel o cunoaştere a corpului care este mai mult sau mai puţin precisă, în funcţie de vârsta şi de maturizarea sistemului nervos. Recunoaşterea formei umane este posibilă doar după 2-3 luni şi coincide cu momentul în care copilul fixează şi urmăreşte cu privirea mâna, obiectele din jur sau din mână etc. Până la 5-6 luni, copilul trăieşte în simbioză cu mediul şi doar după această vârstă apare separarea propriului corp de obiectele din mediu. Tot către vârsta de 6 luni, copilul are revelaţia propriei imagini atunci când priveşte în oglindă - „stadiul oglinzii”, afirmă H. Wallon' . Pornind de la această imagine, el îşi poate construi o imagine spaţială asupra propriului corp, având ca element de referinţă imaginea altor persoane, imaginea mamei, tatălui. Este prima percepţie conştientă din care se va naşte percepţia de corp în spaţiu şi care va servi ca element de bază pentru întreaga organizare a percepţiilor.

Iniţial copilul are o imagine redusă, neclară şi incompletă despre spaţiul ocupat de corpul său. Treptat se vor clarifica diferenţele ce există între membrele sale şi obiectele din jurul său. Către 8-9 luni apare o diferenţiere între obiectele inerte şi lucrurile care se mişcă - cu orice mişcare învăţată schema corporală se dezvoltă, se îmbogăţeşte. Către vârsta de 12 luni - 1 an realizează raporturile care există între corpul său şi obiectele din jur. Mult mai târziu reuşeşte să realizeze transpunerea imaginii corporale, adică diferenţierea corpului său de cel al persoanelor din jur.

VII.5.2. corporale

Organizarea

imaginii

corporale şi a schemei

Aceasta parcurge mai multe etape: 1. stadiul de descoperire a corpului, adică de corp văzut; 2. stadiul de cunoaştere a părţilor corpului, adică de corp perceput;

3. stadiul de corp reprezentat, adică apare organizarea spaţiocorporală. 16 Henry Wallon, Evoluţia psihologică a copilului, pg. 100

158

1. Stadiul de descoperire al corpului

La început copilul percepe, reuşeşte să simtă corpul global, ca un tot. în acest stadiu nu este vorba de cunoaşterea numelor diferitelor părţi ale corpului, ci de posibilitatea de mişcare liberă a lor, de a se simţi bine în propria piele. Acum copilul îşi priveşte diversele zone ale propriului corp (degetele, mâna, picioarele, corpul, faţa) în oglindă. Această trăire, ce se structurează începând de la doi ani şi jumătate, permite copilului să execute mişcări globale şi precise. în această perioadă mersul reprezintă o etapă decisivă, deoarece căutarea echilibrului pune în acţiune întregul ansamblu corporal şi reprezintă începutul explorării spaţiului. Experienţa primului pas este cea a schimbării orizontului. Până în acest moment corpul culcat, aşezat sau în patru labe are un contact cu o suprafaţă mare cu solul. Atunci când începe să apară echilibrul static (ortostatismul) şi cel dinamic (mersul), corpul vine în contact cu solul prin plante (tălpi). în acest moment el trebuie să realizeze un echilibru propriu legat de experienţele psihomotrice anterioare. Etapa (stadiul) mersului reprezintă momentul în care copilul se raportează la mediu cu o nouă orientare. 2. Stadiul de corp perceput Durează de la 2 ani şi jumătate, 3 ani până la aproximativ 6 ani. Copilul va învăţa treptat diferitele părţi ale corpului prin percepţiile trăite şi prin modalităţile ce permit abstractizări. Aceasta se realizează printr-o manieră internă, simţindu-şi fiecare parte din corp, şi una externă, văzându-şi segmentele corpului în oglindă, jucându-se cu mâinile, picioarele, nasul, gura, urechea, părul, buricul etc., văzând diferite poze, fotografii cu propria sa imagine sau a altui copil, jucării, păpuşi, puzzle. 3. Stadiul de corp reprezentat

Apare după vârsta de 6 ani. Este etapa în care corpul copilului devine „operativ”, adică copilul poate acţiona asupra lumii externe, asupra propriei motricităţi. Imaginea corporală devine schemă corporală operantă şi copilul capătă noi disponibilităţi corporale ce-i permit să domine spaţiul, mediul înconjurător. Mucchielli consideră că acest ansamblu ce formează imaginea şi schema corporală se dezvoltă foarte lent la copil şi nu este dezvoltat normal decât către vârsta de 11-12 ani şi se concretizează în trăirea corporalităţii, adică să sară, să se joace cu mingea, să-şi manifeste capacitatea de inhibiţie, să oprească la un semnal în faţa unui obstacol, slalom printre jaloane. Cu alte cuvinte, sunt necesari 11-12 ani până când organismul copilului va

159

putea integra sinergiile parţiale şi până când se ajunge la o mişcare armonioasă, coordonată, abilă. Construirea, formarea schemei corporale (după M. Dugas37) este influenţată de acţiunea unor variabile distincte din care amintim: o temporalitatea; o lateralitatea; • limbajul; • imaginea reflectată. R. Ducroquet' şi colab. afirmă că „mersul” se realizează în patru faze: în prima fază ambele membre inferioare se sprijină pe sol şi sunt depărtate, ca braţele unui compas. Această fază este denumită etapa de „sprijin dublu cu elan posterior”. Membrul inferior posterior este cel propulsor, adică cel dinamic ce asigură înaintarea. Faza a doua este de „oscilaţii”, reprezintă o etapă în care membrul inferior posterior se desprinde de pe sol şi depăşeşte celălalt membru către anterior. Este o perioadă de oscilaţii în jurul centrului de gravitate, iar greutatea corporală este sprijinită pe un singur membru inferior (unipodalism). In faza a treia, membrul inferior deplasat revine pe sol înaintea celui stabil şi va primi întreaga greutate corporală (membru de sprijin). Această etapă se numeşte „de sprijin dublu anterior, de recepţie”. Membrul inferior care a înaintat are rolul de a măsura, a frâna, echilibra avansarea. Faza a patra, de „sprijin unilateral”, este cea în care membrul inferior care a frânat şi amortizat mişcarea devine unicul suport. Pentru a ajunge la mers sunt necesare mii şi mii de exerciţii, de încercări susţinute pentru dobândirea, „simţului echilibrului” în poziţia verticală. Acest simţ este însuşit, educat treptat atunci când copilul încearcă să se ridice şi să-şi menţină corect poziţia verticală. Primele încercări sunt dificile, deoarece copilul este încordat şi necesită un efort susţinut, deoarece echilibrul este încă dificil. De multe ori, copilul „cade” în timpul acestui efort. El trebuie învăţat să cadă şi să nu se teamă de aceste eşuări, deoarece rezultatul va fi deosebit. Achiziţia mersului este produsul final al unui proces de maturizare nervoasă. Pentru orice copil, mersul are un rol afectiv deosebit, permiţând numeroase schimbări afective cu adulţii din anturaj.

vezi M.Dugas şi colab., Mouvements nonnaux et anonnaux chez l’enfant, 1981 18 vezi R. Ducroquet, J. Ducroquet, P. Ducroquet, La marche et Ies boiteries, 1965

160

Prin mers, se evidenţiază cel mai bine capacitatea copilului de a coordona mişcările, de a le raporta atât la sine, cât şi la mediul ambiant. Conform unor definiţii mersul reprezintă o modalitate de deplasare în care se păstrează permanent contactul cu solul, pe când în alergare şi în salt corpul rămâne pentru un moment suspendat - n.a. H. Wallon39 face următoarele consideraţii despre mersul copiilor: „Copilul mic aleargă după centrul său de greutate, mersul său este şovăitor, cu capul aplecat, cu membrele superioare ridicate anterior. El îşi restabileşte cu greu echilibrul şi evită căderile prin depărtarea membrelor inferioare.” în realizarea mersului intervine calea piramidală, sistemul extrapiramidal, sistemul vestibular, sensibilitatea profundă şi sistemul muscular. La copilul mic, comparativ cu animalele, primul pas este tardiv şi apare în medie, indiferent de sex, la 12 luni - 1 an. Primii paşi ai copilului sunt neobişnuiţi, chiar şi la copilul sănătos, nemaivorbind la copiii cu diferite tulburări, dizabilităţi postnatale sau perinatale. După T. Weihs40, atunci când copilul începe să stea în picioare (ortostatism), capul face o uşoară mişcare anterioară. în această mişcare capul este urmat de gât, umeri, membrele superioare, trunchi, iar membrele inferioare rămân pe loc. Cu o clipă să cadă înainte (lucru foarte important), copilul avansează un picior şi porneşte pe „vârfuri”, făcând doi trei paşi, după care cade sau se aşează pe şezut singur. La această vârstă, 12 luni - 18 luni, copilul merge cu o bază mare (largă) de susţinere. Dacă la adult tălpile sunt la 6 cm de linia de progresie, la copil, ele sunt la 15-20 cm de această linie. Copilul, în acest moment al mersului, are membrele superioare depărtate şi ridicate, ajutând echilibrul frontal. Dezechilibrul sagital este foarte evident, astfel că învăţarea este însoţită de înclinări anterioare şi posterioare. Mersul la copilul mic se face prin jocul articulaţiilor sagitale, fără mişcarea bazinului. Mişcarea bazinului se va însuşi şi folosi mai târziu, în jurul vârstei de 10 - 12 ani. La fiecare pas membrul situat anterior recepţionează „dezechilibrul” în care membrul posterior a plasat corpul. După ce mersul devine mai controlat şi apoi automat, mişcările devin simple, postura corporală corectă, balansul minim. Astfel putem urmări ţinuta corpului, aspectul estetic, echilibrat al acestuia şi armonia mişcărilor. Acest echilibru trebuie dezvoltat, achiziţionat. în evoluţia sa copilul trebuie

19 H. Wallon, Evoluţia psihologică a copilului, pg. 114 40 apud Adriana Albu, C. Albu, Psihomotricitea, pg. 139

161

să-şi dezvolte atât simţul echilibrului, cât mişcările în spaţiu.

VII.6.

şi capacitatea de a-şi orienta

Echilibrul-balansul

Simţul echilibrului este complex şi permite aprecierea poziţiei capului faţă de corp şi poziţia corpului faţă de mediul înconjurător. Unii stimuli ai receptorilor vestibulari ajung la creier, vor fi conştientizaţi doar după ce au provocat reflexe tonice, de redresare, îndreptare şi verticalizare. Sunt şi excitanţi ce ajung la scoarţa cerebrală care formează senzaţii de echilibru şi de orientare a mişcărilor corpului. Senzaţiile de echilibru şi de mişcare, redresare ale corpului sunt de mai multe feluri: • senzaţia de îndreptare, de verticalitate, de înclinare a corpului. Aceasta va informa asupra poziţiei capului şi a corpului în raport cu linia verticală. Senzaţia apare după excitarea, de către otolite, a terminaţiilor nervoase din utriculă şi saculă. • senzaţia de mişcare rectilinie este destul de puţin simţită la nivelul corpului, ea apărând doar la începutul şi sfârşitul unei mişcări sau atunci când viteza variază. • senzaţia de rotaţie - dinamica spiralei, apare tot la începutul sau la sfârşitul unei mişcări sau când are loc o acceleraţie sau un început de frânare. Atunci când mişcarea de rotaţie se prelungeşte, senzaţia percepută este intensă şi apar reflexe motorii şi vegetative. Senzaţiile apărute sunt foarte persistente şi pot determina apariţia senzaţiei de ameţeală. Aceasta are un caracter de reflex vegetativ provocat de o mişcare accelerată, circulară, laterală sau transversală. Evoluţia echilibrului la copilul . mic, sănătos, până când acesta reuşeşte să-l asigure, să-l menţină, parcurge câteva etape importante de evoluţie. N. Robănescu41 (2001) arată care sunt aceste etape, stadii: • echilibrul în aşezat; • mersul corect în patru labe, alternativ şi echilibrat, cu încărcare pe punctele de sprijin; • după 6-7 luni, apare echilibrul în genunchi, mersul în genunchi; •

după 7-8 luni, apare staţiunea bipedă cu sprijin a M.S., deci ortostatismul susţinut;

•

la 11 luni, copilul merge în jurul trunchiului, sprijinit face paşi şi stă singur câteva secunde;

vezi N. Robănescu, Reeducarea neuromotorie, pg.58

162

VII.6.1.

la 12 luni, merge lateral ţinându-se de o mobilă sau ţinut de o mână; merge cu bază largă de sprijin, susţinere; la 13 luni, stă singur pentru o perioadă scurtă de timp şi face câţiva paşi fără sprijin (fără să fie susţinut); la 15 luni, stă, merge, porneşte şi se opreşte singur, fără să cadă; la 18 luni, copilul stă şi merge singur, merge lateral, urcă scările ţinându-se de balustradă; la 20 luni, apare echilibrul pe un singur picior, dar cu sprijinul M.S. (unipodalism realizat independent); la 2 ani (24 luni), copilul sănătos urcă şi coboară scările singur, se apleacă, ridică obiecte de jos şi începe să alerge.

Controlul posturii şi echilibrul corpului

Controlul postural în ortostatism, echilibrul static se realizează prin contracţia unor grupe musculare ale trunchiului, în raport cu poziţia capului în spaţiu. Aceasta se obţine şi se realizează printr-o activitate coordonată a S.N.C. în cadrul căreia intervin sistemul vestibular, sensibilitatea profundă conştientă, inconştientă, sistemul extrapiramidal şi analizatorul vizual. Sistemul vestibular recepţionează, adună informaţiile referitoare la poziţia capului în spaţiu. Sensibilitatea proprioceptivă transmite informaţii cu privire la poziţia segmentelor corporale şi tot pe această cale se transmit stimulii reacţiei de sprijin, de presiune de la nivelul plantelor (tălpilor). Calea sensibilităţii profunde se articulează printre altele cu celulele din cornul anterior al măduvei spinări descriind un arc scurt denumit „arcul proprioceptiv”. Oferind informaţii de ordin static şi dinamic mecanoreceptorii ajustează activitatea musculară statică şi dinamică. Arcul prorioceptiv este reprezentat în figura VII.2.42, în mod schematic, o cale centripetă de la mecanoreceptorii ligamentari (Ruffini) şi articulari (Golgi) pornesc impulsuri care ajung în zonele medulare ale sensibilităţii profunde (fasciculele lui Goli şi Burdach). Corpusculii Vater Pacini intervin în acceleraţie, în vreme ce precedenţii ar fi indicatorii poziţiei.

42 figură după J. Castaing, J. Delplace şi colab., 1979

163

Figura VII.2 Schema integrării corticale şi „arcul proprioceptiv” Sistemul extrapiramidal intervine în controlul contracţiei musculare

involuntare. Analizatorul vizual are rol în perceperea modificării relaţiilor dintre corp şi mediu. Echilibrul postural - controlul postural - este strâns legat de cunoaşterea şi reprezentarea propriului corp. J. Espstein43, consideră că, în momentul în care copilul dobândeşte poziţia verticală, el trebuie să-şi reconsidere întregul corp. Toate relaţiile corporale vor fi modificate astfel: • se schimbă viziunea asupra a ceea ce îl înconjoară, deoarece înălţimea privirii nu mai este aceeaşi; • apare modificarea poziţiei „spatelui”; • tălpile suportă presiunea întregului corp ceea ce determină apariţia senzaţiilor noi; • apare un nou centru de greutate (C.G.), ce va fi declanşat cu precizie în interiorul poligonului de susţinere. Toate informaţiile pentru menţinerea posturii ajung la diferite etaje ale axului cerebrospinal declanşând o serie de reacţii ca: o reacţii statice locale; • reacţii statice segmentare; • reacţii statice generale. In obţinerea posturii există o colaborare strânsă între dispozitivul muscular şi elementele de stabilitate pasivă.44 Atitudinea normală se constituie pe o bază complexă şi este înregistrată la nivelul ideo-motor sub

43 apud Adriana Albu, C. Albu, Psihomotricitea, pg. 152 44 vezi G. Ardelean, I. Filipaş, Fiziologia efortului ergofiziologie, 2001

164

forma unei scheme de atitudine. Schema de atitudine este reprezentarea mentală realizată de subiect, asupra echilibrului general. Acest echilibru face apel în permanenţă la supravegherea neuromotrică, fiind deci un echilibru neurologic obositor, asemănător acelui găsit în situaţii patologice. Din acest motiv, în permanenţă, necesită o modulare precisă şi fină a tonusului de postură şi o mare sensibilitate a receptorilor proprioceptivi. Receptorii trebuie să fie capabili să reacţioneze imediat la un stimul slab ca durată şi intensitate. Acest echilibru normal este fragil deoarece contracţiile musculare pentru echilibrare sunt de mică intensitate şi de scurtă durată. în această situaţie centrul de gravitate trece uşor dintr-o parte în alta a liniei de echilibru. Centrul de gravitate al corpului nu este compatibil cu cel al unui corp inert. Centrul de gravitate principal este localizat în staţiunea bipedă la încrucişarea planului dorso-sacral, care trece prin partea superioară a celei de a doua perechi lombare (L2) cu planul medio-sagital şi planul mediofrontal. Acest centru de greutate mai are şi doi centri secundari plasaţi în mijlocul articulaţiilor coxofemurale când corpul se înclină uşor spre dreapta sau spre stânga (şi în unipodalism). El este permanent modificat prin mişcări oscilatorii discrete. Corpul copilului mic este supus continuu unor contracţii musculare inconştiente. Mişcările oscilatorii apar în: o plan sagital; « plan frontal; ® plan orizontal (transversal). în plan sagital, deasupra bazei de susţinere, apar oscilaţii mai mici (anterior sau posterior) sau mai mari (cazurile patologice). Oscilaţiile Ia copiii sănătoşi sunt mai ample anterior până când în diferite cazuri patologice cele posterioare sunt mai dese. în plan frontal, deasupra bazei de susţinere, apar oscilaţii laterale, dreapta - stânga şi stânga - dreapta. Aceste mici oscilaţii laterale sunt însoţite de trecerea greutăţii corporale de pe un picior pe celălalt. în plan orizontal, centrul de gravitate al trunchiului nu se deplasează, ci doar virează în jurul propriei axe, fiind vorba de torsiunea trunchiului. Linia de gravitaţie pleacă de la tragus (vârful capului) şi ajunge în mijlocul labei piciorului, trecând prin faţa anterioară a umărului şi a marelui trohanter de la nivelul şoldului. Există o strânsă legătură între problemele echilibrului static şi dinamic şi stările de anxietate şi insecuritate. „Lupta” continuă pentru menţinerea echilibrului consumă energie, obosind S.N.C. şi psihicul şi distrăgând atenţia.

165

în contextul echilibru - dezechilibru, rezultatul a trei factori: • •

echilibrul

dinamic

este

individul - cu capacităţile lui anatomo-funcţionale; activităţile - psihomotricitatea, mişcările pe care individul le execută într-un moment dat;

condiţiile mediului - în care individul îşi desfăşoară acţiunea motrică. Aceste condiţii realizează un model de sisteme ale controlului postural care poate fi schematizat astfel45: Echilibrul dinamic

La început mişcările copilului sunt dezordonate, dar, treptat, el dobândeşte capacitatea de a-şi menţine capul, de a se rostogoli, de a sta în şezut, de a se căţăra pentru a se ridica în patru labe, în genunchi şi în picioare şi apoi de a executa primii paşi şi mersul coordonat. La baza evoluţiei spectaculoase a copilului stă controlul motor şi coordonarea dinamică generală care joacă un rol foarte important. Apare o

Modelul controlului postural, după NeuroCom International, Inc., apud T. Sbenghe, Bazele teoretice şi practice ale kinetoterapiei, pg. 264

166

asociere de mişcări executate cu întreg corpul, în care rolul principal îi revine coordonării dinamice generale. Omul (copilul) se naşte cu un număr limitat de acte motrice simple sub raportul coordonării. Mişcările simple, complexe se învaţă, iar la realizarea lor un rol important îl au mecanismele complexe condiţionate. O mişcare coordonată presupune o execuţie controlată şi echilibru. Activitatea coordonată este automată, nepercepută conştient, deşi ea poate fi realizată şi conştient. Mişcarea voluntară coordonată apare prin combinarea permanentă a factorilor motori şi senzoriali. Coordonarea dinamică generală este materializată prin deprinderile motrice având ca suport calităţile motrice. Pentru mişcările globale, complexe şi chiar executate mai rapid, sunt necesare o varietate de procese neurofiziologice elaborate de cortex. Se ştie că pentru o singură mişcare „gândită”, conştientizată, sunt necesare cam 300 milisecunde, astfel că o persoană, un copil, poate gândi în acelaşi timp doar 2-3 mişcări lente şi fără efort.

VII. 7.

Strategiile mişcării fundamentale

încă din 1926, Wachholder şi Altenburger46 spuneau că o mişcare cu scop şi direcţionat este controlată de muşchii agonişti şi antagonişti sub forma unei scheme cu trei impulsuri excitatorii (înregistrat şi pe E.M.G.), întotdeauna în aceeaşi ordine: agonist - antagonist - agonist. De exemplu, în strategia luării unui obiect de pe masă se parcurg următoarele sevenţe: • prima secvenţă de activare a agonistului ce realizează acţiunea de învingere a inerţiei şi accelerarea membrului care se îndreaptă spre obiect; • a doua secvenţă este de activare a antagonistului pentru a frâna mişcarea agonistului până ajunge la obiect; • a treia secvenţă este activarea din nou a agonistului pentru a fixa membrul superior şi segmentele sale de a apuca, prinde obiectul ţintă. Aceste secvenţe stereotipe umane au fost denumite „programe motorii”. Practica de zi cu zi arată însă că această schemă este destul de repede alterată de caracterele mişcării respective: viteza sau încetineala; rezistenţa întâmpinată pe parcurs;

46 apud T. Sbenghe, Bazele teoretice şi practice ale kinetoterapiei, pg. 224

167

execuţia ăntigravitaţională a unor faze din mişcare; cogravitaţia; direcţia de mişcare; distanţa membrului faţă de obiect etc. Deci această variaţie pune sub semn de întrebare dependenţa schemei trifazice (agonist - antagonist - agonist), a schemei stereotipe ale comenzilor trimise de măduvă spre muşchi pentru realizarea programei motorii şi obligă la acceptarea unui „control strategic” de la S.N.C. Deocamdată sunt cercetări, dar se acceptă ipoteza dublei strategii a lui Gottlieb (1989-1990) şi anume cea a unei strategii dependente de viteză, care realizează o creştere de amplitudine E.M.G., deci de forţă şi o mai rapidă intrare în joc a antagonistului, şi a unei strategii independente de viteză cu aspect al curbei E.M.G. pentru agonist similare, dar cu intrare mai lentă a atacului antagonistului. Aşadar, când se urmăreşte o acţiune rapidă, S.N.C. va realiza mişcarea prin prima formă de strategie, iar când copilul îşi poate alege singur viteza mişcării, S.N.C. va aplica „strategia independentă de viteză”. In acest fel, comanda centrală va selecta de la început intensităţile excitatorii care dau amplitudine acordându-le apoi la viteze adecvate. In problematica strategiei mişcărilor, mâna cu mişcările ei ocupă un loc absolut particular, prin strategiile de mişcare aparte pe care le are. Mâna şi creierul sunt parteneri foarte apropiaţi în realizarea abilităţii de explorare a mediului. Rolul decisiv îl au elementele senzitive ale mâinii. Acest compartiment a fost denumit de Johansson şi Cole, 1992, „atingere activă”, precizând astfel că mecanoreceptorii cutanaţi ai mâinii joacă rolul primordial şi esenţial şi se realizează permanent o ajustare automatică a forţei de apucare, de strângere în priză, pensa police-index printr-un mecanism dt feed-back aferent pornit de la mecanoceptorii mâinii. Mişcările sunt controlate continuu de către aferenţele dt feed-back pe tot parcursul mişcării şi în primul rând prin receptorii musculari. Atunci când este vorba de o mişcare direcţionată independentă executat fără ajutor, Feldman47, (1986), presupune în cadrul unei ipoteze că parametrul control prin feed-back este mărimea reflexului tonic de întindere. El introduce noţiunea de „pragul reflexului de întindere tonic”, notându-1 cu X (lambda) şi denumind această concepţie „modelul X (lambda)”. în ultimii ani, acest model lambda a fost studiat, cercetat şi de alţi autori ca Gottlieb, Latash, dar concluziile încă sunt incomplete.

apud T. Sbenghe, Bazele teoretice şi practice ale kinetoterapiei. pg. 224

168

\vjl.8. Controlul muscul^l^ Noţiunea de control muscular se referă la abilitatea de a activa un grup limitat de unităţi motorii ale unui singur muşchi fără să fie activaţi şi alţi muşchi. Un adevărat control muscular nu poate fi exercitat decât la un individ - copil relaxat care execută o uşoară contracţie a unui muşchi, i ' Orice comandă pentru o contracţie, adică control muscular, nu se /poate executa decât în cadrul unei engrame - pattern-uri realizată prin /repetiţii foarte multe pe baza unui proces de coordonare care implică (inhibiţii de vecinătate. 0nejUW*-~ Controlul este un act conştient orientat în mod special spre o activitate. Copilul mic îşi începe evoluţia de maturare a căilor neuronale prin procesele de control al activităţilor simple care treptat se completează, realizându-se coordonarea activităţilor motrice.[Engrametefee vor forma prin învăţarea şi integrarea controlului neuromuscular a unor grupe, lanţuri deschise şi închise musculare aşa cum au demonstrat Kenny şi Knapp, 1955. Un astfel de proces de învăţare, antrenare se adresează strict agonistului nnşcării (mobilizatorul primar) fără nici o participare a antagonistului. în kinetoterapie, problema controlului analitic muscular ia o mare importanţă în primele stadii ale educării şi recuperării în patologia neuromotorie. Educarea şi reeducarea mobilizatorilor primari reprezintă un proces jiificil şi de lungă durată, care cere o concentrare şi o participare intensă a micului pacient. Pacientul trebuie să fie odihnit, aşezat într-o postură cât mai stabilă, echilibrată, relaxat şi în plus să nu aibă nici dureri, disconfort pe traiectul arcului de mişcare. Acesta este aşa-zisul stadiu de „dresaj” conştientizat, de imprimare şi acceptare a mişcării analitice de către copil.

VII.8.1.

Stadiul de incoordonare a actelor motrice

Coordonarea este un proces complex neuromuscular, care se câştigă treptat, dar se poate şi estompa sau pierde. Desigur că patologia (patologia S.N.C în E.S.I.) este cauza principală a instalării incoordonării sau a nemişcării corecte. Factorii care produc incoordonarea sunt: un efort muscular intens, o iradiere a impulsurilor în S.N.C., ceea ce afectează inhibiţia care asigură coordonarea perfectă a mişcărilor care execută efortul; repetarea frecventă a unor activităţi secundare incorecte, posturi incorecte fără legătură cu activitatea de bază engramată; ■'

169

1 în stările de anxietate, de teamă, frică, fobie, se produce o incoordonare, nereuşită în mişcare; în stările de excitabilitate crescută, cum sunt stările emoţionale chiar pozitive, care măresc starea de nesiguranţă incoordonare; durerile, oboseala ca şi creşterea stimulilor senzitivi periferici măresc iradierea excitaţiei cu efect important asupra coordonării neuromotorii; inactivitatea motrică, adică corpul inert „zăcut pe pat”, respectiv scăderea utilizării zestrei de pattern-uri de mişcare. Ca mecanism prioritar în crearea incoordonării este inducerea unei perturbări a centrilor inhibitori care nu mai limitează excitaţia la schema motorie preprogramată. Cazurile cele mai frecvente în care se instalează incoordonarea sunt: leziunile S.N.C. (E.S.I., A.V.C., T.C.C.); leziunile cerebelului care asigură controlul coordonării; afecţiunile sistemului extrapiramidal care influenţează coordonarea; leziunile părţilor moi după: intervenţiile chirurgicale pe muşchi şi tendoane; lezarea nervilor periferici ale măduvei posterioare ca şi a zonelor frontale şi postcentrale ale cortexului cerebral. Clinic s-au conturat o serie de semne caracteristice patologiei coordonării. Acestea sunt: ataxia; - adiadocokinezia; - dismetria; - disinergia; - tremorul; - nistagmusul; tremurăturile; - disartria; balismul - mişcările atetozice; mişcările coreiforme (coreea şi coreoatetoza) etc.

VIL8.2.

Controlul direct şi indirect al musculaturii corpului

Se obişnuieşte să se folosească termenii de „control direct”, adică influenţa centrilor superiori asupra motoneuronilor alfa şi „controlul indirect”, influenţa superioară asupra motoneuronilor gama. Orice activitate musculară, activitate motorie voluntară este declanşată supraspinal de către formaţiunile piramidale şi extrapiramidale care emit impulsuri cu acţiune depolarizantă asupra motoneuronilor medulari de unde se va declanşa excitaţia pentru contracţia musculară.

170

Modularea este dată de schimbările permanente ale tonusului agoniştilor şi antagoniştilor. O activitate minimă pune în contracţie agoniştii: creşterea intensităţii acestei activităţi solicită şi sinergiştii, ca în cele din urmă sub comanda pentru o mişcare normală să fie stimulaţi şi antagoniştii. Mişcarea voluntară ideokinetică este aleasă de subiect şi adaptată unui scop precijfr'Pentrtr ăceâs t a muşchii trebuie să acţioneze ca: agonişti, antagonişti, sinergişti şi fixatori. Prin jocul reciproc, echilibrat dintre agonişti şi antagonişti rezultă o mişcare precisă. Cu cât relaxarea antagoniştilor este mai mare, cu atât mişcarea este mai corectă, mai rapidă şi mai puternică. Intervenţia sinergiştilor este involuntară şi prin acţiunea lor ăgorufTi fele vin mai puternici. De exemplu, o parte din muşchii adductori ai umărului produc secundar şi rotaţia internă a braţului. Fixatorii acţionează tot involuntar şi au rolul de a fixa acţiunea agoniştilor, antagoniştilor şi sinergiştilor. Fixarea nu se realizează continuu pe întreaga cursă de mişcare a unui muşchi. Sub raport structural şi funcţional, sistemul efector - muşchii scheletici, se clasifică în fazici şi tonici. Muşchii fazici (de tip II) sunt răspunzători de solicitările musculare rapide, puternice şi intervin în motricitatea fină, precisă. Muşchii tonici (de tip I) sunt proximali, uniarticulari, antigravitaţionali, cu tendoane late, din fibre roşii, se contractă lent. Aceştia asigură tonusul postural, sunt muşchi de sprijin în acţiune, muşchi pentru mişcări de apucare, susţinere şi menţinere a unor obiecte. Ogishima a clasificat muşchii scheletici în trei categorii: • muşchii puţin voluntari şi foarte automatici, (muşchii gâtului şi trunchiului); • muşchii puţin voluntari şi automatici, (muşchii membrelor inferioare şi a centurii scapulare); • muşchii foarte voluntari şi puţin automatici, (muşchii membrelor superioare). De aceea, este mare nevoie să cunoaştem aceste caracteristici de care trebuie să se ţină cont în kinetoterapia şi recuperarea neuromotorie. Majoritatea mişcărilor din viaţa cotidiană '^A.D.LA) „scapă” în întregime controlului conştiinţei: o activitate motorie~si7npîă'sau complexă pune în joc contracţii musculare sinergice, simultane, succesive etc. Acestea sunt, pe de o parte, stabilizatoare, pe de altă parte, mobilizatoare ale membrelor, segmentelor de membre şi trunchiului. Automatizarea mişcării necesită în prealabil învăţare şi foarte multă repetare. întâlnim mişcări automate primare, prezente chiar la nou-născut

(supt, deglutiţie) şi mişcări automate secundare care apar în cursul dezvoltării psihomotorii. Schema motorie se construieşte şi se organizează plecând şi de la periferie7~Rstfeî“ senzaţiile cutanate rezultate din deformarea mecanică a

pielii (presiunea), senzaţiile articulare raportate la postură şi la poziţia în spaţiu şi la deplasarea membrelor, senzaţiile musculare provocate de schimbările de lungime şi tensiune ale muşchilor se stochează şi se memorează realizând „schema motorie”. Toate

acestea

ne permit să

înţelegem

importanţa

aferenţelor,

provenite de la receptorii periferici, în informarea centrilor nervoşi despre derularea programului motor.

Când programul motor (schema motorie) este memorat, se poate repeta, fără control feed-back, printr-un simplu mecanism de feed-forward, c ' mişcare în buclă deschisă.

172

VIII. Caracteristicile metodologice ale educării şi reeducării copiilor cu encefalopatie sechelară infantilă

5- C' I

VIII.l. Principii metodice aplicate în tratamentul kinetic la copiii cu encefalopatie sechelară infantilă: S Poziţia corectă a kinetoterapeutului faţă de pacient şi de acţiunile sale este unul din factorii principali ai succesului terapeutic. V Relaxarea generală şi locală a copilului cu E.S.I., în fazele iniţiale, se obţine în poziţie fetală, balansare, apucat de membrele inferioare cu capul în jos, prin promovarea metodei Margaret Rood şi conceptului Bobath, relaxare pe minge. •/ Poziţii corecte de lucru pentru client, din care efectuarea schemelor de mişcare vor fi uşoare, relaxate, şi fără forţare. Obţinerea şi menţinerea unei posturi normale şi corecte se bazează pe: reflexul vestibulo-ocular (R.V.O.) care permite coordonarea mişcărilor gâtului şi capului. De exemplu: fixarea privirii pe un obiect în timp ce capul este mişcat. Se poate rămâne cu privirea pe obiect datorită R.V.O. La fel se întâmplă dacă fixăm capul, dar mişcăm ochii, (la copiii cu nistagmus - orizontal, vertical şi circular) şi atetozici; - reflexul vestibulo-spinal (R.V.S.) asigură stabilitatea corpului când mişcăm capul; reflex deosebit de important şi utilizat în poziţiile şezând, pe genunchi. în postura „cavalerului”, în ortostatism, pentru a fixa şi alinia trunchiul pe membrele inferioare. Acest principiu se poate aplica ca tehnică de corectare a nistagmusului şi în integrarea transversolaterală (linia mediană); - reflexul de poziţie al capului în procesul de stabilizare şi echilibrare a corpului este apreciat în ultimul timp, după Di Fabio şi A. Emasithi (1977), care au demonstrat că există o strategie spaţială a stabilizării capului responsabilă cu echilibrul în schimbările de mărime şi direcţie ale deplasării centrului de gravitate al corpului. Capul joacă un rol esenţial în cadrul proceselor de referinţă: cel geocentric (orientare pe verticală), cel egocentric (orientarea capului în raport cu corpul), cel exocentric (orientarea spre un obiect din mediu); - fiecare kinetoterapeut trebuie să aibă în vedere reacţia cap-gât-trunchi, datorită faptului că o lipsă a acesteia determină frecventele căderi din patrupedie, în mers şi în alergarea copiilor; 173

1 - reflexele primare (R.T.C.A., R.T.C.S., R.T.L. etc.) trebuie controlate, inhibate sau incluse în execuţia unor mişcări pentru menţinerea şi obţinerea posturilor şi poziţiilor. S Iniţierea mişcării. ■S Dacă mişcarea nu poate fi iniţiată, pacientul poate fi poziţionat astfel încât gravitaţia să ajute declanşarea mişcării sau kinetoterapeutul va iniţia pasiv, pasivo-activ mişcarea. S Schemele de mişcare sunt iniţiate de componenta de rotaţie care reprezintă un indicator specifip spiral al schemei de mişcare. S Secvenţialitatea normală, schemele de mişcare se realizează dinspre proximal spre distal şi dinspre cranial spre caudal, adică în sensul dezvoltării controlului motor. S Engramele se efectuează activ-liber, dacă e posibil, activ asistat, iar când se depistează grade de spasticitate medie şi gravă, limitări de forţă şi amplitudinune, se execută pasiv (folosind stretching-ul F.N.P. lung pentru realinierea lungimii musculare agonist-antagoniste). ■f Folosirea stimulărilor proprioceptive şi exteroceptive care se realizează prin contact manual, sub formă de prize şi contraprize în „punctele cheie centrale, de mobilitate şi de stabilitate”, prin F.N.P. (tracţiuni, decoaptări, telescopări articular, întinderi lente şi lungi {stretching-ul) ale părţilor moi (muşchi, tendoane, ligamente, fascii). Prizele kinetoterapeutului reprezintă indicatorul direcţiei schemei de mişcare şi se exercită presiuni extero- şi proprioceptive asupra tegumentelor grupelor musculare, tendoanelor şi articulaţiilor implicate în schema de mişcare. Efectul este facilitator. în caz de hipotonie musculară, sau compresiunea se menţine pe tot parcursul mişcării active se aplică facilitarea prin diferite metode Vojta^ Castillo Morales, Ana Deveny. întinderea şi streching-ul părţilor moi, induc un efect facilitator cu condiţia ca segmentul sau partea corpului să fie poziţionate în zona maximă alungită a mişcării respective, ceea ce pentru antagonişti reprezintă zona complet scurtată. Componenta de rotaţie realizează întinderea completă a tuturor muşchilor implicaţi într-o mişcare dată, tehnica F.N.P. - metoda Kabat. Stretch-reflexul este util în deficitul de inervaţie şi este cotraindicat în afecţiunile neurologice centrale spastice, datorită faptului că accentuează şi mai mult contractura şi poate produce retracturi. Atingerile uşoare (metoda M. Rood) au efect facilitator asupra extremităţilor, în special musculatura feţei, coloana vertebrală, membrele

174

superioare, pe musculatura extensoare, adică pe musculatura antagonistă muşchiului spastic (flexor - adductor). Excitanţii exteroceptivi termici (calzi sau reci), ca tehnici complementare, se aplică tot cu scop facilitator sau inhibitor. Stimulii telereceptivi (vizuali, auditivi) permit obţinerea rapidă a schemei de mişcare sau a coordonării segmentului chiar când este efectuat pasiv, pasivo-activ de către kinetoterapeut. Auzul reprezintă perceperea de către pacient în cadrul comunicării verbale a comenzilor date de kinetoterapeut. Vocea_şi tonul trebuie adaptate comportamentului pacientului, legată de activitatea motrică ce trebuie să fie executată şi de calităţile răspunsului aşteptat. Comenzile trebuie să fie scurte, clare, repetate, coordonate, cu ton puternic, moderat sau calm, adecvat cazului. V Mişcările de decompensare reprezintă treceri de la o tehnică de facilitare la alta, au rolul de a reduce sau evita oboseala determinată de repetiţiile unei mişcări. Toate acestea se realizează prin alternarea schemelor agonist-antagoniste. Folosirea tehnicilor de creştere şi întărire a tonusului muscular sunt reprezentate de următoarele tehnici F.N.P.: contracţiile repetate, mişcarea activă de relaxare opunere. Se folosesc în educarea şi reeducarea neuromusculară, tehnicile de inversare a antagoniştilor pentru corectarea dezechilibrelor de coordonare, forţă şi de mişcare în cadrul activităţilor cotidiene (prehensiunea şi lăsarea unor obiecte din mână, mersul realizat pe cicluri şi faze de paşi, alergarea). în aplicarea tehnicilor de inversare a agoniştilor se acordă o atenţie deosebită prizelor şi secvenţialităţii normale a mişcărilor. Cele mai folosite tehnici de facilitare sunt: inversarea lentă (I.L.), inversarea lentă cu opunere (I.L.O.) şi stabilizarea ritmică (S.R.). în cazuistica deficitului de inervaţie sunt folosite stretch-reflexul, stabilizarea ritmică, când stabilizarea ritmică poate fi realizată Ia orice amplitudine din schema de mişcare, cu muşchiul în zona scurtată, mijlocie sau lungă, pentru facilitarea schemei de mişcare mai slabe în vederea obţinerii unei amplitudini articulare mai mari. Se indică după imobilizări în aparat gipsat, la scăderea mobilităţii articulare şi după intervenţii chirurgicale. Inversările se pot realiza pe toată amplitudinea sau doar pe un sector al mişcării antagoniste, dacă această variantă poate stimula antagonistul. în caz de hemipareză se foloseşte cu succes. în stări de hipertonie cu dificultăţi de mişcare activă este utilizată rotaţia ritmică, pentru obţinerea unei relaxări pasive locale, ca după aceea să

175

1 fie posibilă executarea unei componente sau a unei scheme întregi de mişcare. Aplicarea tehnicilor de dezvoltare a mobilităţii controlate vor facilita realizarea controlului motor şi a mişcărilor din posturi de încărcare, în care părţile distale sunt fixate: decubit ventral cu sprijin pe coate şi pe palme (se execută ridicarea înainte, lateral, înapoi, altern a unui membru superior sau membru inferior), patrupedia (se execută deplasări liniare, posterior şi lateral dreapta, apoi anterior şi lateral stânga, mobilizând greutatea corpului pe diagonale, apoi diferite deplasări dreapta-stânga, lateral şi în cerc), pe genunchi şi în ortostatism (executând mişcări la nivelul motric respectiv). •S In tratamentul tulburărilor de echilibru, tulburărilor de coordonare a mişcărilor fine se recomandă folosirea metodelor Bobath, Frenkel, tehnici specifice pe diferite aparate, asociată şi cu alte tehnici. Pot fi eficiente şi pentru reeducarea mersului. S Educarea şi însuşirea deprinderii de mers se realizează totdeauna sub control senzorial, pacientul urmărind păşirea, aplicând principiul progresivităţii din cadrul metodei Frenkel. Pe întuneric sau cu ochii închişi e posibil ca mersul să nu fie realizat datorită scăderii stimulilor vizuali. 'S In reeducarea neuromotorie globală-funcţională putem aplica metodele funcţionale care sunt reprezentate de metoda Frenkel, Tardieu, Petd. şi JCarr-Shepherd. S Pentru întărirea autonomiei şi încrederii se recomandă: - educarea şi reeducarea neoromotorie prin învăţarea mişcărilor pe care individul le foloseşte în activităţile obişnuite (A.D.L., prin metoda Tardieu, D.A.D.L şi P.A.D.L), ca un mijloc de educaţie, adaptând copilul cu E.S.I. la condiţii de viaţă acceptabilă, inducând relaxări, facilitări, prin eliberarea de frică. Pacientul mic trebuie să dobândească încredere în forţele proprii şi să-şi dezvolte reacţii de îndreptare şi de echilibru; - corectarea posturilor şi mişcărilor prin folosirea utilajelor adaptate activităţilor cotidiene şi profesionale, realizarea şi adoptarea posturilor reflexe inhibitorii menţinute prin folosirea săculeţului cu nisip, sulurilor, pernelor, ortezelor, prevenind astfel, progresiv, formarea contracturilor şi împiedicând organizarea retracturilor musculo-tendinoase; - adaptarea şi pregătirea fizică a trenului superior, a trunchiului la noile condiţii de deplasare cu diferite aparate şi dispozitive, eventual cărucior cu rotile. S Evitarea oboselii prin controlul funcţiilor vitale şi prin verificarea adaptării copiilor la efortul cerut (mai ales la copii cu comiţialitate, epilepsie, hidrocefalie).

176

Gradarea progresivă a tratamentului, de la uşor la greu, de la / simplu la complex, de la cunoscut la necunoscut, de la obişnuit la neobişnuit \de la un lucru deprins la altul nedeprins, de la sporadic la sistematic. v' Obţinerea unei adaptări maxime, la o schemă engramă dată. ■S Evitarea persistenţei durerii pe parcursul programelor sau după program mai mult de 5-10 minute. ă Urmărirea continuă a caracterului adecvat-individualizat, a exerciţiilor, metodelor şi tehnicilor propuse; ■S Urmărirea funcţionalităţii şi a preciziei execuţiilor cerute. j

•/

VIII.2.

Terapia instituită în faza sechelară a E.S.I.

Tratamentul trebuie să ţină cont de varietatea şi polimorfismul clinic şi etiologic, de faptul că există o leziune cerebrală stabilizată, cicatriceală care nu poate suferi un proces de restabilire completă. Un moment dificil din punct de vedere deontologic, dar deosebit de esenţial pentru derularea viitorului proces terapeutic de educare şi recuperare, este momentul comunicării părinţilor diagnosticul de suferinţă cerebrală al copilului. Ideea existenţei unei, disfuncţii neurologice la propriul copil este extrem de greu de acceptat şi reacţiile psihologice ale părinţilor sunt diverse şi imprevizibile. Acceptarea situaţiei, cunoaşterea legislaţiei, cunoaşterea formelor şi a metodologiei de tratament este însă deosebit de utilă pentru copil. Numai un părinte şi o familie conştientă, lucidă, informată, îndrumată va reuşi să parcurgă drumul corect şi necesar pentru ajutorarea propriului copil. Tratamentul privind terapia de educare şi recuperare va însemna o cursă lungă contra cronometru care se întinde de-a lungul a câţiva ani, în care se va lucra cu copilul zi de zi, diferenţiat, în funcţie de diagnostic, de obiectivele urmărite şi de deficienţele prezente la un moment dat. . Ideea de bază este, că indiferent de^severitatea. luizului privind diagnosticul, nu există cazuri irecuperabile care să fie abandonate. In fiecare caz terapia şi tratamentul de recuperare poate duce la o ameliorare sau îmbunătăţire, iar, în cel mai rău caz, la oprirea şi stagnarea agravării statusului copilului. Aceste probleme trebuie discutate cu părinţii, care trebuie să fie totdeauna corect informaţi asupra dezvoltării momentane şi asupra evoluţiei viitoare a copilului, iar, prin participare directă, practică şi educaţională, să fie cooptaţi în tratament. Pentru aceasta este necesar formarea unei echipe complexe, alcătuită din^ neurolog ; infantil.

177

neuropsihiatru, kinetoterapeut, ortoped, logoped (psiholog), oftalmolog, educator etc. Terapia înseamnă tratament precoce cât mai aproape de momentul insultului. Două elemente au valoare esenţială: • profilaxia primară şi secundară privind evitarea factorilor intrinseci şi extrinseci care se ştiu că produc leziuni cerebrale, prin efectuarea tratamentului intensiv şi precoce al suferinţelor cerebrale, pentru a evita instalarea sechelelor; • tratamentul corect, precoce şi riguros al sechelelor imediate, insulturilor cerebrale, pentru evitarea handicapului. Tratamentul kinetoterapeutic în faza sechelară se va baza pe plasticitatea deosebită a S.N.C. (al creierului imatur), pe faptul că zonele I 'cerebrale rămase neatinse pot să preia funcţia zonelor afectate. Cunoscând că prin procesul intens de facilitare - stimulare se eliberează factori de creştere neuronali care pot îmbunătăţi activitatea acestora.

VIII.2.1.

Obiective generale pe termen lung

Echipa de recuperare şi, în principal, kinetoterapeutul va urmări îndeplinirea următoarelor trei obiective generale: • obţinerea mişcărilor şi a conduitei motrice cât mai bune privind gesturile cotidiene (A.D.L., I.A.D.L., D.A.D.L. şi P.A.D.L.); • realizarea unei independenţe cât mai aproape de o autonomie totală privind deplasarea; • dezvoltarea comunicării, însuşirea limbajului şi accesul la viaţa socială şi culturală (împreună cu ceilalţi membri din echipă).

VIII.2.2.

I Obiective specifice funcţionale periodice

Tratamentul kinetoterapeutic reprezintă tratamentul de bază în E.S.I. Acesta va urmări următoarele obiective specifice; • educarea şi reeducarea posturii şi aliniamentului corpului şi al segmentelor sale; • obţinerea relaxării, reducerea hipertoniei, combaterea spasticităţii şi prevenirea formării contracturilor, astfel încât mişcarea să se facă fără efort deosebit; • educarea şi refacerea imaginii şi schemei corporale, a lateralităţii, a orientării şi organizării spaţio-temporale, integrarea transverso-laterală;

178

o corectarea, schimbarea şi redresarea, posturilor anormale din timpul zilei; • dezvoltarea mişcărilor importante: controlul capului, întoarcerea de pe o parte pe alta, şederea, îngenuncherea, ortostatismul şi mersul; • antrenarea progresivă, contra gravitaţiei a copiilor cu hipotonie generalizată; « învăţarea şi educarea deprinderii de a se relaxa activ în poziţii corecte şi comode; • educarea balansului şi echilibrului după controlul posturii corecte; • menţinerea şi utilizarea segmentelor corpului şi a musculaturii cu articulaţiile în poziţii funcţionale; • aplicarea pe scară largă a mişcărilor alterne atât pe grupe musculare, cât şi la nivel de segmente ale membrelor; • prevenirea formării atitudinilor deficiente prin ortezare şi posturare dirijând astfel instalarea treptată a spasticităţii şi oprirea „diformităţilor” de la o vârstă precoce sau ameliorarea lor la copiii mai în vârstă; • prevenirea şi amânarea actului chirurgical, folosind aparate ortetice şi ortopedice care menţin şi antrenează aparatul neuro-mio-artro-kinetic, la unghiuri funcţionale şi la lungimi optime; • educarea formelor de deplasare, a locomoţiei, obţinerea mersului independent; • învăţarea şi formarea gesticii manuale şi a prehensiunii; • educarea formelor de respiraţie corectă şi eficientă în timpul zilei; • educarea sensibilităţii superficiale, profunde şi a propriocepţiei. Realizarea tuturor acestor deziderate terapeutice presupune o cât mai bună relaţionare cu copilul în cauză. Pentru obţinerea acestora sunt necesare cele mai variate forme metodologice şi mijloace kinetoterapeutice. Tratamentul kinetoterapeutic se efectuează în centre specializate, în cabinete şi săli special amenajate, sub îndrumarea specialistului kinetoterapeut. Ideal este ca toate programele, cu mijloacele de recuperare, să fie aplicate într-o atmosferă lipsită de factori perturbatori, tensiune, anxietate, stres, deci o atmosferă cât mai plăcută (se poate folosi şi meloterapia, ludoterapia completate la sfârşitul programului cu terapie ocupaţională adecvată cazului).

179

VIII.2.3. Posibilităţile, limitele tratamentului kinetoterapeutic cu repartizarea orientativă a mijloacelor pe obiective specifice Infirmitatea motorie cerebrală grupează sub această denumire o serie de sechele ale encefalopatiilor infantile (E.S.I.) cu o etiologie şi un tablou clinic variat, dar care au în comun: o tulburarea posturală (tonusul repaus, postural); ® tulburarea poziţiilor (postura „păpuşii”, patrupedia, decubitul, în genunchi, în ortostatism etc.); » tulburarea motricităţii - mişcării; o alterarea funcţiilor de locomoţie; • alterarea funcţiilor de prehensiune; • alterarea funcţiei mentale; • uneori fenomene comiţiale ca rezultat al unei leziuni neevolutive a S.N.C. de cauză prenatală, intra-partum, post-partum sau secundar, unor factori infecţioşi sau traumatici. Tratamentul kinetoterapeutic eficient este condiţionat întotdeauna de diagnosticul precoce pentru a se împiedica încă de la început (vârstă fragedă, 0-12 luni) formarea unor căi motorii greşite sau neapariţia kinesteziei corecte şi a căilor motorii ideale. Drumul lung şi anevoios al kinetoterapiei va începe cu formularea şi fixarea obiectivelor tratamentului kinetoterapeutic de educare (abilitare), reeducare (reabilitare), recuperare. VIII.2.3.1. Obiectivele şi mijloacele orientative ale tratamentului kinetoterapeutic a.

Prevenirea

apariţiei

şi formării

tulburărilor

posturale,

contracturilor (spasticităţii), a diformităţilor şi ameliorarea lor prin:

• creşterea stabilităţii articulare în cazul articulaţiilor hipermobile la nivelul membrelor inferioare; • relaxarea şi decontracturarea capului, trunchiului, membrelor superioare; • desolidarizarea trunchiului, bazinului, membrului inferior în cazurile spastice; • folosirea apareiajului ortopedic prin orteze (o problemă deschisă şi mult discutată de specialişti); • eliminarea poziţiilor incorecte la domiciliu în timpul zilei (.home-care); • facilitarea şi antrenarea în poziţii şi posturi corecte prin folosirea prizelor şi contraprizelor pe punctele cheie principale. b. Obţinerea, menţinerea şi organizarea posturilor prin:

180

« punerea în poziţie, realizarea şi menţinerea poziţiilor împotriva gravitaţiei, cât mai mult timp; • menţinerea prelungită, de către kinetoterapeut, a punctelor cheie de control pentru a permite adaptarea posturală a copilului; • neschimbarea frecventă şi imprevizibilă a poziţiilor, a locului prizelor şi contraprizelor, pentru că acest lucru le creşte teama şi îi dezorganizează; • telescoparea (compresia) articulară susţinută, pentru a facilita menţinerea şi punerea în postură şi poziţie; • realizarea în simetrie a mişcărilor care sunt posibile; • tehnici de lucru pe simetrie şi pe aliniere privind coloana şi segmentele corpului; • stimulare prin metoda Vojta. c. Ameliorarea hipertoniei prin:

• folosirea diferitelor forme ale întinderi lente şi lungi (tehnica stretching); Nu se aplică stretch-reflexul!: • folosirea conceptelor şi a metodelor Bobath, Peto, Le Meteyer, Margaret Rood, Tardieu, Domani, Delcato, Katona, D.S.G.M (Devenyi), Brungstrom, Frenkel, Kong, Roze pentru relaxare, decontracturare; • menţinerea şi legănarea în poziţie fetală sau cu capul în jos, apucat de membrele inferioare; • rostogolirea din D.D. în D.V. cu priză la nivelul cervical şi cu priză la nivelul membrelor inferioare; ® tehnici de decontracturare prin tracţiuni susţinute ale grupelor musculare şi decoaptări din articulaţii ale membrelor afectate, cu scopul îmbunătăţirii alinierii osoase, relaxării şi coactivării; o transferul centrului de greutate, treptat şi gradat, adică încărcarea articulaţiilor pe zonele spastice ale corpului şi segmentelor. d. Formarea şi dezvoltarea motricităţii în secvenţele sale normale de dezvoltare:

• obţinerea unui control cât mai bun al capului - gâtului centurii scapulare, în toate posturile joase, importante, folosind diverse forme de facilitare, stimulare proprioceptivă, vizuală, auditivă, luminoasă, cu ajutorul jucăriilor; • ridicarea în sprijin pe antebraţe, coate, urmată de i'idicare în sprijin pe membrul superior, pe cât posibil întins, cu aşezarea pe

181

pumni sau pe palme, (folosind dispozitive şi diferite aparate ajutătoare); e echilibru static şi dinamic prin transferul de greutate de pe un membru superior pe celălalt în decubit ventral (exerciţiul tic-tac)-, • facilitarea şi stimularea rostogolirii latero-laterale şi a târârii; • obţinerea ridicării şi sprijinul în şezând, cu ajutorul membrelor superioare, lateral, înapoi şi înaintea corpului, cu membrele inferioare flectate (turceşte); • ridicarea în aşezat prin lateral din D.D. şi menţinerea poziţiei şezând cât mai corect, prin posturarea în lanţ cinematic închis sau deschis a membrelor inferioare şi a membrelor superioare (se preferă exersarea de pe plan înclinat, cu şi călare pe sul şi mingea Bobath); • trecerea din poziţia aşezat în poziţia patrupedică, realizând unghiuri drepte la nivelul articulaţiilor M.I., M.S., mai puţin cotul, cu un control bun al capului, având în vedere inhibarea permanentă a reflexelor tonice cervicale simetrice şi asimetrice (R.T.C.A., R.T.C.S.); • consolidarea poziţiei patrupedice cu încărcare (folosind şi telescoparea) simetrică anteroposterioară, dreapta/ stânga, prin presiuni în ax la nivelul umerilor şi bazinului (folosind exersarea cu aparate şi dispozitive ajutătoare, plan înclinat, balansoar, mingea Bobath); • declanşarea, stimularea şi facilitarea deplasării în „patru labe” (,,de-a buşilea”), realizând treptat alternanţa anterioară a M.S., alternanţa posterioară, adică a M.I., şi mersul corect în „patru labe” (atenţie la tendinţa copiilor de a se deplasa prin „ţopăit de iepure” sau „sărituri de broscuţă”); • ridicarea din patru labe în poziţia pe genunchi şi menţinerea poziţiei pe genunchi cu sprijin (la început, se exersează cu ajutorul membrelor superioare, apucat de scara fixă de dimensiuni reduse, cu coatele perfect întinse ca la „postura păpuşii”, treptat, trecându-se la sprijin labil pe o minge Bobath, sau cu o lădiţă, ajungând în final la execuţii independente fără sprijinul membrelor superioare); • declanşarea, facilitarea, stimularea deplasării şi a mersului pe genunchi cu alternanţă, realizând transferul echilibrat dreapta/ stânga a M.I. (se exersează la început cu sprijinul între bare paralele, lângă perete, scară fixă, sprijinind cu M.S. o minge Bobath şi rostogolind-o înainte); Ordinea corectă ar fi: lateral, înainte, înapoi;

• antrenarea din diferite poziţii a reflexului protectiv („gata pentru săritură”, „reflexul paraşutei”) şi a reflexului de rectitudine a trunchiului; • însuşirea staţionării în poziţia ghemuit - sprijinit pe palme („piticul”); • ridicarea în ortostatism din aşezat cu pelvisul aliniat, la unghiuri diferite din articulaţia genunchiului, evitând şi eliminând reflexul de extensie, intervenţia reflexului pozitiv şi negativ de susţinere. Exersarea în practică are nenumărate forme şi variante, dar trebuie subliniat faptul că e necesar ca M.S. să fie eliminat cât mai repede din schema de mişcare; • menţinerea ortostatismului şi echilibrarea în această poziţie chiar şi cu ajutorul M.S. (nu agăţat) cu deplasarea trunchiului, pelvisului; © antrenarea ridicării din şezând în ortostatism din diferite poziţii, dar fără sprijinul M.S. (priza kinetoterapeutului la nivelul genunchi-gleznei) şi cădere pe acesta; ® posturarea şi poziţionarea pe planşeta verticalizatoare, ajutând formarea reacţiilor de îndreptare şi întărirea unor lanţuri musculare necesare menţinerii ortostatismului; • pornirea în efectuarea paşilor, adică realizarea mersului, încurajarea mersului cu ajutorul dispozitivelor şi a aparaturii cunoscute, completând şi cu alte mijloace ajutătoare (orteze, cadru de mers, cârji). e.

Reorganizarea

tonusului

muscular,

declanşarea

şi

obţinerea apariţiei mişcărilor active alterne se realizează prin:

• promovarea treptată a unor reacţii complexe de inhibiţieexcitaţie a grupelor de muşchi agonişt-antagonişti şi realizarea mişcărilor voluntare alterne ale M.S. şi M.I. şi a combinaţiilor între ele; ® stimularea şi facilitarea mişcării voluntare cu ajutorul răspunsurilor automate la schimbarea de poziţie; • folosirea presiunilor intermitente, uşoare şi blânde în poziţii corecte, pe articulaţii, pe puncte cheie pentru a provoca şi a încuraja declanşarea coactivării musculare în jurul articulaţiilor; • creşterea capacităţii copilului de a folosi şi a menţine coloana vertebrală şi pelvisul în poziţii corecte şi stabile, obţinându-se astfel un control mai bun al extremităţilor în acţiune;

183

Educarea

mecanismelor

privind

controlul

stabilităţii

posturale, a echilibrului - balansului, redresărilor şi reacţiilor de răspuns protector prin:

® organizarea input-ulu'i senzitivo-senzorial şi motric ce asigură postura dreaptă sau corectă, adică menţinerea permanentă a centrului de gravitate în cadrul bazei de susţinere; • antrenarea echilibrului, a capacităţii copilului de a-şi controla şi menţine echilibrul (prin stimularea şi facilitarea receptorilor senzitivi periferici care aduc informaţii permanente asupra mediului), cap faţă de corp, corp faţă de segmente şi a segmentelor faţă de corpul întreg; ® obţinerea stabilităţii în diverse situaţii limite (folosind tehnici F.N.P. specifice, dispozitive şi aparate ajutătoare ca balansoarul, planşeta-basculantă, masa basculantă Zador, planşeta Bienfa, cuburile, mingea Bobath, lădiţele, stinghiile, planul înclinat, treptele); • reglarea realizării reacţiilor de redresare şi răspuns protector cu ajutorul împingerilor uşoare din poziţiile şezând. pe genunchi, ortostatism. g. Educarea sensibilităţii şi propriocepţiei prin:

• feed-back- ul kinetoterapeut;

verbal

şi

controlul

poziţiei

către

• consolidarea schemelor de mişcare printr-un număr foarte mare de repetiţii pentru a ajuta copilul în controlul propriului corp (kinetoterapie zilnică la domiciliu); • folosirea concomitentă a gimnasticii respiratorii şi aplicării stretchingul-ui lung; • folosirea distragerii atenţiei prin forme de joc, numărătoare, meloterapie; • tratarea copilului cu blândeţe şi calm, prin atingere uşoară şi gradată, în situaţiile speciale, în poziţiile dureroase, incomode, neagreate, delicate, dezechihbrante; • terapia prin joc ca şi o „supapă’' pentru eliminarea fricii şi a încordării pentru schimbarea de poziţie a reacţiilor de redresare şi echilibru care să stimuleze copilul la un nivel mai ridicat decât cel actual (purtarea unor jucării în ortostatism, ridicarea unor obiecte de jos, ocolirea unor jucării, urcare după obiecte, pornire şi oprire, escaladare peste jucării/ obiecte).

184

VIII.3. Mijloacele kinetoterapeutice folosite în encefalopatie infantilă sechelară Acestea sunt alese din gama variată de metode, tehnici F.N.P., exerciţiile globale şi analitice segmentare pentru educarea, facilitarea, stimularea, inhibarea, relaxarea neuroproprioceptivă a întregului aparat , locomotor. Tratamentul kinetoterapeutic se bazează nu pe un antrenament /^muscular, ci pe o educare şi o reeducare a modalităţilor de mişcare, luând în consideraţie secvenţele dezvoltării normale la copil. Cele mai performante mijloace sunt o combinaţie de tehnici şi metode corect aplicate cazului bine diagnosticat în momentul respectiv.

VIII.3.1. Metode kinetoterapeutice de formare a engramelor motorii şi învăţare a priceperilor, deprinderilor şi abilităţilor motrice Amintim metodele kinetoterapeutice folosite pentru E.S.I.: 1. conceptul soţilor Bobath (metoda Bobath); La 2. conceptul Castillo Morales; / 3. metoda Kabat (tehnicile de facilitare neuroproprioceptivă Knott, Voss); 'A 4. tehnica stretching-ului (Bob Anderson); 5. metoda Margaret Rood; 6. conceptul Vaclav Vojta; IA 7. metoda Temple Fay; tA 8. metoda Signe Brunnstrom; 9. metoda Frenkel; 10. metoda Andrăs Peto; 11. metoda Doman - Del Cato; 12. metoda Rose; 13. metoda Kong; 14. metoda Pholl; 15. metoda Devenyi S.M.G.; 16. metoda Katona Ferenc; 17. metoda Le Metayer; 18. metoda W. M. Phelps; 19. metoda Tardieu; \J 20. metoda R. Klapp; ; 21. metoda A. Biirger Vagner;

185

22. metoda Francoise Mezieres; 23. metoda Janet Carr şi Roberta Sheperd - de reînvăţare motorie funcţională; 24. metoda Medek; 25. metoda Kozijavkin; 26. conceptul ,Advance” ANR; 27. metoda Freeman, de reeducare proprioceptivă pe diferite tipuri de plăci, (placa rotundă cu o hemisferă şi placa rectangulară cu două hemisfere); 28. metoda Maigne; 29. metoda Jacobson şi Schultz; 30. suspenso-terapia; 31. metoda Feldenkrais; 32. mingea cu diametru 45-100 cm: Bobath, fizioball, gymnasticball, Pezziball pentru obţinerea relaxării, antrenarea reacţiilor de sprijin şi reflexelor de postură, pentru tonizarea şi creşterea forţei în cazuri hipotone, pentru stimularea vestibulară, a proceselor psihoafective (frica, teama, ameţeala, senzaţiile de vomă, informaţiile vizuale, simţul ritmului, săriturile) şi, în principal, pentru antrenarea staticii şi dinamicii spiralei.

VIII.3.2.

Tehnici

VIII.3.2.1. Anakinetice • imobilizarea de contenţie care blochează un segment sau o parte dintr-un membru sau segmente într-un sistem de fixaţie externă (aţele, orteze, corsete); • imobilizarea de corecţie se realizează cu acleaşi sisteme ca şi cea de corecţie, deosebirea constă în scopul urmărit; • posturările şi poziţionările: posturări pe planşă verticalizatoare, stimulând şi facilitând ortostatismul şi aliniamentul corporal corect şi relaxat; • posturile de facilitare de altă natură. VIII.3.2.2. Dinamice Exerciţiul fizic: • activ facilitat; • activo-pasiv; • activ dirijat(semipasiv);

186

• activ asistat (pacientul nu este atins şi sprijinit, doar supravegheat); ® activ; • activ cu diferite forme de rezistenţă; ® pasiv. Exerciţiul fizic pasiv este folosit, în special, la copii cu handicap sever, necooperanţi, cu comiţialitate, pentru alte categorii de dizabilităţi pentru obţinerea unghiurilor şi amplitudinilor de mişcare maxime, de lux, din articulaţii.

VIII.3.3.

Mijloacele adjuvante, complementare

o hidroterapia; «> balneoterapi; • hidrokinetoterapia; • balneotermoterapia; • talasoterapia; • fangoterapia (nămolurile); • helioterapia (razele ultraviolete şi infraroşii din lumina solară); « climatoterapia (climat de cruţare, de altitudine, de litoral marin); ® actinoterapia; ® termoterapia caldă şi rece (crioterapia); ® fizioterapia - electroterapia (galvanizarea, ionoterapia, faradizarea, curentul diadinamic, uitrasonoterapia, magnetodiafluxul, diatermia, ultrascurtele); • roentgenterapia; • terapia ocupaţională sau ergoterapia prin ortezare -protezare; • hio-feed-back-uî; «* acupunctura: ® presopunctura; • homeopatia; • toxina botulinică; • terapii bioenergetice. Masajul constituie un alt mijloc de tratament ce aparţine kinetoterapiei şi care reprezintă mijlocul de tratament la îndemâna oricui: atât al persoanelor specializate, cât şi al celor nespecializate, părinţilor etc.

187

care nu cunosc pe deplin efectul, rolul, tehnicile şi formele acestuia. Din acest motiv, masajul este o metodă cu două tăişuri, în multe situaţii contestată, iar, în E.S.I., contraindicată. Reacţiile determinate de aplicarea masajului sunt complexe şi se produc atât în domeniul senzitiv, cât şi cel motor şi trofic. Din acest punct de vedere şi după localizarea efectelor masajului se poate vorbi de: • efecte neurologice la nivel local; ® efecte segmentare; * efecte generale; ® efecte sedaţi ve; ® efecte relaxatoare. Mai nou, autori ca Barczewski, Van Vien pun accent pe acţiunea reflexă a masajului aplicat pe segmentele reflexogene ale corpului (metamere). în afecţiunile SNC, masajul intervine mai puţin, el adresându-se doar tulburărilor cutanate şi în paralizii flasce. în hipertonia piramidală, masajul este contraindicat deoarece ea poate fi accentuată prin excitaţiile cutanate musculare produse de acesta. Când se aplică, se masează grupele musculare antagoniste celor hipertone pentru echilibrarea tonică. în hipertoniile extrapiramidale, masajul de tipul presiunilor locale puternice, produce o sedare momentană care scade puţin hipertonia. Tratamentul medicamentos se utilizează din primii ani de viaţă. Acesta va viza folosirea vitaminelor din grupa B, în doze corespunzătoare vârstei, de asemenea de tip Piracetam, Aslavital, Lecitină, Cerebrolizin, Risatarum etc., după sfatul şi diagnosticul medicului. De asemenea, în caz de spasticitate severă se folosesc medicamente decontracturante de tip Mydocahn, Diazepam, Clorzoxazon, Baclofen etc., iar în tratamentul complicaţiilor, medicaţia contra sindroamelor epileptice.

VIII.3.4.

Facilitarea şi inhibiţia

Concepte definite de Sherrington care subliniază, că orice stimul care ajunge la motoneuronii spinali - fie că provine de la periferie, pe căi ascendente, de origine musculară sau cutanată - fie de la nivel central, pe căi descendente, determină descărcarea unui număr limitat de neuroni. Orice stimul care va scădea numărul de neuroni activaţi va reduce, suprima, inhiba răspunsul motor. Gradul de descărcare al motoneuronilor poate fi modificat şi prin stimulare centrală (motivaţional, conştientizat, emoţional, prin recompense). Stimulii suplimentari proveniţi de la aceleaşi nivele vor recruta neuroni suplimentari şi vor accentua, facilita, răspunsul motor.

Tehnicile de facilitare neuromusculară proprioceptivă şi metodele mai sus menţionate, prin folosirea proceselor de inhibiţie şi facilitare, reprezintă mijlocul prin care se uşurează, se încurajează, se facilitează, se stimulează, se accelerează sau se încetineşte formarea controlului motor voluntar şi a mişcării globale. Informaţiile de origine exteroceptivă, proprioceptivă, labirintică, vestibulară cu scopul educării şi formării motricităţii automate care stau la baza comenzii activ-voluntare se transmit prin programe kinetoterapeutice, neuromotorii funcţionale.

VIII.3.5.

Conceptul de postură

Afirmaţia istorică a lui Sherrington că „postura acompaniază mişcarea ca o umbră” a rămas una din principiile de bază ale kinetologiei, însă şi varianta reciprocă este valabilă, adică activitatea posturală este automată şi specifică mişcării exercitate. Postura este un răspuns neuro-mecanic, neuromuscular cu scopul menţinerii echilibrului corpului. Un corp este în echilibru când suma tuturor forţelor care acţionează asupra lui este zero. Echilibrul nu trebuie să se confunde cu stabilitatea. Un sistem (corpul uman) este stabil doar când, perturbând echilibrul, el se reîntoarce la poziţia de echilibru fără să cadă. Postura menţine, deci, echilibrul şi stabilitatea corpului.

Scopul principal al controlului postural la om este menţinerea corpului în poziţie corectă, dreaptă, echilibrată. Modificările (dezechilibrele) posturale pot fi: • dezechilibre globale, care antrenează o modificare a posturii de ansamblu a corpului: cap - trunchi - membre de sprijin - membre libere; • dezechilibre segmentare, care afectează doar unul dintre segmentele de sprijin al corpului. Dacă sunt suficient de intense, acestea pot duce la dezechilibre generale. Acest control postural este realizat prin bio-feed-back-ul informaţiilor somatosenzitive (fusul muscular, receptorii articulari, mecanoceptorii cutanaţi), vestibulare şi vizuale, dar suntem încă departe de a înţelege foarte bine acest 48 mecanism . Multe discuţii s-au purtat în literatura de specialitate asupra existenţei sau nu a strategiei stabilizării corpului în spaţiu, adică a implicării corpului în controlul postural al acestuia. 48 T. Sbenghe, Kinesiologie, 2002 189

1 Acest control există, dar nu este dirijat de vedere şi receptorii somatosenzitivi periferici de la suprafaţa de sprijin, ci doar de aparatul vestibular şi de reflexele capului şi gâtului (Roberts, 1973, G. Wu şi W. Zhao, 1996). Aceşti autori sunt de acord că segmentul cel mai important în redresarea posturală şi stabilitatea întregului corp este trunchiul. Astfel putem înţelege uşor diferenţa de stabilitate la pacienţii cu suferinţe lombare acute, cronice de diferite etiologii, dar mai ales cu componentă neurologică. La fel trebuie să privim şi copiii cu afecţiuni ale sistemului nervos central, raportându-ne la postura corpului şi echilibrul acestora. Se pare că rolul cel mai important în stabilitatea trunchiului îl au muşchii lungi care traversează mai multe vertebre, aceştia fiind şi cei mai laterali faţă de coloană (Crisco, Panjabi, 1990 ). O problemă dificilă în cadrul răspunsurilor posturale automate este apariţia în muşchii care nu intră în activitate, în momentul redresării dintr-un dezechilibru realizat, a unei activităţi de tip scurtare musculară. Fiind vorba de o stabilizare anticipatorie care rigidizează partea respectivă a corpului în vederea efectelor inerţiale care se produc o dată cu bascularea înainte a unui membru superior. Astfel ar exista prin această rigidizare anticipatorie un transfer de energie spre segmentul care urmează să se mişte (Bouisset, Zattara, 1990). Programele corecte de kinetoterapie vor avea în vedere analiza modului în care se face controlul postural, de stabilitate şi balans al corpului, al unui membru sau segment, care au implicaţii profunde asupra copilului mai ales că aceasta se datorează faptului că răspunsurile posturale automate sunt dependente de context, (adică de necesităţile momentului, a etapei în care se află copilul, prin adaptarea sistemului motor la acestea).

VIII.4. Sistematizarea tehnicilor, conceptelor şi metodelor aplicate în educarea şi reeducarea neuromotorie VIII.4.1. Tehnicile proprioceptivă (F.N.P)

facilitare

neuromusculară

Stimul ii senzitivi care modifică (măresc sau reduc) răspunsul motor se numesc „elemente” facilitatorii sau inhibitorii. Acelaşi stimul poate declanşa răspuns motor diferit, în funcţie de leziunea aparatului N.A.M.K., motiv pentru care doar după o evaluare minuţioasă putem alege cei mai adecvaţi şi eficienţi stimuli, pentru atingerea obiectivului ales. Răspunsul motor depinde de:

190

• parametrii stimulului aplicat (frecvenţă, durată, ritm, intensitate); ® vârsta pacientului; « starea neuro-psihică a pacientului; ® experienţa motorie anterioară afecţiunii; • motivaţia pacientului; ® experienţa kinetoterapeutului. Stimulii care sunt preluaţi de proprioceptori şi modelează răspunsul motor sunt: • Întinderea: - scurtă, rapidă pentru creşterea răspunsului motor; - prelungită, lentă pentru scăderea, inhibarea răspunsului motor. • Rezistenţa • Vibraţia, prin reflexul de vibraţie tonic: - creşte tonusul muşchiului pe care se aplică vibraţia; - scade sau inhibă tonusul muşchiului antagonist. Cea mai favorabilă frecvenţă a vibraţiei pentru creşterea răspunsului motor este între 100 şi 200 Hz. Sub această valoare se pot obţine efecte inhibitorii. Durata vibraţiei nu trebuie să depăşească 60 secunde. • Compresiunea (telescoparea): - creşte stabilitatea în jurul articulaţiei asupra căreia se aplică. • Tracţiunea: - creşte mobilitatea în articulaţia şi segmentul aferent manevrei. Stimulii care sunt preluaţi de receptorii vestibulari sunt: • Acceleraţia: - liniară, transmisă de otoliţi la mobilizarea liniară şi poziţia capului; - angulară, transmisă de canale la mişcările angulare ale capului. • Rostogolirea ritmică Stimulii care sunt transmişi de exteroceptori sunt: • Atingerea uşoară: - creşte răspunsul motor, mai ales în segmentele distale. • Penajul pe dermatoame şi miotoame:

191

- creşte răspunsul motor prin cantitatea mai mare de impulsuri din regiunea definită; - scade intensitatea durerii prin periajul zonei supraiacente durerii, timp de 3-5 minute; - creşte sensibilitatea la declanşarea reflexului miotatic; - reduce sudoraţia prin periajul segmentelor distale, de 2-3 ori pe zi, câte 5 minute. o Temperatura: - caldă (termoterapia); - rece (crioterapia); - neutră, de indiferenţă de 34-35 grade; • Tapotarea paravertebrală uşoară: - scade tonusul muscular general. Stimulii micşti preluaţi de proprio- şi exteroceptori sunt: o Contactul manual; • Presiunea pe tendoane lungi. Stimulii preluaţi de sistemul senzorial sunt: • Stimulii vizuali; • Stimulii auditivi; • Stimulii olfactivi şi chiar gustativi. La aceştia se adaugă şi stimulii transmişi de interoceptori. Tehnicile de facilitare neuromotorie proprioceptivă au fost fundamentate ştiinţific de Dr. Hermann Kabat şi aplicate în practică, descrise amănunţit de Dorothy Voss, Margareth Knott - kinetoterapeuţi şi de asistenta lor, Brisker. VIII.4.1.1. Tehnici F.N.P. fundamentale Se execută cu sau fără cooperarea pacientului. Prizele mâinilor - contactul manual, presiunea aplicată de mâna kinetoterapeutului trimite informaţii senzitive din zona în care se aşteaptă răspuns motor de facilitare sau de inhibare. Poate fi considerat o comunicare nonverbală. întinderea - constituie pregătirea muşchiului pentru o contracţie mai eficientă, deoarece, este cunoscut din fiziologie că un muşchi întins prezintă o sensibilitate mai mare la stimuli. Această manevră se poate executa aşezând segmentul liber pe care se găseşte inserţia muşchiului la poziţia finală extremă sau maximă a mişcării. Pentru a mări gradul de întindere al oricărui muşchi putem adăuga o

192

componentă de rotaţie care face parte din lanţul cinematic antagonist al muşchiului în cauză. Tracţiunea şi compresiunea - solicită proprioceptorii din articulaţii, tracţiunea influenţând pozitiv mişcarea (mărind arcul de mişcare), în timp ce compresiunea favorizează stabilitatea articulară. în general, tracţiunea este folosită când mişcarea este de tragere, iar compresiunea când mişcarea este una de împingere. Aceste tehnici pot fi executate manual de kinetoterapeut şi în lanţ cinematic închis sau deschis de pacient. Rezistenţa maximală - solicită proprioceptorii din muşchi. Se referă la o rezistenţă aplicată în concordanţă cu starea funcţională de moment a muşchiului. Această rezistenţă permite contracţia, dar determină o iradiere a stimulilor proprioceptivi şi recrutarea mai multor unităţi motorii, deci un răspuns motor mai eficient. Rezistenţa maximală determină iradierea şi a unui influx de răspuns motor mai eficient de la grupele musculare mai puternice spre cele slabe în cadrul schemei de mişcare din care fac parte. Secvenţialitatea normală - se referă Ia derularea deprinderilor motrice obişnuite în activitatea umană şi anume acestea au o ordine bine determinată: controlul motor proximal apare înaintea celui distal. Deprinderea odată maturizată, secvenţialitatea normală va fi de la distal spre proximal. Secvenţialitate prin întărirea - este folosită ca şi un mijloc de a creşte forţa musculară. Componentele majore al engramelor specifice se întăresc reciproc pentru ca mişcarea să fie posibilă. Această iradiere survine în cadrul engramei specifice când se aplică rezistenţa maximală componentei puternice. Secvenţialitatea pentru întărire se bazează pe axioma lui Beevor care stipulează: „creierul nu recunoaşte acţiunea individuală a muşchilor, ci cunoaşte doar mişcarea”. Procesul secvenţialităţii produce iradierea de la un grup muscular la altul. Acest lucru se poate obţine prin câteva modalităţi: v' prin opunerea unei rezistenţe manuale maximale la componenta cea mai puternică a engramei, în timpul execuţiei (de otftcei, componenta proximală este mai puternică decât cea distală); ■S prin permiterea mişcării împotriva unei rezistenţe maximale până la componenta puternică unde se va cere o contracţie izometrică. După această menţinere se cere pacientului să împingă sau să tragă puternic, nepermiţând mişcare articulară decât în secvenţa slabă; J prin iradierea de la un membru sănătos către un membru bolnav;

193

■S prin utilizarea reflexelor tonice ale gâtului, reflexele labirintice, reflexele primitive de flexie şi extensie, reflexele de postură şi echilibru; C prin influenţa reciprocă a două scheme de mişcare; C prin controlul vizual al mişcării. Mişcările de decompensare - au menirea de a reduce sau evita oboseala determinată de repetiţiile unei mişcări împotriva unei rezistenţe. Aceasta se realizează prin trecerea de la o tehnică F.N.P. la alta, apoi la a treia, apoi revenire la prima. Aceste schimbări în facilitare permite pacientului să execute mişcări timp mai îndelungat, obţinând îmbunătăţirea funcţională într-un timp mai scurt. VIII.4.1.2. Tehnici F.N.P. speciale cu caracter general a) Inversarea lentă (IL) - reprezintă contracţii ritmice, alternative în direcţia de scurtare a muşchilor agonişti şi antagonişti dintr-o schemă de mişcare, fără pauză între inversări. Rezistenţa mai întâi este dată de greutatea segmentului, care se mişcă pe orizontală (forţă val. 2), apoi treptat se introduce gravitaţia şi ulterior o rezistenţă manuală pentru ambele mişcări (mai întâi componentei mai puternice) în vederea recrutării a mai multor unităţi motorii. b) Inversare lentă cu opunere (ILO) - este o variantă a a tehnicii IL, în care se introduce, pe lângă rezistenţa de pe tot parcursul mişcării, o contracţie izometrică la sfârşitul amplitudinii de mişcare. c) Contracţiile repetate (CR) - se referă la contracţia izotonică a muşchilor unei singure direcţii de acţiune, care este slabă. d) Inversarea agonistică (IA) - este o tehnică care utilizează contracţia concentrică urmată de contracţie excentrică pe o anumită schemă de mişcare. Se va executa, spre exemplu, o mişcare izotonică, concentrică pe toată amplitudinea de mişcare, urmată de una excentrică (o revenire pe o distanţă mică), după care se continuă mişcarea iniţială concentrică. VIII.4.1.3.Tehnici F.N.P. specifice Aceste tehnici necesită efort voluntar şi cooperare din partea pacientului. Ele pot fi folosite în anumite etape ale controlului motor. VIII.4.1.3.1. Tehnici pentru promovarea mobilităţii Iniţierea ritmică (IR) - se aplică când hipertonia antagoniştilor limitează mişcarea sau nu permit iniţierea ei, (în cazul muşchilor spastici). Necesită cooperare, echilibru psihic şi încredere din partea pacientului. Comenzile verbale blânde, mişcarea pasivă executată foarte lent şi cu răbdare pentru a nu declanşa reflexul miotatic, duc la o relaxare voluntară, intrinsecă.

194

Când mişcarea activă devine posibilă, se aplică rezistenţă şi apoi se va trece la EL. Substratul neurofiziologic:

• cortexul inhibă (relaxează) hipertonia antagonistului când pacientul este cooperant şi cu voinţă; • mişcarea pasivo-activ, lentă, agonist-antagonistă, induce echilibrarea tonusului muscular în cauză; « întinderea alternativă agonist-antagonistă determină excitarea fusurilor în cazul muşchilor hipotoni. Mişcarea activă de relaxare-opunere (MARO) - se aplică - în cazurile cu hipotonii musculare, în leziuni de N.M.C. - când mişcarea nu e posibilă contra gravitaţiei, dar antagonistul sau componentele articulare nu limitează mişcarea - şi în leziuni de N.M.P. recente. Substratul neurofiziologic: o activarea simultană a motoneuronilor alfa şi gama în momentul contracţiei izometrice în zona scurtată; « contracţia izometrică activează bucla gama, aferenţele primare ale fusului muscular induc recrutări de motoneuroni alfa suplimentari; ® întinderea maximă a agoniştilor excită receptorii Ruffini, aceştia trimiţând impulsuri facilitatorii pentru contracţie; o întinderile rapide, aplicarea reflexul miotatic; © contracţia izotonă contrarezistivă facilitează sistemul gama. Relaxare - opunere (RO) (ţine - relaxează; hold-relax) - este o tehnică izometrică utilizată - când amplitudinea de mişcare este limitată de contractura antagonistului sau de durere - în cazuri postoperatori. Tehnica RO are două variante: - RO antagonistă - în care se va izometriza muşchiul hiperton; - RO agonistă - în care se va izometriza muşchiul hipoton. Substratul neurofiziologic.

Pentru varianta RO antagonistă: o cu cât durata izometriei antagonistului mişcării limitate este mai mare, repetările mai numeroase, cu atât oboseala unităţilor motorii funcţionale va apare mai repede provocând scăderea tonusului muscular; • excitarea circuitului Golgi determină impulsuri inhibitorii autogene, scăzând activitatea motoneuronilor alfa; • comanda verbală blândă influenţează relaxarea voluntară. Pentru tehnica (RO) agonistă:

195

1 ® izometrizarea muşchiului care face mişcarea limitată determină inhibiţia reciprocă a antagonistului, recrutând noi motoneuroni pentru agonist. Această tehnică nu determină efecte inhibitorii muşchilor posturali antigravitaţionali. Relexare-contracţie (RC) - este o tehnică folosită pentru creşterea mobilităţii într-o direcţie de mişcare, aplicând atât contracţia izometrică pe componenta care blochează sau limitatează mişcarea, cât şi cea izotonică pe rotaţia din schema de mişcare din care face parte muşchiul disfuncţional. Substratul neurofiziologic: • izometria antagonistului mişcării limitate, oboseşte acesta, şi

astfel tensiunea muşchiului scade; • excitarea circuitului Golgi determină impulsuri inhibitorii autogene; © descărcările celulelor Renshow, scad activitatea motoneuronilor alfa; • proprioceptorii excitaţi de mişcarea de rotaţie ihhibă activiatatea motoneuronilor alfa, printr-un mecanism încă necunoscut.. Stabilizarea ritmică (SR) - se poate folosi atât pentru creşterea mobilităţii, cât şi pentru creşterea stabilităţii. Se obţine prin alternarea în forma contracţiei izometrice a grupurilor musculare agonist-antagoniste, fără a se permite relaxarea între ele. Această tehnică are un avantaj faţă de contracţia izometrică clasică prin faptul că măreşte circulaţia locală. Executată pe un pacient sănătos, duce la edificarea în aşa fel a forţei de menţinere, opunere, încât aceasta nu poate fi „ruptă ”, doar dacă componenta de rotaţie a schemei va fi învinsă. Pentru creşterea stabilităţii se utilizează în toate planurile şi unghiurile de mişcare care necesită stabilitate. Substratul neurofiziologic:

• co-contracţia se poate realiza în urma contracţiilor izometrice de pe fiecare parte a articulaţiei, ele facilitând motoneuronii alfa şi gama, şi recrutarea a mai multor unităţi motorii pentru asigurarea funcţiei dorite; • efectele facilitatorii reciproce ale receptorilor Golgi dinspre muşchii tonici spre cei fazici; • descărcările celulelor Renshow scad activitatea motoneuronilor alfa pentru muşchii antagonişti.

196

Rotaţia ritmică (RR) - se poate folosi în hipertonie musculară gravă, ceea ce frânează sau chiar face imposibilă mişcarea activă. Tehnica se bazează pe mişcarea pasivă lentă, ritmică, pe o durată de 15-35 secunde, la comanda „Lasă-mă să-ţi mişc. . Mişcarea pasivă de rotaţie poate fi imprimată oricărei articulaţii (chiar dacă articulaţia nu prezintă mişcare osteokinetică de rotaţie, ci doar rotaţie artrokinetică, numită şi rotaţie conjunctă), rotaţia pasivă activă poate fi efectuată în articulaţiile SH şi CF, radiocubitală. După obţinerea relaxării se va executa mişcarea limitată pasiv sau activ. Această tehnică se poate relua până la obţinerea mobilităţii dorite, anterior limitată de hipertonia patologică. Substratul neurofiziologic: • comanda verbală, acceptul acesteia are un rol inhibitor asupra hipertoniei musculare; • mecanoreceptorii locali articulari şi periarticulari excitaţi de rotaţie scad excitabilitatea motoneuronilor alfa. VIII.4.1.3.2. Tehnici pentru promovarea stabilităţii Contracţie izometrică în zonă scurtată (CIS) - se execută contracţii izometrice repetate intercalate cu pauze la nivelul de scurtare a muşchilor. Se poate folosi pentru toate grupele musculare, în toate direcţiile musculare. Izometria alternantă (IzA) - reprezintă contracţii izometrice alternative pe agonişti şi antagonişti fără să se schimbe poziţia segmentului. Se poate executa în toate punctele arcului de mişcare, pe toate direcţiile de mişcare articulară, la orice valoare de forţă musculară, deoarece contrarezistenţa aplicată de kinetoterapeut induce izometria în funcţie de forţa pe care o are muşchiul în cauză. Se aplică la copiii cu un control voluntar bun şi cu alternanţă cunoscută. Substratul neurofiziologic: • receptorii articulari din jurul suprafeţelor articulare au rol hotărâtor în obţinerea stabilităţii posturale. Stabilizarea ritmică (SR) - se obţine la comanda „Ţine! Nu mă lăsa să te mişc!". Contracţiile izometrice pe agonişti şi pe antagonişti se fac fără relaxare (co-contracţie) în punctul de limitare a mişcării. Această tehnică antrenează înainte de încărcare musculatura periarticualră a articulaţiilor membrelor de sprijin, pregătind-o să asigure protecţia articulară în momentul reluării funcţiei de sprijin. Odată cocontracţia obţinută se poate trece la încărcarea treptată a segmentului. Se aplică la copiii cooperanţi în cadrul strategiei pelvis-şold, ortostatism şi pornirea în mers.

197

VIII.4.1.3.3. Tehnici pentru promovarea mobilităţii controlate Mobilitatea controlată presupune mişcări în articulaţiile intermediare şi în cadrul corpului fixat într-o anumită postură. Obiectivele acestei etape sunt: • antrenarea amplitudinii funcţionale de mişcare; • creşterea tonusului muscular în timpul mişcărilor posibile; • antrenarea pacientului de a adapta posturi variate. Exemplu: PI: Patrupedie, vezi fig. VIII. 1. Acţiunea motrică: Deplasarea proiecţiei centrului de greutate a corpului spre diferitele laturi ale poligonului de susţinere prin împingeri repetate în direcţii diverse (înainte - înapoi, stânga - dreapta, oblic-înainte oblic-înapoi) sau împotriva rezistenţei manuale aplicate de Kt, încheiat cu izometrie la capătul cursei de mişcare. Tehnicile pentru mobilitate controlată sunt: IL, ILO, CR, SI şi IA. W.V'AfMfcJi'’

$Ji wvJt

VIII.4.1.3.4. Tehnici pentru promovarea abilităţii Abilitatea se promovează în mişcările extremităţilor în timp ce corpul este în poziţie statică. Copilul cu E.S.I. are controlul postural în aşezat în patrupedie în genunchi în ortostatism şi mers. Progresia cu rezistenţă (PR) - reprezintă opoziţia făcută de Kt locomoţiei (târâre, mers în patrupedie, pe palme şi tălpi, mers în ortostatism). Deplasarea dintr-o postură reprezintă trecerea de la stadiul mobilităţii controlate (poziţia propriu-zisă este în lanţ cinematic închis), la stadiul abilităţii prin „deschiderea alternativă” a câte unui lanţ cinematic (prin ridicarea unui membru) şi mişcarea în lanţ cinematic deschis (faza de

198

pendulare în mers, lovirea unei mingi cu piciorul, aruncarea unei mingi, prinderea unor obiecte). Exemplu: PI: Ortostatism, cu braţele în flexie cca. 90-100 grade, mâinile sprijinite pe umerii Kt-ului, Kt-ul în ortostatism cu faţa la pacient, mâinile asigură extensia braţului din cot; Acţiunea motrică: Mers înainte, împotriva rezistenţei aplicate de Kt. Substratul neurofiziologic:

• rezistenţa aplicată înaintea oricărei mişcări induce recrutarea motoneuronilor alfa; • rezistenţa duce la creşterea numărului de senzaţii trimise pe scoarţă, ceea ce implică un răspuns motor mai puternic din partea neuronilor primari. Secvenţialitatea normală (SN) - tehnică care urmăreşte coordonarea elementelor unei scheme de mişcare care are forţa adecvată pentru execuţie, dar secvenţialitatea este perturbată. în cadrul schemei de mişcare, după ce bineînţeles s-a dezvoltat controlul motor de la proximal la distal, această secvenţialitate este inversă, de la distal la proximal. Exemplu: Acţiunea de apucare a unui obiect din poziţia aşezat cu mâna pe coapsă (obiectul este pe masă, înaintea pacientului). Kt-ul face prize ce se modifică în funcţie de intrarea în acţiune a segmentelor. Iniţial se vor plasa prizele pe partea dorsală a degetelor sau palmei (opunând rezistenţă maximală extensiei degetelor şi pumnului) şi pe partea latero-dorsală a treimii distale a antebraţului (opunând rezistenţă maximală flexiei cotului). Urmează opunerea rezistenţei la mişcarea de flexie a umărului, prin mutarea prizei la nivelul degetelor, la nivelul părţii distale a braţului, prin apucarea părţii anterioare a acestuia. Apoi prizele se vor muta în mod corespunzător următoarei secvenţe de mişcare, care trebuie să se deruleze tot de la distal la proximal (flexia degete-pumn, extensia cotului, extensia cu anteducţia umărului). PI: Pacientul aşezat pe scaun, mâna pe coapsă, un obiect se află pe masă în faţa P-ului; TI: Ridicarea degetelor şi mâinii de pe coapsă (pe o mică amplitudine). „Extinde degetele şi pumnul/”; T2: Flexia uşoară (se pot da gradele de flexie), „Flectează cotul7”; T3: Flexia uşoară (se pot da gradele de flexie),,,Flectează umărul!”-, T4: Mişcările de flexie degete-pumn; T5: Extensia cotului;

199

T6: Flexia cu anteducţia umărului. Ultimii trei timpi vor plasa mâna în poziţia corespunzătoare prinderii obiectului (efectuarea prizei propriuzise). Substratul neurofiziologic: • învăţarea unor engrame corecte de mişcare în evoluţie presupune învăţarea şi repetarea mişcărilor de la distal spre proximal; ® rezistenţa duce la creşterea numărului de senzaţii trimise pe scoarţă, ceea ce implică un răspuns motor mai puternic din partea neuronilor primari.

VIII.4.2.

Metode kinetoterapeutice în educarea neuromotorie

VIII.4.2.1.Conceptul Bobath Scurt istoric Karel Bobath s-a născut la 14 martie 1906, în Berlin, fiul lui Ignatz Bobath (de origine maghiar, numele real fiind Bobat) şi a soţiei sale Cecilia amândoi evrei ortodocşi. Pe parcursul studiilor sale, Karel s-a considerat a fi un evreu consecvent. în 1924 la gimnaziu o cunoaşte pe cea care îi va deveni parteneră de viaţă, pe nume Berta Busse. în 1925, Karel se înscrie la studii medicale în Berlin. Berta Busse (Bobath) s-a născut la 5 decembrie 1907, de asemenea în familie de evrei. Mama ei dorea să o facă secretară, dar ea a devenit profesoară de gimnastică. Tatăl ei dorea să o căsătorească cu altcineva; a reuşit, dar mariajul a ţinut numai un an şi Berta a divorţat. între 1924-1926, a frecventat cursuri de „ normal movement” - exerciţii şi relaxare. în martie 1933, Karel a cerut permisiunea de a practica medicina în Berlin. Din cauză că era de origine evreu nu a primit acceptul. Dar având doctoratul, s-a întors la Praga. Berta avea şi ea aceleaşi probleme, dar a ţinut legătura cu Karel. Karel ajunge, în 1939, în Londra ca reprezentant al spitalului din Brno, unde cere azil politic. într-o zi, Karel a fost chemat să-l recupereze pe consulul Afganistanului, iar acesta drept mulţumire s-a oferit să acorde azil unui prieten din afara Angliei. Atunci Karel a vorbit despre Berta, apoi a cerut-o de nevastă şi s-au căsătorit în 1941. împreună au pus bazele conceptului Bobath, despre care Berta spune următoarele: „baza tratamentului este inhibiţia mişcărilor exagerate şi facilitarea mişcărilor normale voluntare”. Ei au început în perioada 19421943, să-şi dezvolte conceptul, la început pe pacienţi neurologici, unde majoritatea tratamentului era chirurgical. Principiile acestui concept au fost influenţate şi de ideile altor autori ai vremii, recunoaşte Bobath. Dintre aceştia îi amintim pe:

200

Andrâs Peto, care avea aceeaşi părere, referitor la copiii extrapiramidali în cadrul „pedagogiei conductive”, şi anume, faptul că mişcarea, coordonarea şi paîtern-urile greşite sunt problemele principale şi nu muşchii sau forţa acestora; > Herman Kabat (FNP-PNF), care relevă rolul important al stimulărilor facilitărilor proprioceptive pentru a construi un tonus normal, utilizând componenta mai puternică proximală din diagonalele denumite, ulterior, diagonale Kabat în tratamentul neurodezvoltării (NDT) la copii; > Margaret Rood, care utiliza stimulări tactile, în special, pentru mişcările fine, la gură, mână şi picior. Fundamentarea ştiinţifică a conceptului Bobath: 1. Creierul este un organ al percepţiei şi integrării, adică el preia informaţii, senzaţii din mediu şi din propriul corp, prelucrându-le, reacţionând şi răspunzând la ele. Acest mecanism la om, este influenţat de calităţile psiho-intelectuale, educaţionale de moment ale pacientului. 2. Creierul funcţionează ca un întreg, o unitate. Părţile creierului sunt „aliniate ierarhic” (după dinamica dezvoltării). Etajele superioare (mai târziu formate) inhibă activitatea etajelor inferioare, deci inhibiţia este o „acţiune activă”. 3. Creierul este capabil să „înveţe” pe tot parcursul vieţii datorită plasticităţii lui. Are posibilitatea să se reorganizeze şi astfel să refacă funcţii senzitivo-motorii pierdute. Acesta îşi găseşte explicaţia în posibilitatea de formare de noi sinapse între neuronii centrali „nefolosiţi” până în momentul accidentului. 4. Mişcarea (răspunsul motor la un stimul senzitiv), după Bobath, nu este o contracţie izolată a unei grupe musculare, ci este declanşarea unei engrame tipice omului (atingere, prehensiune, mers, ridicare, aruncare etc). 5. Mişcarea unui segment al corpului este influenţată de postura şi tonusul muşchilor segmentelor adiacente. Totodată, mişcările corpului în spaţiu depind indisolubil de poziţia iniţială a acestuia. Postura şi tonusul muscular sunt premisa unei mişcări funcţionale executate cu maximă economie energetică. 6. Un organism sănătos se poate adapta oricărei senzaţii primite din periferie. La om, efectul forţei gravitaţionale asupra controlului postural este de o importanţă majoră. 7. Mecanismul de control postural normal funcţionează datorită reflexelor spinale, reflexelor tonice, reflexelor labirintice, reacţiilor de redresare şi reacţiillor de echilibru.

201

1 8. Pentru un răspuns motor corespunzător, pe lângă o cale motorie funcţională, normală trebuie să existe şi o cale senzitivă intactă. 9. Senzitivul şi motricitatea se influenţează reciproc atât de puternic încât se poate vorbi doar de senzoriomotoric. în actul de însuşire a unei mişcări se învaţă senzaţia ei, şi, la declanşarea unei mişcări activ-voluntare, se face apel la senzaţiile de feed-back primite în timpul mişcării anterioare. 10. Sistemul telereceptiv (vizual, auditiv, gustativ, olfactiv), acţionează concomitent cu propriocepţia ocupând un rol important pentru orientarea în spaţiu şi recunoaşterea propriului corp sau a mediului înconjurător. 11. Inhibarea sau, după P. Davis, „suprimarea hiperactivităţii tonice reflexe, este generatoare de hipertonie, dar prin utilizarea mişcărilor sau posturilor reflex-inhibitorii suprimă sau reduce reacţiile posturale anormale şi facilitează în acelaşi timp mişcările active conştiente, voluntare şi automate. 12. Un alt principiu obligatoriu de realizat este schimbarea patternurilor (engramelor, schemelor de mişcare) anormale, deoarece este imposibil să se suprapună o schemă de mişcare normală peste una anormală. 13. Mişcările anormale se datorează eliberării reflexelor tonice. Datorită leziunii centrilor nervoşi reflexele tonice posturale care sunt integrate la un nivel inferior al S.N.C. devin deliberate şi supraactive. Acest lucru produce postura incoordonată, incorectă, anormală, tonusul muscular hiperactiv, anormal şi puţinele modalităţi primitive de mişcare în postură şi poziţie. 14. Orice mişcare din corpul omenesc are ca scop o atitudine. Atitudinea este rezultanta unui raport între forţa musculară a omului şi forţa gravitaţională. De la naştere şi în tot timpul vieţii trebuie să ne creăm şi apoi să ne menţinem diverse atitudini, în luptă cu gravitaţia. Acest lucru este realizat prin facilitarea integrării reacţiilor superioare de ridicare, redresare şi echilibru, în secvenţa dezvoltării lor prin stimularea unor mişcări de răspuns spontan şi controlat într-o postură reflex-inhibitorie. 15. Redresarea, îndreptarea. Ontogenetic, reacţiile de redresare apar primele. Astfel copilul mic nu are nici o atitudine formată, adică el încă nu are mijloace de a lupta contra gravitaţiei. Treptat apar reacţiile de redresare: începe prin a-şi ţine capul, învaţă să se rostogolească etc. în ultimă instanţă, se formează două tipuri de raporturi: cel între cap şi trunchi, adică „trunchiul urmează capul” şi invers; şi cel dintre trunchi şi cap, adică „capul urmează trunchiul”. Acestea sunt reflexele lui Magnus şi Klein şi ele stau la baza reacţiilor de redresare. Zonele reflexogene sunt la nivelul lanţului nervos de la baza gâtului. Raportul între poziţia cap-trunchi

202

şi trunchi-cap este fundamental în ceea ce priveşte formarea atitudinilor, iar reflexele de redresare devin din ce în ce mai complicate pe scara dezvoltării copilului. Reflexele de redresare, deci sunt reflexe care dau posibilitatea de a se realiza diversele atitudini ale corpului. La copiii cu E.S.I. aceste reflexe (primitive şi de îndreptare, redresare ) se dezvoltă şi dispar cu mari întârzieri sau chiar deloc. Tehnicile şi posturile din cadrul conceptului Bobath urmăresc tocmai acest lucru: să formeze reflexele de redresare şi îndreptare, verticalizare luptând permanent contra gravitaţiei. 16. Reacţiile de echilibrare apar după ce o atitudine este obţinută şi trebuie menţinută. Acest lucru se realizează prin reflexele (mecanismele) de echilibrare. Deoarece la copilul cu E.S.I. aceste mecanisme sunt deficitare, ele trebuie stimulate. Aceasta este etapa a doua a tehnicii Bobath, exerciţii de formare, obţinere şi menţinere a echilibrului. In cadrul tratamentului a folosit mingea mare Bobath pentru echilibrare. Aplicarea conceptului Bobath în kinetoterapie neurologică Predominant a fost aplicat în tratamentul adultului şi copilul diagnosticat cu hemiplegie. Hemiplegicul trebuie să reînveţe senzaţia mişcărilor (dacă tulburările propioceptive nu sunt foarte grave), fără control vizual. Atât informaţiile senzitive, cât şi cele senzoriale trebuie să fie trimise de către kinetoterapeut întotdeauna dinspre partea hemiplegică. Stimulii externi şi interni pentru o acţiune motrică, trebuie să fie cât mai apropiaţi calitativ de cei din cadrul actului senzorio-motor normal. La orice mişcare voluntară hipertonia patologică nedorită pe anumite grupe musculare trebuie să se stingă înainte de reînceperea unei noi acţiuni motrice. Activităţile motorii, care depăşesc stadiul neuromotor de moment al pacientului (dificile, complicate) sau care sunt executate pe un fond de oboseală musculară sau psihică, vor fi evitate pentru a nu creşte tonusul muscular patologic pe lanţul muscular al schemei motrice sinergice. întreaga activitate de recuperare a hemiplegicului are scopul final de recâştigare a simetriei corporale. Numărul de repetiţii în cadrul unei şedinţe, dozarea concretă nu poate fi planificată, deoarece depinde de starea de moment a pacientului. Activităţile motorii în majoritatea cazurilor (aproape mereu) trebuie să fie cu scop bine determinat (ex. să şedem, să vorbim, să mergem spre toaletă etc.)

203

Comenzile pot fi verbale, nonverbale, gestuale şi combinate (verbal + gestual) în funcţie de cogniţia pacientului (determinat de tipul lezional). Răspunsul motor voluntar la orice stimul (senzitiv, senzorial) trebuie aşteptat deoarece atât prelucrarea informaţiilor, comenzilor, cât şi răspunsul motor sunt perturbate în sensul întârzierii lor. Informaţia nonverbală se adresează proprioceptorilor şi exteroceptorilor din regiunea interesată în activitatea motrică. Ea are şi menirea să corecteze feed-back-ul sensitiv al mişcării, fapt care pretinde o corectitudine maximă informaţională. Comanda verbală să fie simplă şi concretă, să cuprindă doar informaţii puţine, exacte, necesare, deoarece abundenţa ei scade calitatea actului motor (atenţia distributivă a pacientului poate fi şi ea afectată). Obiectivul principal al management-ului terapeutic, după Bobath, este de a facilita activitatea motrică controlată şi a inhiba simptomele patologice ale hemiplegiei cum sunt: spasticitatea, reacţiile asociate, mişcării în masă. Din păcate nu se poate vorbi despre o inhibare totală şi irevocabilă a schemelor de mişcare patologice, ele fiind expresia leziunilor cerebrale evidente şi sunt imposibil de „şters” total. Orice stimul de intensitate supraliminală poate „trezi” un semn clinic al unei leziuni de SNC. în cadrul terapiei dinspre partea afectată se vor trimite multe şi variate informaţii pe toate căile senzitive, premisa răspunsului motor activ voluntar pierdut sau modificat în urma leziunii cerebrale, vezi figura VIII.2. Inpuţ, senzitiv de râspun: Feed-bo

Observarea calitativă a mPcării

Out puţ O facilitare! Kt. (input) către mPcare quazi normală

rt put Activitate motorie (activă) cu scop al pacientului

back pentru mPcare quazinormaiâ

Figura VIII.2

204

VIII.4.2.2.Conceptul, metoda Vojta Tratamentul timpuriu al copiilor cu tulburări de mişcare, de natură cerebrală, nu mai este de conceput fără metoda Vojta. Ca program de tratament standardizat în kinetoterapie, metoda este folosită şi pentru alte afecţiuni, de exemplu scolioze. Procedeele şi scopurile terapeutice ale metodei Vojta dau direcţii de prognoză pentru succesul tratamentului. Scurt istoric Vâclav Vojta s-a născut în anul 1917, într-un mic sat din Boe Mokrosukz. Datorită ocupaţiei germane şi închiderii universităţilor cehe, nu şi-a putut termina decât târziu studiile medicale. Şi-a terminat studiile şi s-a perfecţionat la „Şcoală Pragheză de neurologie” a profesorului Kamil Henner, din cadrul Universităţii Neurologice din Praga. în cadrul activităţii sale în domeniul neurologiei, a funcţionat ca medic pentru tinerii spastici la Zelesnice. Acolo a dezvoltat, de fapt, principiul de tratament prin mişcarea reflexă. Este cunoscut faptul că în perioada anilor "50, existau puţine şanse pentru un tratament corespunzător al paraliziilor spastice. Diferite principii de tratament ca cele ale lui Kabat, Temple-Fay şi Bobath, erau până la acea dată cunoscute şi aplicate. în prim plan a stat însă tot timpul terapia dezvoltării unor funcţii mentale şi prin aceasta a unor funcţii corticale. Din anul 1968, dr. Vojta lucrează în Germania şi cu echipa lui de colaboratori contribuie la formarea cadrelor care aplică principiile locomoţiei reflexe (mişcărilor reflexe). Cum a ajuns dr. Vojta la principiul său de tratament prin mişcarea reflexă? La consultul tinerilor spastici în centrul de la Zelenice, ca neurolog, a remarcat că tonusul muscular a fost foarte schimbător, de la hipertonie trecând la hipotonie, într-o prăbuşire moale, în limitele unui mod de mişcare în flexie. Acest fenomen este cunoscut sub numele de flexie de tip „lamă de briceag”. în momentul în care punea pe unul din pacienţii lui spastici în ortostatism şi exercita o presiune pe un anumit punct al regiunii umărului, lângă omoplat, de ambele părţi, se ajungea după un timp la o cădere inertă (o „înmuiere a picioarelor”) a corpului, din starea hipertonă, în extensie a membrelor inferioare, într-un mod de flexie a acestora, sub forma fenomenului de „lamă de briceag”. El a încercat de mai multe ori acest lucru şi a constatat că fenomenul se repetă mereu sub aceeaşi formă. La o mişcare de flexie a membrelor inferioare se ajungea nu numai din poziţia verticală (stând), ci şi din poziţia culcat ventral.

205

Prin studiu sistematic şi prin comparare cu dezvoltarea din punct de vedere neurologic a unui sugar, a ajuns la ideea că aici ar fi vorba de un principiu vizibil, determinat ontogenetic, principiu care are aceeaşi desfăşurare în dezvoltarea fiecărui om în parte. Prin aceasta el a găsit prima zonă a terapiei sale prin mişcare reflexă, pe care a dezvoltat-o ulterior, zonă găsită prin adunarea sistematică, empirică de date şi observaţii. Datorită faptului că era vorba mereu de anumite modele dorite care puteau fi provocate şi care corespundeau sugarului a trebuit să ia în considerare faptul că a găsit eventual o altă cheie care să rupă, să întrerupă modele rigide, înlocuitoare a spasticului. Nu s-a încumetat să publice observaţiile şi concluziile sale în anii' '50, ci abia în anii '60. Şi tot mai târziu, a aplicat principiul său de tratament, prelucrându-1 în mod empiric, în tratamentele sugarului cu tulburări hipertonice de mişcare. In ce constă tulburările de mişcare la un spastic? Tulburarea constă în lipsa posibilităţilor de prelucrare a stimulilor (excitanţilor) externi şi interni, care vor fi transformaţi într-o coordonare motrică automată. Coordonarea automată, în dezvoltarea normală a omului, este determinată genetic cei puţin în primele două sferturi de an de viaţă (primele 6 luni). Aceasta se numeşte ontogeneză psihomotricâ sau ontogeneză posturală. Ontogeneză pc rurală normală, adică dezvoltarea coordonării automate a posturii corpului, este determinată genetic, şi suportă transformări sistematice în primul an de viaţă. Există coordonări ale posturii corpului determinate de vârstă. Acestea sunt variabile hotărâtoare pentru calitatea şi nivelul de dezvoltare a motricităţii spontane. In cazul E.S.I. sunt totuşi caracteristice următoarele tulburări: • există modele de mişcare globale şi parţiale ale corpului asemănătoare modelelor de mişcare a sugarilor din primele 6-8 săptămâni, care însă nu sunt identice cu acestea; • aceste modele deranjate, tulburate vor fi apoi introduse ca „modele înlocuitoare” în cadrul următoarelor etape a modelelor anormale de mişcare, de ridicare, de redresare, de verticalizare şi de diferite forme de locomoţie - deplasare; • la sugarii şi copiii cu tulburări spastice, pot fi puse în evidenţă reflexele primirve ale primului sfert de an de viaţă (primele 3 luni). Toate aceste tulburări duc la rămâneri în urmă, blocări, întârzieri ale verticalizării din poziţiile culcat ventral şi dorsal, în postura păpuşii şi în şezând. Dacă verticaiizarea este deranjată în mod primar, prin urmare, este deranjată şi locomoţia. Verticaiizarea este cheia pentru orice fel de mişcare

sau deplasare, fie ea şi în cele mai simple modele, ca aceea a târârii pe coate cu picioarele întinse. Terapia folosită de Vojta constă într-o stimulare a unor modele cu caracter de mişcare, globale, înnăscute, puse în evidenţă adică activate, prin stimuli (excitanţi) bine definite, situate pe trunchi şi pe extremităţi (punctele Vojta). Se deosebesc zone principale si zone secundare de stimulare. Pentru a explica acest lucru din punct de vedere neurofiziologic, Robert Magnus49 spunea: „Fiecare mişcare precisă (cu un scop, într-o anumită direcţie) porneşte dintr-o poziţie bine definită şi se sfârşeşte într-o altă poziţie. Mai mult, poziţia determinată în mod reflex însoţeşte fiecare mişcare ca o umbră.” Condiţiile neurofiziologice de bază pentru efectuarea şi executarea complexelor de mişcare ale târârii şi rostogolirii reflexe după Vojta: Mişcarea - deplasarea, în definirea generală, are în componenţa ei următoarele elemente care nu pot fi separate între ele: • asigurarea poziţiei copilului luat ca întreg; • comanda automată; • procesele de îndreptare şi de verticalizare; • ridicarea necesară unei deplasări; • coordonarea; • mişcările structurate în etape distincte aparţinătoare unei anumite deplasări, consemnate ca „Schrihbewegungen”, mişcare care se desfăşoară în faze, trepte, într-o anumită ordine, succesiune, precum paşii în cazul mersului. La un sugar perfect normal se poate obţine, dintr-o aşa numită zonă proprioceptivă (proprioceptiv = conştientizarea stării propriului corp prin exerciţii venite din interiorul lui: adică din muşchi, fascii, tendoane, articulaţii), un model global de mişcare al corpului în direcţia coordonării, a comenzii automate, a verticalizării şi deplasării, dacă există deja o prelucrare de către S.N.C. a informaţiei corespunzătoare ontogenezei. S.N.C.-ul copilului cu E.S.I. are o motricitate patologică. Motricitatea spontană, felul cum se manifestă spontan din punct de vedere motric un sugar normal, ne dă înţelegerea dinamicii în E.S.I.. Sensul terapiei după Vojta constă, în aceea că se încearcă programarea modelelor normale de mişcare ale vârstei nou-născutului şi ale

49 Kdrverstellune, Springer, Berlin, 1924

207

sugarului cu S.N.C. tulburat (E.S.I.), în măsura în care acest lucru este posibil. Aceasta înseamnă că în cadrul programării neurofiziologice se încearcă introducerea unei coordonări automate a poziţiei corpului, cu unghiuri ale membrelor superioare şi inferioare bine definite, raportate la trunchi şi invers, precum şi a diferitelor părţi ale corpului între ele, într-un mod regulat şi reciproc (reciproc = alternativ pe ambele părţi ale corpului stâng şi drept), cu schimbarea poziţiei centrului de greutate, cum se obişnuieşte la fiecare deplasare. Fiecare pacient cu E.S.I. este caracterizat print-un deficit al posibilităţii de menţinere a echilibrului şi, prin aceasta, printr-un deficit al posibilităţii de coordonare automată a poziţiei corpului. Aceasta îi reuşeşte copilului cu E.S.I. numai în modele parţiale (în secvenţe), şi nu sub forma modelului global. Printre altele sunt deranjate, în diferenţierea lor, şi funcţiile muşchilor, aceasta însemnând că diferenţierea funcţiei muşchilor este posibilă numai din poziţiile fiziologice primare (normale), sigure ale corpului, pentru a ajunge la verticalizare şi la deplasare. Complexele de coordonare ale mişcării reflexe sunt modele globale şi pot fi activate nu numai din diferite zone de activare reflexă. Este posibilă obţinerea concomitentă a verticalizării şi mişcării. Acelaşi lucru este valabil şi pentru coordonarea „posturală” (postura = poziţia). Ea poate fi influenţată atât de verticalizare, cât şi de mişcarea fazică (fazic = coordonat, mişcare făcută într-o anumită direcţie precisă) şi invers. De aici posibilitatea ca prin combinarea unor aşa-numite zone de activare, să se poată ajunge la reacţii şi la un răspuns motric mai clar şi mai rapid, întrun timp mai scurt. Altfel spus, prin stimularea unei singure zone se ajunge la un răspuns minim şi insuficient, pe când prin combinarea cu alte zone, se obţine un răspuns mai complet, o mobilizare, o activare a celor trei componente: 1. coordonarea automată a poziţiei corpului; 2. mecanismele de verticalizare; 3. mişcările fazice. Din punct de vedere neurofiziologic, aceasta înseamnă că există posibilitatea activării S.N.C.-ului tulburat, cu ajutorul activării însumate şi în timp din diferitele zone de stimulare. Există puncte de stimulare în modelul târârii şi rostogolirii reflexe. Din cele 9 zone sigure cunoscute până acum, ar trebui să existe, matematic vorbind, mii de posibilităţi de activare a S.N.C. în acest fel se poate conta pe posibilităţi nemăsurate de a stimula, în special, S.N.C.-ul tulburat. Un rol

208

important îl are aici neurofiziologia creierului mic (ca moderator al jocurilor lanţurilor musculare) cu ramificaţiile sale către cortext şi către nucleii acestuia. Imprimarea în S.N.C. trebuie să se oglindească în emisferele cortexului, ca să poată avea loc şi o modificare psihomotrică. Locurile de stimulare să fie zone care nu se adaptează la stimuli sau se adaptează puţin, care nu obosesc în transmiterea activării. Aceasta înseamnă că din acele zone activarea trebuie să aibă loc permanent şi de fiecare dată când zona este stimulată, în aşa fel încât S.N.C. să se găsească într-o permanentă stare de activare. In acest fel modelele ontogenezei psihomotorii normale sunt astfel reperate zi de zi şi oferite cel puţin spre înmagazinare şi codificare în S.N.C. Dacă are loc şi o modificare a motricităţii spontane este în funcţie de leziunea creierului sau în funcţie de plasticitatea S.N.C. de a accepta aceste modele şi de a şi le însuşi, a le codifica. Rezultatele tratamentului la sugarii cu tulburări de dezvoltare psihomotorie şi cele la copiii cu E.S.I. duc la concluzia că acest lucru este realizabil complet şi nu numai parţial, în funcţie de plasticitatea S.N.C., şi la copiii cu tulburări (leziuni) bine definite ale creierului. Ideile principale ale terapiei alcătuiesc un concept actualizat şi revizuit tot mai des folosit şi în ţară la noi. Orice modalitate de mişcare sau postură este puternic imprimată pe creier. Astfel şi o atitudine deficitară, scoliotică poate fi considerată o „greşeală de programare” cu o exprimare vizibilă de „greşeli de postură şi mişcare”. Motricitatea ideală cu toate mişcările ei fine şi reacţiile de echilibru pot fi restabilite. Locomoţia reflexă, după Vojta, poate fi activată şi folosită pe parcursul întregii vieţi. In cazul oricărei deficienţe de postură sau de mişcare, se va folosi locomoţia reflexă. Cu cât terapia începe mai timpuriu, cu atât se poate acţiona mai efectiv, şi eficient împotriva tulburărilor statice şi motorii. Este de recomandat şi se foloseşte cu predominanţă la sugari şi copii în primele stadii ale vieţii. Folosirea „terapiei Vojta”: 1. Locomoţia reflexă, se va executa în poziţii iniţiale bine determinate. 2. Se vor stimula prin presiune zone sau puncte bine delimitate. 3. Aceste zone se vor stimula şi întării prin stimuli orientaţi tridimensional . 4. Poziţia iniţială, direcţia forţa cât şi durata presiunii vor fi prelucrate şi adaptate fiecărui pacient în parte. Care poziţii iniţiale vor fi aplicate?

209

Se cunosc trei poziţii iniţiale de bază şi încă peste 20 variante ale acestora. Se vor alege poziţii iniţiale orizontale, deoarece din punct de vedere al istoriei dezvoltării ontogenetice acestea sunt mai apropiate de deficit şi de tulburările schemelor posturale, decât poziţia ortostatică. ■Din poziţia iniţială, din decubit ventral, se va declanşa târârea reflexă. Din poziţia iniţială, din decubit dorsal, se va declanşa prima fază a rostogolirii reflexe. Din poziţia iniţială, din decubit lateral, se va declanşa faza 2 şi 4 a rostogolirii reflexe. Ge semnificaţie au zonele şi stimulii?

Dr. Vojta descrie nouă zone diferite şi două aşa zise „zone de rezistenţă” care, toate, la rândul lor, au fost găsite empiric. Locorhoţia reflexă va fi declanşată prin combinarea atât a diferitelor zone de stimulare cât şi a stimulilor de presiune şi tracţiune. Pacientul reacţionează la aceşti stimuli, printr-un răspuns motor care va fi foarte precis, predeterminat. Cantitatea stimulilor (numărul de zone) şi durata de stimulare (durata de stimulare a zonei) sunt foarte importante. Anumite răspunsuri motorii vor fi frânate prin contrarezistenţă, adică contracţiile izotonice vor fi transformate în izometrice. Astfel lanţurile musculare vor primi stimuli opuşi, necesari neapărat pentru reglarea reacţiilor de echilibru. Ce înţelegem prin „ întipărire “ ? . Intipărirea înseamnă uşurarea proceselor motorii. Prin locomoţia reflexă se vor pune în funcţiune anumite scheme fiziologice şi astfel pacientul găseşte singur „drumul” către propriul său sistem nervos central. Chiar în situaţia scoliozelor, prin „întipărirea” locomoţiei reflexe, se „ating” acele grupe musculare care nu pot fi activate voluntar. Aceştia sunt muşchii „proprii” coloanei vertebrale, care în marea majoritate a cazurilor sunt răspunzători direcţi pentru deficienţele posturale scoliotice. VIII.4.2.3. Conceptul Castillo Morales Acest concept îşi are originea în urma multor ani de experienţă cu copii hipotoni, cu dizabilităţi grave* datorate necesităţilor de comunicare cu ei prin mijloace nonverbale. De atunci acest spectru terapeutic s-a lărgit şi cuprinde următoarele afecţiuni:

copii născuţi prematur; copii cu retard senzorio-motor; sindroame hipotonice; hipokinetice; maladia Langdon-Down ; copii cu probleme de percepţie şi întârzieri în dezvoltarea normală; copii cu disabilităţi polimorfe cu şi fără paralizie cerebrală; cei cu paralizii periferice şi cu mielomeningocel. Această metodă este aplicabilă parţial în cazul variaţilor de tonus muscular provocate de spasticitate, deci sindroame mixte şi hipertonice mai uşoare. Terapia dezvoltării neuromotorii (TDN) se orientează către dezvoltarea senzorio-motorie. Castillo Morales prezintă dezvoltarea senzorio-motorie a unui copil sănătos comparând-o cu cea a unui copil hipoton, într-o formă schematică prin „triunghiuri” şi relaţia acestora între ele. De exemplu: în postura păpuşii, patrupedie şi ortostatism, în transferul proiecţiei centrului de greutate de pe un membru (MS sau MI) pe celălalt, adică schimbarea punctelor de sprijin şi eliberarea unui membru. Corpul copilului este schematic marcat cu două triunghiuri: triunghiul de sus are baza la extremităţile superioare, iar cel de jos la extremităţile inferioare, astfel încât vârfurile triunghiurilor se întâlnesc în zona dorso-lombară, (fig. VIII.3).

La nou-născutul sănătos bazele acestor triunghiuri se apropie la o flexie amplă, (fig. VIII.4 a).

211

Figura VIII.4

Pe măsură ce copilul se dezvoltă, treptat, îndepărtează (se deschide) cele două baze şi de fiecare dată se „îndreaptă” (se ridică) împotriva forţei de gravitaţie, cu o deplasare uşoară a centrului de greutate şi a sprijinului, (fig. VIII.4, b, c, d, e). Controlul postural şi reacţiile de echilibru devin tot mai sigure, poziţiile iniţiale de sprijin ale membrelor superioare şi inferioare variază din ce în ce mai mult, până când copilul învaţă să meargă, (fig. VIII.4 f). Baza triunghiului uneşte întotdeauna punctele de sprijin cele mai îndepărtate ale extremităţilor, adică ale mâinilor şi picioarelor, pentru a face posibilă mişcarea în spaţiu. Zona dorso-lombară şi ombilicală, ventral reprezintă „zona de informaţie” cea mai importantă pentru asumarea şi menţinerea unei posturi antigravitaţionle. Este zona de coordonare şi stabilizare a ambelor triunghiuri. Datorită tonusului muscular scăzut la copilul hipoton, bazele celor două triunghiuri sunt foarte depărtate una de alta, (fig. Vin.5), iar asumarea

212

posturii păpuşii, „încărcarea” greutăţii şi sprijinul sunt imprecise şi obţinute cu mult efort.

Aceasta limitează foarte mult comunicarea cu mediul, ducând la apariţia unor semne de izolare, pe care, în general, le interpretăm ca fiind stereotipe. Astfel percepţia senzorială şi capacitatea de comunicare se limitează, iar dezvoltarea neuromotorie a copilului va avea de suferit, (vezi tabelul VIII. 1). Conceptul Castillo Morales este dinamic şi variat, componentă a unei perspective integrale, care cere coordonarea unui plan de tratament individual pentru fiecare copil în mediul său. O condiţie de bază pentru reuşita acestei terapii o constituie observarea atentă a simptomelor copilului şi o bună colaborare între copil, părinţi şi terapeut. Primul contact cu copilul trebuie să îi ofere acestuia încredere, protecţie şi sprijin. Copilul hipoton învaţă încet secvenţialitatea mişcărilor, de aceea este nevoie de multe repetări, de multă răbdare ca apoi acestea să poată fi implementate în activitatea zilnică (A.D.L.). Această terapie tinde să apropie bazele celor două triunghiuri, să aducă articulaţiile într-o poziţie fiziologică, adecvată, pentru a-i oferi copilului cele mai bune premise în repartizarea greutăţii, îndreptare şi sprijin. Astfel se îmbunătăţesc posibilităţile de percepţie, de mişcare şi interacţiunea cu mediul.

213

1 Tabelul VIII.l Comparaţie între factorii motorie Dezvoltarea copilului sănătos ® la nou-născut, bazele triunghiului se apropie datorită gradului mare de flexie; • sprijin simetric şi asimetric; • bazele triunghiului se deplasează pentru translarea greutăţii; • primeşte mai multe informaţii despre postură prin intermediul zonei dorso-lombare; • ambele triunghiuri se dezvoltă pentru menţinerea stabilităţii şi mobilităţii adecvate.

de dezvoltarea senzorio-

Dezvoltarea copilului hipoton ® la nou-născut, bazele se depărtează încă de la început; © prea multă simetrie; • bazele triunghiului sunt atât de depărtate încât nu permit translarea greutăţii; • lipseşte informaţia din zona dorso-lombară datorită hipotoniei şi interacţiunii ineficiente între ambele triunghiuri ale corpului; • copilul nu obţine suficientă stabilitate.

Stimularea are loc pe anumite părţi ale corpului numite „zone de stimulare”, care până acum au fost cunoscute sub numele de puncte motrice, (fig. Vm.6). Aceste zone sunt stimulate cu vibraţii şi presiuni uşoare într-o anumită direcţie spre a facilita reacţiile de mişcare într-o poziţie iniţială. Reacţia de mişcare a copilului are loc întotdeauna într-o secvenţă completă, corespunzător etapei de dezvoltare senzorio-motorii. Actul motric depinde de durata stimulului şi zona stimulată a unor părţi ale corpului care poate fi excitată separat sau combinat. Zona „de informaţie” cea mai importantă este zona dorso-lombară care la copiii hipotoni este foarte slabă, disfuncţională. Copiii hipotoni mişcă membrele inferioare, adică triunghiul inferior, mai funcţional, cu mai mare forţă decât triunghiul superior. Ridică mai des membrele inferioare de pe suprafaţa de sprijin, decât să se sprijine pe acestea, avâd ca urmare întârzierea funcţiilor de sprijin şi susţinerea greutăţii. Faptul că membrele superioare sunt folosite mai întâi pentru agăţare şi joacă duce la o dezvoltare întârziată a funcţiilor diferenţiate ale mâinii şi gurii.

214

Rareori se conştientizează faptul că aceşti copii ţin membrele superioare în poziţie scurtată, din care cauză le este dificii să obţină sprijinul lateral, întârziind şi mişcările de răsucire a trunchiului. Acestea pot fi înlocuite cu secvenţe de mişcări simetrice. O pernă în formă de potcoavă aşezată în jurul şezutei la nivelul înălţimii mâinilor va da copilului posibilitatea de a se sprijini lateral şi de a iniţia mişcările de torsionare dreapta, stânga. Cunoscând faptul că unii copii stau foarte mult timp în poziţii joase şi cu suprafaţă largă de sprijin, evitând lupta cu gravitaţia, cum ar fi poziţiile decubitul dorsal sau ventral, capacitatea de percepţie şi comunicare se limitează foarte mult. Se observă semne stereotipe de izolare. Pentru toate motivele menţionate anterior se lucrează cu copilul intensiv, încă de la apariţia funcţiilor de sprijin ale piciorului, verticalizându-1 cât mai devreme, cu încărcarea totală sau parţială a greutăţii pe membrele inferioare. Astfel copiii devin mai atenţi şi mai motivaţi, au mai mult contact cu mediul şi încearcă să se mişte mai mult. Repetiţia secvenţelor de mişcare în situaţii diferite favorizează procesul de învăţare al copilului. Atât el, cât şi părinţii acestuia câştigă încredere contribuindu-se la creşterea nivelului de independenţă a copilului.

215

Tehnici din cadrul metodei Castillo Morales Prin intermediul acestor tehnici stimulăm diverse sisteme senzoriale. Se activează receptorii de la nivelul tegumentului, ţesutului conjunctiv, muscular şi articular. Acestea sunt: contactul manual; atingerea; tracţiunea; presiunea; vibraţiile. Vibraţia intermitentă este una dintre cele mai importante tehnici, datorită faptului că prin ea se creşte, în primul rând, tonusul muscular şi se stabilizează postura. Obiectivele tratamentului: oferirea posibilităţii de a executa independent secvenţele de mişcare cât mai aproape de normal; implementarea mişcărilor fără ca acestea să necesite o stimulare anterioară; implementarea şi obţinerea mişcărilor funcţionale independente pentru autoservire şi satisfacerea necesităţilor din activitatea zilnică (A.D.L.). Secvenţialitatea de tratament: găsirea poziţiei iniţiale celei mai favorabile, ţinând cont de nivelul de dezvoltare senzorio-motorie a copilului; folosirea tracţiunii şi vibraţiei în vederea pregătirii musculaturii (creşterea activităţii motorii în lanţ muscular); stimularea prin presiune şi vibraţii; aşteptarea şi observarea reacţiei motorii; ajutorul, dacă este necesar, în vederea îmbunătăţirii reacţiei de mişcare. Exemplu de tratament:

Dintr-o varietate de posibilităţi existente, prezentăm unele exemple cu fotografii de la autor:

Figura VIII.7 Reprezintă stimularea zonei de la laba piciorului 216

Figura VIII.8 Reprezintă creşterea tonusului muscular în întreg trenul inferior, cu executarea triplei flexii, cu abducţie controlată şi rotaţie din articulaţia şoldului

Figura VHI.9 Are obiectivul de realizare a mişcării alterne flexie - extensie, prin activarea extensiei membrelor inferioare, după o stimulare în poziţia de flexie

Figura VIII. 10 Reprezintă stimularea zonei omoplaţilor

Figura VIII. 11 Copilul se sprijină activ pe palme, cu membrele superioare extinse, există

217

stabilitate (tonus mai ridicat) în zona umerilor şi o creştere a tonusului (tensiunii) în muşchii anteriori şi posteriori ai trunchiului (mama se află înaintea copilului pentru a asigura contactul cu copilul)

Figura VIII. 12 Reprezintă stimularea reacţiei de ridicare din decubit dorsal

Figura VIII. 13 Reprezintă ridicarea activă în şezând, trecând de la sprijinul pe cot antebraţ la cel cu sprijin pe mână, (posibilitatea mişcării corecte depinde de starea de dezvoltare în care se află copilul, el având alt program de percepţie şi comunicare). Menţionăm că aspectul integral al tratamentului este foarte dificil de prezentat prin aceste fotografii. Indicaţii: Este foarte important ca aceşti copii să repete zilnic, de nenumărate ori, secvenţele de mişcare şi gesturile uzuale necesare independenţei lor. Tratamentul funcţiei oro-faciale Dr. Castillo Morales a câştigat experienţă în acest domeniu şi în cel al transplantului de boltă palatină, lucrând la început cu copii cu buze, bărbie şi boltă palatină fisurate. în decursul anilor el a modificat şi îmbunătăţit acest tratament şi a adaptat bolta palatină artificială în aşa fel încât la ora actuală terapia funcţiei oro-faciale este folosită pentru deviaţiile cele mai variate din zona feţei, gurii şi faringelui. Sunt trataţi copii care prezintă: dificultăţi de supt, de deglutiţie, mâncat şi băut; patologii congenitale cu probleme motorii ale gurii, cum ar fi cei cu buze, bărbie, bolta palatină fisurate; paralizii faciale de etiologie diferită; 218

probleme de articulare a cuvintelor. Tratamentul funcţiei oro-faciale serveşte în primul rând unei evaluări a feţei, cavităţii bucale şi faringelui şi pentru o integrare a complexului orofacial în motricitatea de ansamblu a corpului. Obiectivele urmărite sunt: reglarea tonusului şi activarea musculaturii complexului oro-facial; diminuarea compensării motorii în zona gurii şi feţei; activarea simultană a mişcării fiziologice; stimularea funcţiilor slabe sau inexistente. Metoda are o influenţă directă asupra funcţiilor corpului, feţei, gesturilor, obrajilor, buzelor, limbii de asemenea asupra funcţiilor orofaciale cum ar fi sucţiunea, deglutiţia, masticaţia şi respiraţia.

La sucţiune, deglutiţie şi masticaţie se activează aceleaşi elemente oro-faciale ca în cazul vorbirii. Prin acest antrenament care se face înainte de începerea vorbirii, al unor structuri diferite ce interacţionează între ele se dezvoltă coordonarea necesară pentru articularea cuvintelor. Forţa şi viteza contracţiilor musculare cresc puţin cate puţin. Astfel exersăm şi în mod indirect, influenţăm o mai bună fonaţie şi o articulare mai clară a cuvintelor. Fundamentare teoretică Este un concept de tratament senzorio-motor. Nu îmbunătăţeşte numai activităţile motorii, ci duce şi la creşterea capacităţilor perceptuale şi de comunicare a unui pacient. Pacientul este implicat activ în recuperare. Teoria presupune cunoştinţe foarte exacte cu privire la procesele şi diferitele funcţii musculare, de asemenea cunoaşterea dezvoltării normale a funcţiilor fiziologice ale complexului oro-facial la diferite vârste. Numai aşa se pot recunoaşte afecţiunile şi se poate stabili diagnosticul corect. De asemenea, este necesară o cunoaştere în amănunt a dezvoltării senzorio-motorii, emoţionale, sociale şi din punct de vedere al independenţei în anumite activităţi şi la anumite vârste. Schema lui Brodie, (fig.VIII. 14), este de mare ajutor pentru înţelegerea acestei terapii. Craniul este privit ca un punct fix de care sunt fixate elementele mobile, ca mandibula (D) şi oasele hioidiene (C), care sunt unite. între ele prin lanţuri musculare, fiind în contact direct cu zona umerilor, a coloanei şi a pelvisului. De aici rezultă clar că datorită posturilor vicioase este afectat şi complexul oro-facial sau că putem influenţa indirect de la bazin şi umeri, gura, faţa şi faringele. O poziţie iniţiala corecta facilitează o reacţie mai bună.

219

Figura VIII. 14 Schema lui Brodie Cefalograma, după Steiner (fig.VIII. 15), cu punctele craniometrice prin care trec diferite planuri şi linii, indică direcţiile corecte de stimulare. Aici este necesară o cunoaştere exactă a anatomiei şi biomecanicii articulaţiei maxilare.

Figura VIII. 15 Cefalograma după Steiner

220

Terapia Elementele fundamentale sunt cele de la terapia senzorio-motorie adaptate pentru complexul oro-facial. în tratamentul complexului oro-facial nu trebuie să pierdem din vedere că gura şi faţa sunt printre părţile cele mai sensibile, vulnerabile şi intime ale corpului. Trebuie să inspirăm încredea pacientului copil sau adult, să-i oferim suficient timp şi spaţiu ca să aibă încredere în noi, deoarece gura reprezintă mai mult decât „o zonă motorie”. Prima condiţie pentru pregătirea pattern-ului mişcării fiziologice în complexul oro-facial este o postură ridicată a corpului şi capului care la sugarii şi copiii cu dizabilităţi se numeşte postura de „calm motor”, (fig.VIII. 16). Copilul este bine sprijinit printr-un contact strâns cu corpul terapeutului, coloana cervicală este în poziţie neutră, mâinile sunt în zona abdomenului, respiraţia se linişteşte şi copilul începe să ia contact vizual cu kinetoterapeutul.

Figura VIII. 16 Musculatura trunchiului, umerii, ceafa, capul, faţa şi gâtul se mobilizează şi se relaxează în funcţie de necesităţile fiecărui pacient pentru a pregăti mişcarea următoare. Controlul maxilarului este de asemenea un factor important care trebuie inclus în diferite exerciţii, astfel încât copilul să simtă schimbările de poziţie ale bărbiei, obrajilor, buzelor, pereţilor gurii şi limbii şi în acelaşi timp să poată respira liniştit pe nas (fig. VIII. 17). Controlul maxilarului la un copil cu sindrom Down se face prin respiraţie liniştită, gură închisă şi contact vizual cu terapeutul.

221

Figura VIII. 17

Pentru activarea musculaturii mimicii se stimulează zonele motorii ale feţei separat sau combinat (fig. VIII. 18). De asemenea, este posibil o stimulare a punctelor cu combinaţie cu diferite secvenţe de mişcare.

Zonele motorii ale fetei în funcţie de diagnostic se pregăteşte pentru pacient un program specific în care se fixează punctele esenţiale, care se pot schimba pe măsura ce se avansează. Tehnici de tratament în cadrul metodei Castillo Morales Se utilizează aceleaşi tehnici ca la N.D.T., vibraţia jucând însă un rol esenţial. Cum s-a mai menţionat, vibraţia prelungită şi constantă serveşte pentru reglarea tonusului şi relaxare. Toate exerciţiile includ vibraţia, pentru

222

ca astfel stimularea este mai profundă, copilul o poate simţi mai bine, şi efectul tratamentului durează mai mult. Exemple de tratament, după autorul metodei: vezi figurile de mai jos (fig.VIII. 19 - VIII.26).

Figura VIII. 19 Activitate spontană a limbii la un copil cu sindrom Down

Figura VIH.20 Vibraţia obrajilor. Tensiunea creşte în obraji, limba se mişcă în gura şi vârful limbii se mişcă spre cerul gurii.

Figura VIII.21 întoarcerea capului spre stânga. stimulare cu vibraţii şi uşoară presiune. Reacţii: Copilul întoarce activ capul spre centru. Activarea mişcării laterale a mandibulei şi limbii.

Figura VIII.22 După o pregătire exhaustivă a musculaturii corpului şi a zonei orofaciale, relaxarea comisurii buzelor şi aducerea mandibulei înainte,

Figura VIII.23 Postură a unui copil hipoton, gura deschisă, salivaţie, mandibula dusă posterior.

Figura VIII.24 Activarea musculaturii obrajilor şi buzelor.

Figura VIII.25 Controlul maxilarului cu stimularea părţii superioare şi influenţa asupra poziţiei limbii.

Aceste vibraţii sunt întotdeauna realizate cu mâinile nu cu aparate ceea ce are ca scop educarea capacităţii de contact a copilului, ceea ce devine „un dialog”. Vibraţiile realizate servesc pentru activarea musculaturii, îmbunătăţirea schemei corporale, ajută copilul să se ridice în poziţii cât mai spre verticală să obţină o capacitate de percepţie şi comunicare mai mare. Este importantă stimularea funcţiei de sprijin a membrelor inferioare şi cea de încărcare a greutăţii pentru a îmbunătăţi astfel şi gestica mâinilor.

224

Bolta palatină artificială (proteza) în anumite cazuri acestei terapii i se poate asocia folosirea unei boite palatine artificiale. Trebuie însă ţinut cont de indicaţii şi contraindicaţii. Cele mai bune rezultate s-au obţinut la copiii cu sindrom Down, dar bolta artificială a mai fost folosită cu succes şi în alte tipuri de afecţiuni. Bolta palatină artificială trebuie considerată complementară pentru terapie şi nu ca un înlocuitor al ei. Nu este indispensabilă sau potrivită pentru toţi copiii. Relaţionarea cu familia în conceptul Castillo Morales aspectul cel mai important pentru îngrijirea unui copil este lucrul cu părinţii. Acestora trebuiesc explicate conexiunile, obiectivele şi limitele terapiei. Este foarte important ca părinţii să aibă o atitudine pozitivă faţă de tratament şi dezvoltarea copilului lor, să ştie cum pot să-l ajute în fiecare fază a dezvoltării sale în funcţie de necesităţi şi gradul de independenţă. Lucrul în echipă Este importantă o bună colaborare între toţi membrii echipei de recuperare, pentru ca toţi să urmărească aceleaşi scopuri. Punctele importante se fixează de comun acord, la fel fiind tratate toate problemele apărute. Este important ca echipa să aibă o atitudine deschisă şi flexibilă pentr-u a permite copilului să atingă maximum de independenţă şi siguranţă posibilă. Terapia oro-facială la copii cu paralizii cerebrale după C. Morales Vom menţiona numai câteva aspecte relevante pentru copiii cu paralizii cerebrale: problemele de supt şi deglutiţie. Când se obţine o ameliorare, trebuie începută imediat alimentaţia pe cale orală. Sechelele paraliziei devin mai evidente o dată cu înaintarea în vârstă a copilului şi cu începerea diferitelor activităţi. Copiii sunt limitaţi din punct de vedere al mişcării, atât corporale (grosiere şi fine), cât şi oro-faciale. Datorită spasticităţii, atetozei sau hipotoniei, nu pot duce mâinile la gură. Nu pot explora spaţiul şi funcţiile gurii, sau să-şi ducă o jucărie la ea, lucru care ar diversifica funcţiile gurii şi ar normaliza sensibilitatea aşa cum se întâmplă la copiii sănătoşi. La copiii cu paralizii cerebrale zona gurii este foarte sensibilă şi reflexul de vomă este prezent şi se declanşează uşor. Acest lucru cere atenţie maximă şi cooperare din partea copilului. Nu putem să trecem peste voinţa copilului, nici să lucrăm sub tensiune emoţională, intempestiv sau cu violenţă pentru că se pot genera probleme de relaţionare şi comportament până la refuzul alimentaţiei. •

225

Nu trebuie să se înceapă tratamentul în zona gurii. Se va lucra cu trunchiul, mâinile, picioarele şi în acest mod vom influenţa gura. Când copilul înţelege, acceptă şi permite, se poate lucra cu faţa (obrazul) gura, peretele inferior al gurii, zonele laterale, bolta palatină, deasupra sau sub limbă. Pentru a trata problemele oro-faciale, kinetoterapeutul trebuie să cunoască foarte bine complexitatea şi conexiunea mecanismelor de acţiune. Se cere o evaluare foarte exactă, o percepere a simptomelor şi semnelor, încredere în capacităţile copilului, o concentrare şi reflexie permanentă asupra procesului de recuperare. Faţa este una dintre cele mai importante părţi ale corpului din punct de vedere al expresiei şi comunicării. Există probleme la mimica feţei, coordonarea respiraţiei şi a vocii, limbaj şi alimentaţie. Pentru a respira, vorbi şi articula cuvinte în acelaşi timp este necesară o coordonare diferenţiată. La intenţia de mişcare a corpului gura şi maxilarul acţionează adesea automat (reacţie asociată). Organizarea spaţiului personal este de un ajutor deosebit mai ales din punct de vedere al alimentaţiei. Pacientul trebuie să poată mânca şi bea independent de persoana care-1 asistă: scaunul, masa pe care o foloseşte, înălţimea sau înclinarea la care se află farfuria, paharul, faţa de masă pot fi oferite de cel care ajută. Conceptul Castillo Morales urmăreşte: - îmbunătăţirea capacităţilor comunicative şi senzoriale; - mişcarea ca un tot unitar al trupului şi zonei gurii care să uşureze respiraţia şi fonaţia; - activarea şi apropierea de normal a musculaturii mimicii, la fel ca cea a alimentaţiei şi vorbirii. O regulă de bază este perceperea zonei gurii ca o parte agreabilă a corpului. Conceptul C. Morales a fost conceput special pentru copiii hipotoni şi cu tulburări orofaciale, sindrom Langdon-Down. Copiii dezvoltă semne de izolare stereotipice, capacitatea lor de percepţie şi comunicare este tot mai limitată.

VIII.4.2.4. Metoda FrenkeI Metoda este specifică tratamentului copiilor cu afecţiuni a sistemului extrapiramidal (cu ataxie cerebeloasă), autorul a observat că propriocepţia pierdută poate fi în mare măsură înlocuită prin input-ul vizual. Metoda se bazează pe o serie de tehnici şi exerciţii cu control vizual, aplicând legea progresiunii performanţei şi preciziei. Legea progresiunii, în cadrul metodei, suferă două derogări: pacientul execută mai întâi mişcarea

226

amplu şi rapid, ceea ce este mai uşor de efectuat, trecând treptat la mişcări de amplitudine mai mică, mai precise, executate într-un ritm mai lent, coordonat. Pe parcursul recuperării se trece la creşterea treptată a complexităţii şi dificultăţii, nu şi în intensitate. Exerciţiile se execută individual, în mod obligatoriu, de două ori pe zi sau de mai multe ori, după autorul metodei. Gruparea exerciţiilor arată astfel: • Exerciţii din decubit (cu capul mai ridicat, pe un spătar sau pe pernă, astfel încât să poată urmări execuţia) pentru membrele inferioare şi membrele superioare. Exerciţiile sunt asimetrice şi autorul prezintă de un tablou de aproape 100 de exerciţii. • Exerciţiile din poziţia aşezat se derulează astfel: - la început, membrele superioare sprijinite cu mâinile; - după aceea, fără sprijin; - în final, execuţia se desfăşoară cu ochii legaţi. • Exerciţii în ortostatism. în această poziţie se execută reeducarea mersului care se realizează pe diagrame (lăţime 22 cm, şi este împărţită longitudinal, în paşi de câte 68 cm). Fiecare pas este împărţit în mod vizibil în jumătăţi şi sferturi, desenate pe podea sau o planşă de lemn. Reeducarea începe cu mersul lateral care este considerat mai uşor pacientul fiind ajutat de balansul corpului. Se începe cu jumătate de pas, mişcând un picior apoi aducându-1 pe celălalt lângă primul. Se trece la sferturi de pas şi numai după aceea la pasul întreg. La fel se procedează şi la educarea mersului înainte şi înapoi. într-un stadiu mai avansat copilul este învăţat să urce şi să coboare scări şi să execute întoarceri. întoarcerile se învaţă tot după o diagramă în formă de cerc desenat pe podea. Copilul învaţă să se întoarcă mutând picior lângă picior câte un sfert din rotaţia întreagă, astfel încât el să poată executa o întoarcere de 180° din doi paşi.

227

VIII.4.2.5. Metoda Margaret Rood Margaret Rood şi-a dezvoltat metoda sa de tratament la Universitatea Indiana din SUA, în 1940. Deşi este o metodă de activare stimulare şi de inhibare a unui muşchi singular, ea nu este considerată o metodă analitică. M. Rood prezintă tehnici şi exerciţii de obţinere a relaxării (prin legănare, mişcări lente etc.). Tehnicile din cadrul metodei sunt gândite în modele de postură şi mişcare complexă. Paralel cu dezvoltarea funcţiei motorii, autoarea pune accent deosebit pe dezvoltarea funcţiilor vitale şi senzoriale. Metoda se bazează pe dezvoltarea secvenţială, în patru etape, a funcţiei motorii. Acestea sunt: Mobilitatea: Este asemănătoare etapei dezvoltării copilului de la 0-3 ani şi cuprinde trei tipuri de modele: modelul flexiunii dorsale (modelul suptului), prin stabilirea căruia se integrează sub control central R.T.C.A şi R.T.L. permiţând eliberarea mişcărilor bilaterale ale extremităţilor superioare; modelul extensiei totale, „postura păpuşii înalte”;

228

modelul primei forme de deplasare în jurul axului central rostogolirea laterală. Stabilitatea: Tehnicile se referă la menţinerea poziţiei corpului sau segmentelor sale în posturi stabile, cum ar fi partupedia, în genunchi şi ortostatism. Mobilitatea controlată din poziţii de stabilitate, adică integrarea mişcărilor şi activităţilor complexe în spaţiu, care presupune echilibru, coordonare şi dezvoltarea simţurilor de orientare în spaţiu. Acestea sunt: prehensiunea; locomoţia: mersul şi alergarea. Abilitatea-îndemânarea, cuprinde etapa mişcărilor perfecţionate, stimularea reacţiilor de echilibru, formele de facilitare pentru obţinerea trecerii de la o postură şi mişcare la alta, cât mai uşor. M. Rood a evidenţiat importanţa stimulărilor senzoriale prin: „aplicarea stimulării proprioceptive în tratamentul disfuncţiilor”, ceea ce este original în metodă. 1. Stimulări la nivelul tegumentului: a. pensularea; b. stimulări cu cuburi de gheaţă; c. mângâierea uşoară, (3 minute pe ceafă pentru activare parasimpatică, relaxare); d. apăsarea articulară, (compresie pe şold în axul femural, stabilizare în patru labe, compresie pe calcaneu, apăsare în axul lung al capului). 2. Alte stimulări speciale: a. ciocănirea călcâiului şi a altor repere; b. „îndoirea” (lentă sau rapidă) cu efect inhibitor; c. mişcări active ritmice lente. 3. Mijloace ajutătoare pentru integrarea mişcărilor: a. vibraţia, aplicată cazurilor hipotone, b. întinderea unor materiale elastice, (inele de cauciuc, elastic etc.) pentru stabilizare şi creşterea tonusului extensor la diferite nivele; c. prehensiunea este facilitată prin mingi mici, pompe de cauciuc cu aer, pistoale cu apă, bucată de frânghie, rulou de aluat. VIII.4.2.6. Terapia Medek Metoda dinamică de stimulare kinetică (Medek) este modalitatea de terapie prin mişcare care este destinată dezvoltării motricităţii grosiere a

229

nou-născutului şi copilului cu tulburări în mişcare datorate disfuncţiilor neurologice. Bazele metodei au fost puse de kinetoterapeutul chilian Ramon Cuevas, între 1971 - 1976. Metoda a ajuns în America de Nord printr-un nou-născut diagnosticat cu paralizie spastică cerebrală, tetraplegie spastică. Fetiţa a fost tratată de Ramon Cuevas în Caracas, Venezuela, şi de Ester Fink, de la clinica Zareinu Educaţional Centre din Toronto, Canada. Fundamentare teoretică Una dintre ideile pe care se bazează metoda este faptul că în mediul gravitaţional, aptitudinile de mişcare şi de manipulare necesită control postural sau abilitatea de a lupta împotriva gravitaţiei şi de a stabiliza corpul în spaţiu. Gravitaţia este considerată principalul stimul care determină sistemul neuromuscular să reacţioneze. Medek nu se concentrează pe modificarea tonusului muscular, pe reflexele primitive sau pe schemele de mişcare anormale. în terapie, aceste mişcări anormale sunt folosite pentru estimarea maturizării neuronale a sistemului nervos central şi sunt abordate din punctul de vedere al compatibilităţii cu dezvoltarea abilităţilor motrice funcţionale. Metoda se concentrează pe: antrenarea mişcărilor care duc la engrame de aşezare, ortostatism şi mers; musculatura este antrenată prin sarcini posturale şi funcţionale, mai degrabă decât izolat; musculatura tensionată este întinsă în situaţii dinamice; nu se folosesc' secvenţele de dezvoltare motorie. Medek presupune faptul că diferite abilităţi necesită strategii diferite de mişcare. Spre deosebire de alte intervenţii, sarcinile sunt îndeplinite fără atenţia, cooperarea sau conştientizarea activităţii de către copil. Se crede că motivaţia va creşte doar temporar performanţa şi nu va crea o schimbare permanentă. Rolul kinetoterapeutului este de a provoca reacţii posturale automatice care vor contribui la controlul postural necesar realizării funcţionale. Kinetoterapeutul trebuie să cunoască metoda temeinic, pentru a putea provoca răspunsurile dorite. Există numeroase exerciţii de tip Medek, fiecare din ele provocând o reacţie specifică. Exerciţiile sunt efectuate, la început pe o masă, iar în momentul în care copilul este verticalizat pentru a merge sau a se sprijini în talpă se

230

lucrează pe sol, cu echipament Medek. Acesta este compus din şapte piese de lemn, aranjate în diferite moduri. Scopul este de a dezvolta stabilitatea copilului, stimulându-i echilibrul în poziţie verticală. Programul de acasă, include aproximativ 8 exerciţii executate de două ori pe zi şi este o componentă importantă a terapiei. învăţarea şi achiziţionarea unei abilităţi presupune exersare, exersare şi, iar, exersare. Evaluarea constă în 46 de itemi, ce includ sarcini posturale şi funcţionale, şi sunt pentru nou-născuţii până la 6 luni. Eficacitatea programului pentru fiecare copil este evaluat după 8 săptămâni de probă încercare. Dacă nu sunt schimbări, părinţii sunt sfătuiţi să caute o altă formă de intervenţie. Metoda se foloseşte pentru copiii diagnosticaţi cu întârziere în dezvoltarea neuromotorie, în hipotonii, în Sindromul Down, în paralizii cerebrale şi deficienţe cromozomiale de altă natură. Se pare că rezultatele terapiei depind de nivelul lezional şi de gradul de disfuncţie, de experienţa terapeutului ce aplică metoda Medek, de frecvenţa intervenţiilor şi de vârsta la care s-a iniţiat terapia. în mod ideal, terapia e bine să fie începută la vârsta de 6 -7 luni. Adepţii metodei Medek privind diagnosticarea şi intervenţiile „la primele semne” susţin că structura creierului este afectată de activitate. Incapacitatea copilului de a-şi controla capul şi trunchiul la o vârstă timpurie cauzează deficite motorii severe, scăderea masei musculare, diformităţi şi dezvoltare cognitivă şi socială limitată. VIII.4.2.7. Conceptul INRS - Metoda Kozijavkin Denumită după autorul ei, această metodă a fost folosită cu succes de mai bine de 15 ani sub denumirea de INRS - Sistem Intensiv de Reabilitare Neurofiziologică, pe pacienţi cu leziuni organice ale sistemului nervos. Prin activarea potenţialului intern compensatoriu şi a plasticităţii sistemului nervos efectul metodei este crearea unei noi stări funcţionale a organismului copilului. Următorul pas după normalizarea tonusului muscular şi creşterea gradului de amplitudine a mişcărilor pasive şi active în timpul perioadei de reabilitare este eliminarea schemelor patologice anterioare de mişcare şi dezvoltarea mişcărilor noi, corecte. Fundamentare teoretică Pentru a rezolva aceste probleme s-a creat un program nou de corectare biodinamică a mişcării, o componentă nouă a INRS, bâzată pe principiile corectării dinamicii proprioceptive. Toate exerciţiile din program

231

sunt executate prin folosirea unui costum special biodinamic de corectare îmbrăcat în „spirală". Acest costum influenţează efortul în fiecare articulaţie. Astfel se creează forţe dinamice, corectoare ale mişcării şi ale posturii pacienţilor şi ajută în achiziţionarea noilor scheme de mişcare. O parte importantă a programului este utilizarea computerului cu jocuri speciale conţinând elemente din realitatea virtuală. Ele dezvoltă motivaţia pentru exerciţiu şi creează un mediu emoţional pozitiv. Obiectivele conceptului Intensive Neuroplrysiological Rehabilitation System (1NRS) sunt: Obiectivul principal este îmbunătăţirea calităţii vieţii pacienţilor noştri. Acest lucru este realizat printr-un program/orar, clar definit şi un tratament documentat ştiinţific. Programul cuprinde cel puţin două cure neîntrerupte, de 2 săptămâni de terapie intensă (o fază de corectare intensivă), cu o perioadă de repaus de 6-8 săptămâni între cele două cure. Abordările terapeutice învăţate de pacient în cele două cure de tratament intensiv sunt continuate în perioada de repaus. Această perioadă, cunoscută sub numele de „faza de stabilizare şi intensificare a efectului” are menirea de a consolida şi extinde noile posibilităţi de mişcare obţinute. Provocarea căilor aferente şi a stimulilor proprioceptivi (care apar în interiorul corpului copilului) determinându-i astfel postura şi mişcările locomoţia, mişcări care corespund dezvoltării sale normale. Deblocarea segmentelor coloanei vertebrale duce la îmbunătăţirea stărilor funcţionale atât în planul orizontal, cât şi în cel vertical. Mărirea şi îmbunătăţirea circulaţiei sangvine prin aplicarea unor masaje speciale, a unor tehnici reflexoterapeutice şi fizioterapeutice, astfel încât să se consolideze şi chiar să se optimizeze noile condiţii funcţionale. Efectul pozitiv ce este obţinut printr-o astfel de terapie are repercusiuni asupra articulaţiilor tratate, ca şi declanşarea unor reacţii prompte asupra corpului întreg şi a sistemului său nervos, sezoriomotric, vegetativ. Deci, scopul este de a menţine noua condiţie „fiziologică” dobândită şi de a construi pe baza acesteia, pentru a ajuta pacientul să obţină abilităţi îndemânări fiziologice şi motrice atât prin engramele mişcărilor pasive, cât şi prin cele ale mişcărilor active. Toate conceptele terapeutice de până acum au fost concepute din punct de vedere unilateral. Ne-am abătut de la această cale în favoarea unei abordări globale a conceptului terapeutic declară Kozijavkin. Programul de tratament Terapia este orientată în funcţie de necesităţile fiecărui pacient. Aceasta include:

232

pregătirea prin masajul special pe întreg corpul, însoţit de reflexo-terapie pentru zonele hipertonice sau hipotonice; coloana vertebrală este aliniată şi corectată prin manevre de deblocare; gimnastica de remediere (corectivă), care este adecvată fiecărui pacient în parte, are menirea de a consolida rezultatele obţinute şi de a forma noi pattern-uri de mişcare; terapia articulară, care întăreşte procedeele de mai sus şi care implică mobilizarea articulaţiilor mari şi a celor mici; se completează cu apiterapia (terapia cu venin de albină); este folosită atâta timp cât pacientul nu manifestă reacţii alergice la venin; în acest caz se aplică un tratament cu ceară de albine; mecano-terapia; ludo-terapia sunt utilizate pentru a stimula motivaţia internă; sunt efectuate exerciţii de fitness (fizioterapie) şi la covorul rulant în cazuri speciale. Manevra de deblocare a coloanei vertebrale Inteţionăm ca o nouă stare funcţională a întregului corp fie obţinută prin degajarea blocajelor la nivelul articulaţiilor coloanei vertebrale, permiţându-se astfel însuşirea noilor scheme de mişcare. O terapie manuală special dezvoltată sub forma unei mobilizări simultane şi multistadiale a blocajelor la nivelul unităţilor motorii a segmentelor coloanei vertebrale este esenţa INRS (Sistemului de Reabilitare Intensivă Neurofiziologică). Aceasta se începe în zona lombară a coloanei vertebrale după o pregătire prealabilă. Se abordează după aceea, segmentele vertebrale ale coloanei dorsale, iar în final se degajează vertebrele din zona cervicală.

233

Figura VIII.26

Mai multe articulaţii vertebrale sunt “degajate” printr-o mişcare de rotaţie (răsucire) faţă de respectarea axei corpului. In contrast cu rotaţiile din terapia clasică manuală, care se realizează întotdeauna aşezând pacientul culcat facial (ventral), principiul care stă la baza metodei este rotaţia dorsală a spinei iliace antero-superioare.

întreaga coloană vertebrală este astfel cuprinsă în terapia de deblocare. Mobilizarea coloanei vertebrale cervicale este efectuată ultima dată. Numeroase segmente sunt deblocate aici prin folosirea unei mişcări bruşte, neaşteptate a capului. Aceste manipulări au loc o dată la 12 zile. Paralel se continuă cu măsuri de remediere prin gimnastică de relaxare şi mobilizare. Pacienţii şi însoţitorii lor legali îşi notează exerciţiile într-un caiet de unde pot să observe schimbările. O condiţie funcţională complet nouă este creată prin relaxarea spasmelor şi contracturilor prin îmbunătăţirea circulaţiei sangvine şi a metabolismului întrerupând pattern-urile patologice reflexe. Acest efect apare atât în planul orizontal (planul coloanei vetebrale), cât şi în planul vertical (creier şi măduva spinării). Terapia articulară Disfuncţiile şi blocajele articulare funcţionale minore sau majore sunt rezultatul înţepenirii (stiffness) articulaţiilor şi structurilor componente înconjurătoare (muşchi, tendoane, ligamente). Aceasta duce la atrofierea şi scurtarea musculaturii în poziţii greşite ale articulaţiilor (contracturi diformităţi) şi o circulaţie sangvină necorespunzătoare. Posibilitatea de mişcare şi mobilitatea normală fiziologică sunt restrânse şi imposibil de efectuat.

234

Articulaţiile disfuncţionale, rigide sunt mobilizate prin modificarea neurofiziologică corectivă în aşa fel încât mobilitatea se îmbunătăţeşte pe o perioadă mai lungă. Se tratează mai întâi articulaţiile mari, apoi cele mai mici (de exemplu: articulaţiile coxofemurale, genunchiului, a glezei şi piciorului). Articulaţia este mişcată pasiv în poziţiile sale neutre (poziţii normale anatomice şi biomecanice) şi în axele şi planurile fiziologice de mişcare. Această mişcare este efectuată prin tracţiunea şi presarea atât a articulaţiei, cât şi a muşchiului, mărindu-se astfel posibilitatea de mişcare. în timp ce articulaţiile mari sunt relaxate prin manevre bruşte în cavităţiile articulare, articulaţiile mici sunt relaxate mişcări vibratoare, foarte rapide, succesive. Intensitatea manipulărilor creşte pe tot parcursul tratamentului. Se obţine extensia amplitudinii de mişcare a articulaţiilor Ia extremităţi, întinderea ligamentară şi musculară, relaxarea poziţiilor articulare defectuoase, îmbunătăţirea circulaţiei sangvine şi limfatică urmată şi de aprovizionarea optimă nutriţională a articulaţiei, ducând chiar la puseuri de creştere. Masajul Are ca obiective, după Kozijavkin, relaxarea hipertoniei musculare , reducerea tensiunii musculare şi relaxarea contracturilor, (în special miogeloze şi miotendinoze), stimularea musculaturii hipotone, pregătirea prealabilă a articulaţiilor coloanei vertebrale pentru deblocare. Nu suntem în totalitatea de acord cu această opinie. Masajul (figura VTII.27) este o procedură dificilă şi neacceptată şi depinde de sensibilitatea maseurului care trebuie să localizeze miogelozele, miotendindozeie, zonele trigger şi contracturile şi să le trateze în mod individual după principiile masajului clasic, masajului punctiform, masajului profund întins, masajului de tip acupresură şi de drenaj limfatic.

Figura VIII.27

235

Se efectuează masajul întregului corp ceea ce duce la o degajare şi relaxare a tuturor articulaţiilor. în consecinţă masajul prelucrează muşchii, tendoanele, ligamentele şi toate articulaţiile coloanei vertebrale. Masajul are efect stimulativ şi reflex asupra organelor interne şi asupra metabolismului pacientului tratat. Se obţine în acelaşi timp o optimizare a tonusului muscular având ca rezultat îmbunătăţirea stărilor funcţionale posturale şi de mişcare. Reflexo-terapia Are ca obiective stabilizarea şi ajustarea tensiunii musculare crescute sau scăzute (hipotonia şi hipertonia), activarea unor noi posibilităţi funcţionale şi fiziologice ale corpului, vezi figura VIII.29.

Figura VIII.28 Zonele în care muşchii s-au întărit (miotendinozele), punctele sensibile de pe periost şi punctele clasice de acupunctură sunt influenţate după cum arată experienţele medicinii Orientului îndepărtat. O unitate de frecvenţă joasă este folosită numită „punct de sănătate”. Aceasta emite un curent electric de joasă tensiune cu o polaritate inversată, astfel încât terapeutul poate determina un efect variat asupra punctelor trigger. El este într-un contact permanent cu pacientul, verificând în mod direct rezultatele obţinute prin reflexo-terapie. Sunt influenţate arcurile reflexelor patologice pe orizontală sau verticală.

236

Se creează un fundament pozitiv prin extinderea muşchilor izotonici, a elementelor de tracţiune, a vibraţiilor şi apiterapiei; se întăreşte efectul relaxării musculare, care este obţinut prin corectarea articulaţiilor coloanei vertebrale; creşte tonusul muscular în caz de hipotonie, reducând hipertonia dacă ea există, creând noi posibilităţi de mişcare, mărind sfera de acţiune motrică; se îmbunătăţeşte circulaţia sangvină şi astfel procesul de nutriţie a muşchilor, articulaţiilor, tendoanelor, ligamentelor, sistemului nervos; influenţează funcţiile dereglate ale sistemului vegetativ (abundenţa salivaţiei, transpiraţia etc.). „Gimnastica de remediu” (kinetoterapia corectivă, după autor) Are ca obiective activarea posibilităţilor de mişcare ale pacientului pentru construirea unor scheme noi, optime de mişcare şi îmbunătăţirea coordonării mişcărilor, stimularea motivaţiei interne şi a capacităţii de plasticitate a gândirii. Aceasta se bazează pe principiile clasice de kinetoterapie, care variază individual, de la pacient la pacient. Activarea posibilităţilor de mişcare a pacientului este efectuată gradual: de la mişcări mai simple la cele mai complexe, de la pasiv la activ, de la centru spre periferie. Mişcările articulare sunt efectuate activ şi pasiv până la limita fiziologică posibilă; numărul de repetiţii, viteza şi acurateţea mişcărilor sunt intensificate pe toate planurile. Sunt aplicate, gradat, exerciţii pentru reducerea suprafeţei de sprijin şi pentru dezvoltarea spaţialităţii (echilibru, balans), vezi figura VIII.29.

V Figura VHI.29 237

Sunt utilizate exerciţii speciale de respiraţie, în special pacienţilor atetozici, dar şi pentru învăţarea, prin joc, a funcţiei fiziologice respiratorii. Find slab dezvoltată în cazul pacienţilor ce au suferit un traumatism craniocerebral. Exerciţiile respiratorii contribuie la ridicarea aportului de oxigen în întreg corpul, contribuindu-se astfel la stabilizarea întregii stării respiratorii. Se activează şi motivaţia internă prin demonstrarea noilor posibilităţi funcţionale prin folosirea, elementelor ludice, ritmice, muzicale, ca şi participarea la competiţii sportive (Jocurile Paralimpice). Sunt folosite, de asemenea, programe - jocuri biomecanice pe calculator create în centrul de reabilitare pentru stimularea şi îmbunătăţirea controlului mişcărilor în articulaţiile mâini şi degetelor şi preciziei abilităţilor motrice, coordonării prin inducerea unui feed-back direct pentru pacineţi. Apiterapia Este o terapie complementară care ajută sau sprijină întregului corp datorită acţiunii locale şi sistematice a veninului de albină (apitoxină) îmbunătăţind circulaţia sangvină şi metabolismul, stimulând sistemul imunitar, nivelul hormonal în întregul corp. Proprietăţile terapeutice ale produselor apicole cum ar fi: veninul, mierea, ceara sunt cunoscute încă din vechile timpuri; azi, ele sunt cercetate pentru compoziţia lor chimică şi mecanismele ce le generează. în centrul de reabilitarea nu se foloseşte direct veniul de albină; acul este îndepărtat şi aplicat pe pielea pacientului. Aceasta duce la reducerea fricii şi factorilor de anxietate şi la o dozare şi determinare simplă a locului unde veninul de albină trebuie să fie aplicat, pentru a beneficia de efectele sale locale. Ceara de albine este utilizată sub formaă de comprese, aplicate o dată pe zi, în diferite părţi ale corpului. Muzico-terapia Are ca obiective combinarea exerciţiilor fizice cu muzica, dansul şi ritmul pentru stimularea coordonării, mobilităţii, motivaţiei. Şedinţele se organizează în grupuri de 5-10 pacienţi, folosindu-se muzică, dans şi jocuri. Există o fază de încălzire a muşchilor, apoi o fază de solicitare într-o manieră ludică. Se stimulează coordonarea, mobilitatea articulară, stabilizarea cardiovasculară, respiratorie. în plus, se promovează motivaţia şi adaptarea socială în cadrul grupului. Deţinătorii legali sunt implicaţi activ în terapie. în faza de încheiere de reduce efortul şi se revine la normal. Sunt promovate astfel coordonarea pacinetului în sincronie cu mişcarea, ritmul, comportamentul social, improvizarea, încrederea în

238

propriile capacităţi şi posibilităţi ca o formă nouă de expresie. Melodia şi ritmul stimulează, de asemenea, expresivitatea lingvistică. Mecanoterapia Mijloace mecanoterapeutice sunt folosite pentru fortificarea muşchilor, îmbunătăţirea coordonării şi corectarea schemelor de mişcare. Antrenarea membrelor inferioare este făcută prin utilizarea unor siteme de pârghii. Se fixează greutatea pe braţul pârghiei şi se calculează numărul optimal de serii şi repetiţii. Fitnessul în cazurile mai uşoare se folosesc şi covorul rulant şi biciclete ergometrice pentru corecatarea schemelor de mişcare a membrelor inferioare (alternanţă). Alte mijloace folosite sunt: vibroextensorul - ce combină acţiunea căldurii, vibraţiile şi masajul mecanic al regiunilor para-vertebrale. Metoda prof. V. Kozijavkin. MD se foloseşte pentru copii, adolescenţi şi adulţi, în sechelele paraliziei cerebrale infantile: spastică, distonică, ataxică, formele de hemipareză, parapareză, terapareză; pentru pacienţii după stări posttraumatice, după politraumatisme, după accidente vasculare cerebrale (în fiecare caz, la 6 luni după eveniment); pentru tunătoarele afecţiuni: osteocondroză, sindroame cervic-algice, sindroame algice toracale şi lombare, sindromul umăr-mână, epicondilită, artroze, astm bronşic, dureri de cap, migrene. După cura de tratament intensiv, în perioada de stabilizare, pacienţii îşi pot continua terapia, observând atent şi continuu schimbările, în următoarele direcţii: schimbări privind starea musculară; noi mişcări, posturi, funcţii; schimbări în funcţionarea internă a organelor, cum ar fi digestia, controlul peristaltismului şi aurinii; schimbări de vedere, auz, atenţie, vorbire (vocabular nou, înţelegere mai bună a semnificaţiei cuvintelor); schimbarea abilităţilor motrice şi a îndemânării (desenatul, scrisul). VIII.4.2.8. Reabilitarea Neuromotrie Avansată (ANR) Metoda a fost fondată, în 1995, Hyperbaric Oxygen Trust (HOT), deschizând drumul utilizării în scopuri terapeutice a oxigenului hiperbaric, ca un prim proces de vindecare, pentru îmbunătăţirea funcţiilor intelectuale şi fizice a copiilor cu leziuni cerebrale. în 1999, după vizita în Rusia, fundaţia a decis cercetarea terapiei neuromotorii şi metabolice pentru leziunile cerebrale, prin combinarea de noi metode, începute la Universitatea Internaţională din Moscova.

239

După încheierea cu succes a unui an de studiu - pilot (2000). oamenii de ştiinţă din Moscova s-au alăturat fundaţiei pentru premise noi, extinse, adoptându-se numele de ANR. ANR este o abordare terapeutică integrată pentru persoanele cu leziuni cerebrale, bazată pe o strategie de reabilitare scrupuloasă, de lungă durată, care se construieşte zi de zi prin mici realizări sumate gradat pentru a primi avântul necesar îmbunătăţirii radicale. ANR este în acelaşi timp o instituţie de terapie, învăţare şi cercetare. Metoda se adresează tratmentului copiilor şi persoanelor cu leziuni şi disfuncţii cerebrale: pareză cerebrală, disabilităţi de învăţare, micorcefalii, hipotonii - floppiness, întârzieri în dezvoltare, autism, Sindromul Down, poliomielită şi alte reacţii postvaccin, epilepsie, probleme de comportament, probleme de vedere, dispraxie, dislexie, traumatism cranio-cerebral, accidente vasculare cerebrale, scleroza multiplă. ANR asigură un sistem de reabilitare integrat, cunoscut sub numele de Reabilitare Neuromotorie Avansată, oferind terapie neuromotorie, terapie metabolică cu amino-acizi şi terapie cu oxigen hiperbaric, prescrise în aşa fel încât tratamentele se completează reciproc. Principiul care stă la baza ANR este următorul: după leziunea cerebrală rămân celule moarte, dar şi unele zone cu ţesut nervos sechelar având o circulaţie sangvină şi un metabolism slab dezvoltate - aceste zone sunt cele care trebuie îmbunătăţite. Metoda este eficientă pentru că activitatea electrică generată în interiorul sistemului musculo-scheletal, prin stimuli externi, joacă un rol vital în dezvoltarea normală a creierului şi a structurii muscular-scheletale. Tratamentul are o orientare curativă şi devine posibil deoarece se recunoaşte necesitatea tratării aspectelor biomecanice, neuromusculare, metabolice şi neurologice ale creşterii şi dezvoltării normale, luate ca un proces unitar. Pentru a creşte şi a se dezvolta normal, copilul are nevoie să respire şi să se mişte, să mănânce şi să digere, să asimileze substanţele nutritive, să se adapteze la schimbările zilnice sau de anotimp ale presiunii atmosferice. Programul ANR asigură, furnizează nevoile a trei trebuinţe de bază, întreţinute de programul fizical (kinetic), susţinute de terapia metabolică şi termodinamică. Se utilizează o abordare integrată pentru a realiza cea mai corectă imagine a stării fiecărui copil. Examinarea neuromotorie: identifică musculatura slabă, nedezvoltată şi ţesuturile slab dezvoltate a musculaturii superficiale funcţionale; caută

240

punctele slabe ce cauzează funcţionarea deficitară a grupelor musculare ce ar trebui să stea la baza dezvoltării sistemului muscular-scheletal. Examinarea EEG - arată calitatea conexiunilor dintre diferitele zone ale creierului şi dintre cele două emisfere. Examinarea REG - cu echipament rusesc - o metodă non-invazivă computerizată de măsurarea a variaţiilor circulaţiei cerebrale. Terapia neuromotorie ANR se bazează pe biofizica şi biomecanica dezvoltării umane. Prima dată se tratează musculatura slabă, nedezvoltată, părăsită a trunchiului asupra căreia copilul nu are control. Aceasta restabileşte în mod gradat fundalul pentru mişcările normale ale membrelor şi dezvoltarea normală a metabolismului general şi cerebral. în cadrul centrului de tratament, părinţii învaţă terapia pentru ca să o poată aplica acasă zilnic, 3 ore, între vizitele la centru. Terapia metabolică ANR Susţine terapia neuromotorie. După examinările EEG şi REG, se prescrie în mod individual combinaţii de amino-acizi care reprezintă principala „hrană” de care depind aproape toate reacţiile biochimice ale creierului. (După leziune, creierul e asemenea unui oraş bombardat, unele clădiri sunt dărâmate, altele se pot repara, dar pentru a începe munca de reparaţie trebuie înlăturat molozul şi aduşi muncitorii cu materialele de construcţie. Amino-acizii au rol atât de curăţarea a molozului, cât şi de material de construcţie.) Stimularea termodinamică Susţine terapia neuromotorie. După leziunile cerebrale metabolismul copilului nu se adaptează la schimbările minore de temperatură, presiunea aerului ce apar în mod normal. Prin reproducerea acestor schimbări în succesiuni variate, terapia îmbunătăţeşte schimbările metabolice făcând astfel faţă diferitelor necesităţi ce apar zi de zi. Părinţii şi copiii stau într-o cameră specială de scufundări, spaţioasă, plăcută, comfortabilă, prietenoasă, copiii purtând un costum de scafandru. Aceştia respiră oxigen prin casca de scafandru, la diferite presiuni (toate la limita normalului). Pentru a funcţiona normal, structurile trebuie să fie la locul lor. Terapia neuromotorie creează structuri musculo-scheletale normale, ducând la crearea mai multor structuri normale cerebrale. Terapia metabolică şi termodinamică, prescrise cu mare atenţie, aduc un suport optim, intensificând nutriţia cerebrală ajutând grăbirea procesului de refacere. Tratamentele neuromotorii

241

în multe situaţii celulele afectate nu-şi mai recâştigă funcţia musculară normală şi din acest motiv sunt prescrise terapii de compromis, în încercarea de a câştiga o mai satisfăcătoare aparenţă a normalităţii copilului. De exemplu, copiii cu disfuncţii şi subdezvoltare a sistemelor musculoscheletale sunt încurajaţi (antrenaţi) să poarte „greutăţi” (în stând sau în mers) deşi rezultatul va fi probabil nefavorabil sau distructiv, deoarece privind lucrurile doar din punct de vedere ingineresc, structura nu poate suporta greutatea. Se folosesc două stadii, când: • se fixează structurile fundamentale ale sistemului musculoscheletal, astfel încât structurile musculare corecte pentru fiecare stadiu de dezvoltare a activităţii să fie la locul lor (de exemplu, târârea, aşezatul, ortostatismul, mersul); • se încurajează dezvoltarea mişcării şi acţiunii. Obiectivele sunt: • să parcurgă fiecare etapă funcţională cum ar fi ridicare în ortostatism şi stândul ca o singură mişcare, bazându-ne pe funcţiile musculare existente anormale ale copilului pentru a obţine controlul posturii şi al mişcării fără a ţine cont de calitatea acestora (execuţia corectă a acestora), de exemplu, dacă în cadrul terapiei se încurajează copilul să-şi ridice capul, rezultatul va fi considerat un succes chiar dacă el îl ridică în mod anormal; • să se axeze pe normalizarea performanţei motorii prin obţinerea aliniamentului corporal adecvat, cu un tonus muscular normal şi cu amplitudini de mişcare maxime; • să observe diformitatea evidentă la nivelul membrelor şi să treacă direct la prelucrarea kinetică a membrelor înainte de musculatura trunchiului; (nu se ia în considerare ierarhia în dezvoltarea musculaturii umane, unde întotdeauna muşchii trunchiului se dezvoltă primii); • să se lucreze în afara deficienţelor musculare ale trunchiului pentru a începe procesul de restabilire normală a pattern-urilor de respiraţie, a funcţiei musculare ale membrelor şi a posturilor antigravitaţionale. Terapia convenţională se adresează grupelor musculare slab funcţionale aceste activităţi musculare sunt vitale pentru controlul motor prin accelerarea diferitelor tipuri de activităţi (contracţii) de lucru muscular. Acestea sunt atât concentrice - în care există o contracţie activă, iar musculatura scurtată în timpul contracţiei, cât şi izometrice - caz în care lungimea musculară rămâne nemodificată. Se remarcă importanţa vitală a contracţiilor musculare decelerative (de încetinire, cedare - slowing down), adică tipuri de activităţi musculare dezvoltate prin contracţii excentrice. 242

Tratamentele metabolice Tratamentul convenţional este îndreptat numai spre eficacitatea sarcinilor motorii. Metodele fizicale nu se extind şi asupra tratamentului metabolic al leziunilor cerebrale. Metodele tratamentului fizical (kinetoterapeutic) încorporează diferite forme individuale de exerciţii ce stimulează circulaţia creierului. Folosind măsurătorile EEG pentru a depista zonele locale cu cea mai pronunţată activitate anormală se va încerca suprimarea lor prin anticonvulsive, tranchilizante şi relaxante musculare. Această abordare este una disperată, deoarece se bazează pe rezolvarea situaţiei din final, fără a înţelege complexităţile la sfârşitul lanţului de reacţii biochimice care alcătuiesc metabolismul cerebral. Epuizarea (colapsul) procesului metabolismului cerebral poate fi asemuit unui copac. La „rădăcină” şi la „trunchi” există un număr limitat de ingrediente mari multifuncţionale (aminoacizi, glucoză etc.). Acestea se descompun gradat în „ramuri” din ce în ce mai mici alcătuite din alte componente specifice biochimice. în final, acestea ating un stadiu indivizibil de o varietate mare şi complexă a structurilor şi reacţiilor bio-chimice ce sunt absolut specifice fiecărui mic compartiment al creierului. în cazurile leziunilor cerebrale, cele mai pronunţate dereglări de la activitatea normală a sistemului nervos central sunt găsite în aceste stadii finale biochimice (de obicei sub forma excitaţiilor patologice care se înregistrează pe măsurătorile EEG). Terapia convenţională, în încercarea de a răspunde la acest stadiu complex „de linie finală”, nu poate decât să suprime anormalul şi nu să-l vindece. în acelaşi timp, şi din mai multe puncte de vedere, suprimarea activităţii anormale întrerupe, de asemenea, întregul sistem producând în continuare toxicitate şi astfel deprivând zonele metabolice deficitare. Pentru restabilirea metabolismului cerebral de la nivelul „rădăcinii” şi al „trunchiului” se folosesc cascade biochimice vitale sub forma Icombinaţiilor de aminoacizi. Aceste combinaţii sunt apoi descompuse pe cale naturală, lăsând posibilitatea asimilării lor la discreţia reglărilor interne ale sistemului. Deci, în loc de suprimarea zonelor supraactive a SNC, practicată de farmacologia convenţională, terapia metabolică ANR oferă posibilitatea ca zonele deficitare metabolic de la nivelul creierului să se „autohrănească” şi astfel să-şi dezvolte echilibrul care reduce patologia şi deschide capacităţi noi fiziologice pentru funcţionarea integrativă a SNC. Se folosesc doze de oxigen hiperbaric pentru a reduce inflamarea ţesutului şi a îmbunătăţi metabolismul creierului.

243

Stimularea termodinamică Conceptul de stimularea termodinamică (TDS) este o continuare a principiilor tratamentului cu oxigen hiperbaric, bazat pe crearea unor ajustări variabile în care există parametri biofizici vitali ai presiunii atmosferice şi oxigen îmbunătăţit în aerul de respirat. Este clar că adaptarea copilului la parametrii presiunii şi conţinutul diferit al gazelor inhalate din aer are o importanţă vitală. Capacitatea de a se adapta la aceste variaţii aparţine celor mai fundamentale nivele ale reglării termodinamice a corpului copilului (respiraţia, adaptarea la presiune/ temperatură etc.). în acelaşi timp chiar şi deficitele „minore” ale adaptării la aceste nivele fundamentale s-au soldat cu eşecuri funcţionale majore în stadiile târzii ale dezvoltării copilului. Din 1994, fundaţia a deschis drum terapiei cu oxigen hiperbaric (HBO) pentru copiii cu paralizie cerebrală. Prin expunerea la o variaţie limitată a presiunii şi gazelor inhalate, metoda a introdus aceste mecanisme fundamentale ale adaptării biologice în tratamentul parezei cerebrale. Mecanismele stimulării termodinamice şi-au adus contribuţia la îmbunătăţirile funcţionale dobândite prin terapia HBO, constituind o metodă cu un impact pozitiv pentru copiii cu paralizie cerebrală. Totuşi „curele” HBO nu dezvăluie potenţialul întreg al stimulării termodinamice pentru copiii cu paralizie cerebrală prin variaţii cât mai normale şi variate ale presiunii, conţinutului gazului inhalat şi alte variabile termodinamice. Metoda HBO standard a căzut în capcana „adaptării obişnuite” deoarece, în general, s-a grupat în jurul aceleiaşi scheme de 1 oră la 24 ft (1,75 a.t.a.) cu o inhalare constantă de 100% de oxigen, în timp ce experienţele normale sunt mult mai variate în interiorul unei arii mai restrânse. Pentru aproximativ primele 20-24 şedinţe de HBO, sistemul de reglare termodinamic al copilului trebuie să facă faţă unei provocări care să încurajeze adaptarea termodinamică printr-un număr de mecanisme fundamentale fiziologice, de exemplu; - variaţii în numărul respiraţiilor profunde; - schimbări în schemele de excursie (deplasare) a cutiei toracice (costal inferior, superior); - prin ajustarea distribuţiei fluxului hidrodinamic de presiune între cavităţile: toracice, abdominale şi craniale etc. In medie, în viaţa unui copil cu pareză cerebrală aceste mecanisme sunt doar foarte slab activate şi niciodată exersate în mod corespunzător făcând astfel copilul vulnerabil la orice schimbare bruscă de mediu

(schimbări meteorologice şi de anotimp etc.). De aceea, stimularea acestor mecanisme adaugă o calitate „extra” adaptărilor vitale cele mai fundamentale ale copilului. Procedura standard a „curelor” HBO expune în mod continuu copilul la aceleaşi ajustări ai parametrilor biofizici de presiune şi conţinut de aer inhalat, astfel încât ca rezultat după un număr anumit de „cure”, corpul copilului dezvoltă o acomodare obişnuită la aceste ajustări statice. Din acel moment sistemele de adaptare nu au nici o stimulare variabilă dinamică, ci doar „sar” în mod automat la o ajustare obişnuită. In această fază se atinge plafonul. Stimularea termodinamică asigură o categorie de variaţii cu grijă controlate a presiunii atmosferice şi a gazelor mixte, reflectând experienţa de zi cu zi şi profitând de beneficiile terapiei cu oxigen baric. Efectul terapeutic este de a activa reacţia copilului la schimbările atmosferice normale prin stimularea mecanismelor implicate în procesul adaptativ. în acest fel stimularea termodinamică susţine programul fizical ANR prin îmbunătăţirea metabolismului cerebral al copilului şi timpul acestuia de reacţie. Stimularea termodinamică este un alt pas spre un nou nivel al calităţii reabilitării şi care a fost introdus pentru a susţine programul ANR fizical pentru accelerarea procesului de reabilitare. VIII.4.2.9. Concepţia dinamicii spiralei (concepţia coordonării mişcării pe minge) Mingea are un trecut lung. Povestea ei începe de la Miss Mary Quinton din Elveţia. După cursul Bobath din 1958, ea s-a mutat din Londra în Bern, unde a funcţionat şi a lucrat ca fizioterapeută la Clinica Universităţii Inselspital. în decursul a câtorva ani, fiind entuziasmată de coordonarea naturală a mişcărilor la nou-născuţii sănătoşi, a dezvoltat o terapie „jucăuşă” pentru nou-născuţi şi copii, pe mingea mare. Verena Jung a importat ideea, aplicând-o în activitatea ei din oraşul Basel. Susanne Klein Vogelbach, directoarea şcolii de Gimnastică medicală, a fost încântată de folosirea mingii. Ea a dezvoltat o serie de procedee de mişcare pentru adulţi. A folosit zilnic mingea la gimnastica ritmică cu copii şi elevii. Pentru prima dată în 1963, la iniţiativa Susannei Klein Vogelbach, au apărut mingile cu diametrul de 45 cm. Mingile au fost oferite pentru o perioadă de experimentare şi exersare a reacţiilor de echilibru.

245

Utilizarea mingii în viaţa cotidiană, în antrenament şi în terapie Profilaxia, terapia şi educaţia fizică şcolară, sunt cele mai importante trei domenii din istoria de peste 40 de ani a mingii. De aceea, denumirea ei e colorată, la început fiind numită minge de gimnastică sau „săltătoare”, pentru ca în zilele noastre poartă nume ca: minge terapeutică, de fitness, de echilibrare, fiz.ioball, minge Bobath, Pezz.i ball şi altele. Sunt terapişti care vorbesc de cardioball sau spastikerball. In cadrul kinetoterapiei se foloseşte ca mijloc: • la examinarea şi analiza mişcării în cadrul dinamicii spiralei; a la terapia specială pentru cei care suferă cu coloana vertebrală; • în cadrul şcolii de educare a echilibrului; ® în recuperarea neurologică infantilă şi de adulţi; ® în diverse afecţiuni postramatice. Kinetoterapeuţii cu experienţă folosesc şi organizează programe diversificate cu ajutorul mingii. Ei recunosc cum îşi organizează pacienţii mişcarea pe minge. Mingea susţine anumite părţi ale corpului, ducând astfel la eliberarea parţială de sub încărcare a articulaţiilor, a segmentelor respective. Susţinerea labilă, obligă la folosirea continuă a motricităţii de sprijin a segmentelor, şi la realizarea unor mişcări involuntar de redresare şi echilibrare. Prin repetare, exersare corespunzătoare se poate obţine continuitatea reacţiilor de echilibrare dorită. Pacienţii experimentează concret faptul că biostatica omului nu e rezultatul rigidităţii şi a nemişcării. Statica e mai mult o dinamică tridimensională , funcţională în echilibru. Utilizarea corectă a mingii pretinde şi dezvoltă competenţa senzoriomotorie a fiecărui om. Acesta explică spectrul uriaş de indicaţii privind folosirea, aplicabilitatea în cadrul mijloacelor kinetoterapeutice. Se poate spune că e folosit de la simpla posturare pentru membrele inferioare sau superioare, ajungând până la şcoala echilibrului, utilizat în tulburările şi afecţiunile neurologice infantile până la tratamentul tridimensional în abordarea afecţiunilor coloanei vertebrale ( atitudinile scoliotice, cifotice, lordotice, cifoscoliotice etc.) Se foloseşte pentru favorizarea dezvoltării psihomotorii, tehnicile cu mingea se bazează pe închiderea circuitului neuromuscular şi vestibular. înainte de naştere are loc maturaţia modelului de flexie. Naşterea duce la excitarea puternică a_ sistemului., vestibular, care prin reflexele vestibulospinale, determină prima fază de activitate a muşchilor antigravitaţionali şi, în special, a muşchilor extensori ai axului central, adică a coloanei vertebrale. Astfel se maturizează modelul de mişcare în extensie. 246

A doua fază de activitate a extensorilor urmează mai târziu, adică în faza de verticalizare, ortostatism şi pornirea în mers. Utilizarea creativă a mingii poate determina, la nou-născut şi copilul mic, numeroase reacţii de sprijin şi reacţii de postură, corespunzător gradului de dificultate. In cazul musculaturii hipotone se poate lucra selectiv pe grupe de muşchi flexori, extensori, rotatori etc., iar în cazul copiilor cu musculatură hipertonă putem folosi mingea pentru a se relaxa, a obţine postura corectă şi a întinde lanţurile musculare spastice, hipertone, facilitând alte lanţuri musculare neantrenate corespunzător. Astfel sistemul vestibular poate fi excitat adecvat scopului. La fel şi fusurile neuromusculare se pot adapta la noile condiţii create de minge, datorită varietăţii mari a posibilităţilor impulsurilor de mişcare şi formelor de manifestare a copilului în acestea. în timpul tehnicilor kinetice cu mingea e posibilă exersarea percepţiei vizuale. Integrarea informaţiilor vizuale şi vestibulare e decisivă în dezvoltarea neuropsihomotorie. Dacă pragul de excitare a sistemului vestibular e prea înalt (la copiii care încearcă să se ajute prin repetarea mişcării stereotipe), mingea e un stimul terapeutic primordial. în cazul pragului de excitare prea scăzută (la copiii, care şi pe semicilindru, pe suluri sau în cadrul simplei rostogoliri latero -laterale, au teamă, ameţeală şi încordare) putem regla şi doza bine cu mingea, excitaţiile vestibulare. în trecut în cadrul programelor sau lecţiilor de gimnastică, mingea a fost folosită în primul rând pentru educarea şi formarea ţinutei (şcoala spatelui şi a atitudinii corecte), de la degetul mare de la picioare până la creştetul capului, a mai fost folosită pentru iniţierea economică a mişcării, utilizarea statică şi dinamică a mingii. în zilele noastre suntem martorii unei noi direcţii de dezvoltare în domeniul folosirii mingii mari (Bobath), şi anume, a relaxării constructive dinamice. Cu ajutorul mingii putem obţine mişcări ondulatorii, de_rularerostogolire şi în spirală ale corpului şi segmentelor sale. Prin aceste patternuri, scheme, tehnici de mişcări, percepţia echilibrului şi proprioceptivă, simţul ritmului devin mai bune. E decisiv ca pentru axul central să folosim poziţii diferite de aşezat, o aşezare mai conştientă a pacientului cu capul în poziţii corecte ( ex. aşezat pe mingea jumătate dezumflată, aşezat cu sprijinul numai pe membrele inferioare, fără membrele superioare, aşezat plutitor pe minge etc.). Manevrarea mingii în diferite direcţii, înainte, înapoi, lateral, oblic etc. (deplasarea, rostogolirea) este dirijată de către kinetoterapeut sau de pacient care este aşezat pe minge.

247

Dinamica spiralei Dinamica spiralei e o concepţie a coordonării mişcării omului, fundamentat anatomic, biomecanic, funcţional. Conceptul dinamicii spiralei a fost dezvoltată şi experimentată ca şi un concept de mişcare coordonată pe mingea mare Bobath, de către un colectiv de cercetare internaţională, interdisciplinară, care funcţionează de 15-20 de ani. Cu un centru de iniţiere şi de fondare în Bern cu o echipă de cercetători şi de lucru dintre care amintim pe: Dr. Med. Christian Larsen, fondator al conceptului dinamica spiralei (Bern), Susanne Oetterli, profesor de dinamica spiralei (Horgen), Yolande Deswarte, kinetoterapeut, din 1981 (Paris). Multilateralitatea, interdisciplinaritatea rezultă din faptul că se bazează pe cunoştinţele de anatomie, fiziologie, biomecanică, kinematică, (mişcarea, gravitaţia, frecarea, alunecarea, rostogolirea) gimnastica, pedagogia, psihologia, dansul teoria antrenamentului sportiv. Multilateralitatea se mai demonstrează şi prin faptul că este utilizat în zilele noastre în foarte multe domenii, subdomenii ale mişcării. Amintim cele mai des întâlnite: kinetoterapia, educaţia fizică şcolară, dansul, yoga, educaţia corporală, jocurile sportive etc. Xonceptul cjinamicii spiralei defineşte tridimensional şi sistematic principiile de funcţionare şi structurale de bază ale aparatului motric uman. Concepţia porneşte din legi naturale generale ale fizicii, a ştiinţelor naturale. Anatomia alcătuieşte tridimensionalitatea pe o bază comună cu terapia prin mişcare. Prin tridimensional înţelegem cele 12 grade de libertate în mişcările umane. Corpul uman are 3 axe principale. Pe fiecare axă în parte se pot face două mişcări de alunecare (translocare tridimensională). Tridimensionalitatea ia în considerare cele 12 grade de libertate (6 pe trei axe derotaţie şi 6 pe trei axe de alunecare) ale coordonării mişcării umane. Prin mişcare, înţelegem în cadrul acestei concepţii schimbarea, mutarea centrului de greutatea a corpului sau a părţilor corpului. Prin coordonare. înţelegem conlucrarea optimă a tuturor factorilor biomecanici, neuropsihici, adică şcolarizarea percepţiei senzoriomotorii facilitează coordonarea neuro- psiho-motrică şi, invers, a persoanei în cauză. Din perspectiva istoriei evoluţiei, mişcarea de înaintare e mişcarea de bază a omului. In timpul mersului şi alergării, a lansării popicei figura VII1.30 se observă cel mai bine că trunchiul se răsuceşte alternativ spre stânga şi dreapta.

248

Figura VIII.30 Jucătorul de bowling ilustrează mişcarea membrului superior în trei planuri: înainte, pe diagonală în sus şi de-a lungul corpului. Mişcarea în spiral-diagonală are loc între membru] superior stâng şi membrul inferior drept.50 Musculatura trunchiului poate fi privită cel mai simplu ca o manta musculară de formă cilindrică care e formată de două sisteme musculare diagonale, figura VIII.31.

50 Robert E. McAtee, Jeff Charland, Facilitated streching, Human kinetics, 1999, Canada, pagina 5.

M.foctus caprtis posterior major

M.splenius capitus

M.xorrnhjs posterior superior

Mrn.intercostflle* interni

Mm. intorcostnlas externi

’6m M.abliqnus externii* abilominls

M.obliqmrs inlernus abdnminis

Mm ţjlutiici

Figura VIII.31 Structura anatomică tridimensională a trunchiului întotdeauna la înaintare în mers, se scurtează muşchii aflaţi într-o diagonală în cadrul spiralei, pe când cei din diagonala cealaltă se alungesc.

Acesta face posibilă obţineriea unei răsuciri semiautomate şi economice spre stânga şi dreapta. Dacă cineva îşi stăpâneşte mişcarea în spirală - răsucirea dinamică tridimensională a corpului - o poate utiliza în viaţa de toate zilele, în sport (înotul crawl, mişcarea de azvârlire la suliţă, în tenisul de câmp, baletul, dansul, hochei, joggingul etc.). Toate mişcările utilizează acelaşi structuri anatomice, bimecanice, adică contracţia şi relaxarea lanţurilor musculare pe diagonale, mobilitatea tridimensională a toracelui. Ceea ce am învăţat odată, putem utiliza, folosi întotdeauna, însă ceea ce nu am simţit şi despre ce nu avem cunoştinţe şi percepţii sensitivomotorii, nu ştim, nu realizăm, deci trebuie să experimentăm şi să învăţăm. Autonomia sistemului motric rezultă din principii costrucţionale bioarhitectonice diferite. Cea mai fundamentală este răsucirea în spirală, mişcarea în spirală, deci dinamica spirală. Aceasta se întâlneşte nu numai la nivelul trunchiului, toracelui, ci şi la nivelul membrelor inferioare: o la nivelul labei piciorului (supinaţia călcâiului şi pronaţia antepiciorului şi invers); o la articulaţia genunchiului, acest concept de spirală se bazează pe: mecanismul de rotaţie de 5-8°, aşezarea ligamentelor încrucişate, realizarea mişcărilor de alunecare a meniscurilor, acţiunea muşchiului popliteu; o principiul rotaţiei spiralate la nivelul articulaţiei şoldului se prezintă astfel: anterotaţia colului femural, dominaţia rotaţiei externe a flexorilor şi a extensorilor şoldului. în concluzie, putem arăta că principiul dinamicii spiralei - a rotaţiei spiralate este valabilă pentru întreg sistemul motric uman. Dinamica spiralei defineşte normalul, înţelegem prin normal, idealul şi nu generalul, ca echilibru structural şi funcţional al sistemului neuromioartrokinetic. Domeniile kinetoterapiei care folosesc şi utilizează dinamica spiralei sunt ortopedia, traumatologia sportivă, educarea şi şcolarizarea perceptiv motrică în dezvoltarea neuro-psihomotorie a copiilor cu probleme neurologice, şcoala de educare şi reeducare recuperare a mersului, a prehensiunii, prevenirea formării atitudinilor şi tulburărilor greşite (cifotice scoliotice cifoscoliotice) a axului central, antrenarea obţinerii ridicării în aşezat şi în ortostatism a pacienţilor cu tulburări ataxice, atetozice, traumatismele craniocerebrale şi neurologice centrale. Dinamica spiralei pe minge Mingea ca mijloc kinetoterapeutic, de educare şi reeducare recuperare a deficitului, a funcţiei neuromotorii, se impune ca un element deosebit de util. Copilul o acceptă ca o soluţie terapeutică fără rezerve,

251

trezindu-i interesul, curiozitatea şi plăcerea de a o folosi, trecând cu uşurinţă peste durere, plictiseală, oboseală, repetare, prezente mult mai frecvent în alte metode terapeutice. Astfel mingea ca metodă terapeutică constituie o complexă condiţionare pozitivă asupra copilului, pe parcursul întregului program kinetoterapeutic, în comparaţie cu exerciţiul fizic izolat ce realizează o condiţionare negativă. Trăsăturile de bază ale terapiei pe minge sunt caracterizate de: • consecvenţa luării în considerare a forţei de gravitaţie; » scoaterea parţială de sub încărcare a unor articulaţii; • provocarea reacţiei de mişcare dorită prin conceptul dinamicii spiralei care are la bază precizia anatomică tridimensională a proceselor de mişcare; ® schimbarea structurală cu scop pe o perioadă lungă; • execuţia inconştientă şi motivarea conştientă a pacienţilor; • schimbarea modului de postură şi de mişcare nefavorabilă; • descoperirea şi recunoaşterea deficitelor de stabilitate şi învingerea acestora cu ajutorul tehnicilor pe minge (cu exerciţii bine structurate şi individualizate, cu şi fără ajutor). Activitatea kinetoterapeutică pe minge se bazează pe trei principii specifice: ® incapacitatea opririi rezultată din forma sferică; • caracterul tridimensional al mişcării de rostogolire; o principiul elanului. Alte principii generale ale terapiei cu mingea sunt: ° kinetoterapeutul trebuie să cunoască foarte corect diagnosticul şi afecţiunile asociate, conduita terapeutică să fie adecvată cazului şi perseverenţă; • tehnicile vor fi selectate metodic cazului, vârstei stării şi nivelului de acceptare ; • pacientul va fi condus, asistat, ajutat, îndeaproape, folosind prize şi contraprize atât pe pacient, cât şi pe minge ; ® pacientul nu va fi epuizat cu un tratament lung şi stresant, cu frică sau forţare; • nu se vor aplica tehnici şi exerciţii care produc durere, spaimă, nesiguranţă; ® se vor crea situaţii concrete de a face exerciţii pregătitoare şi de obişnuire cu mingea; ° respectarea cu stricteţe a principiilor de bază cunoscute şi succesiunea lor: de la uşor la greu, de la simplu la complex, de la cunoscut

252

la necunoscut, de la un lucru desprins, la altul nedeprins, de la obişnuit la neobişnuit, de la sporadic la periodic; • intervenţia terapeutică trebuie să fie precoce. Particularităţile tratamentului kinetoterapeutic cu mingea Tratamentul şi programele de kinetoterapie, în cadrul cărora sunt incluse şi tehnici pe şi cu minge, cu copiii cu tulburări - deficit neuromotor, cuprinde mai multe etape în care procedura corespunde: • vârstei motorii sau psihomotorii a pacientului; ® experienţei personale; • cunoştinţelor profesionale ale kinetoterapeutului; 9 tipurilor de mingi de care dispunem. Etapa I a tratamentului cu mingea dozajul va fi lent; •/ pornim dintr-o poziţie iniţială cu bază largă şi sigură; fără dezechilibrări mari, mingea mai moale (dezumflată), fără deplasarea mingii etc.; iniţial, perioada de timp acordată va fi limitată (1-3 minute), cu opiri; la început pacientul va obosi mai repede deoarece va reţine respiraţia sau îi va fi frică; v'' la primele mişcări cerem mişcări bine cunoscute din alte programe kinetice; după ce pacientul se familiarizează cu mingea, o cunoaşte, îi face plăcere, nu are dureri, vom trece treptat la uşoare balansări, dislocări prin rosogolire a mingii sau mărim durata terapiei, a tehnicilor de kineto; la început exerciţiile se vor repeta zilnic pentru obişnuire şi acceptare cu plăcere. Etapa a Il-a a tratamentului cu mingea pacientul a câştigat încredere, este posibilă o durată mai mare 5-10 minute şi o complexitate de diferite grade a exerciţiilor; kinetoterapeutul deja cunoaşte şi anticipă comportamentul şi mişcările pacientului; apare colaborarea pentru activitatea cu mingea (kinetoterapeut - copil, kinetoterapeut - mamă, mamă- copil), se Conturează mama co-terapist cu mingea; tehnicile de stabilizare, echilibrare, de creştere a forţei segmentare, coordonarea privind nivelele strategiilor axului central se derulează fără probleme. Etapa a IlI-a a tratamentului cu mingea S

•/

■S

■/

•S

•/

■/

■f

253

•S pacientul este atent, degajat faţă de activitatea cu mingea, chiar agreează, are plăcere, solicită etc.; v'' pacientul colaborează executând şi coordonând posturile, poziţiile şi mişcările, singur în faţa oglinzii; S se introduc exerciţii solicitante, de rezistenţă, de coordonare dificilă, de maximă instabilitate; y se folosesc comenzi clare, scurte: „Nu mă lăsa să-ţi mişc mingea!" Rezultatele foarte bune se obţin cu cooperarea copilului şi cu introducerea unei game de mingi diferite, de tipul Soft-Toys. Tipuri de mingi folosite: Mingea mare de cauciuc Bobath:

• reprezintă o condiţionare pozitivă asupra copilului; • e utilă pentru copiii cu hipertonie, spastici, dar şi pentru cei cu hipotonie; • induce relaxarea generală; ® stimulează reflexele de apărare; • ajută la obţinerea decontracturării segmentare; • stimulează reflexul miotatic; o e bună pentru tehnicile de stretching FNP.; • se foloseşte pentru stabilitate, echilibrare, creştere de coordonare, control, remodelare de pattern-uri; • ajută la creşterea forţei, rezistenţei în regim de postură statică şi dinamică; • contribuie la educarea, facilitarea unor strategii, antigravitaţionale. Mingea cu mâner

® • •

E utilă pentru a obţine: reflexele de apucare; prehensiunea; mişcări complexe pentru membrul superior, pumn, degete.

Mingea de burete • este utilă în hidrokinetoterapia parţială sau globală, conduce la condiţionarea pozitivă; • ajută la obţinerea diferitelor tipuri de prehensiune, (mingea se îmbibă cu apă); • mişcări complexe de circumducţie a membrelor superioare şi pumnului;

• învăţarea prizelor bidigitală, tridigitală, polidigitală, cu palma deschisă, şi opozabilitatea policelui.

254

Mingea cu coarne

E folosită pentru condiţionarea pozitivă în: • coordonare; o echilibru; o prehensiune; ® dezvoltare forţei şi rezistenţei musculaturii trenului inferior; Mingea medicinală de diferite dimensiuni si greutăţi (0.5 kg, 1.2,3,4lOke):

• • o ®

mobilizare articulară în diferite posturi; tratamentul atitudinii scoliotice; activităţi pentru membrele superioare, inferioare; echilibrare, stând pe două mingi.

Bazinul cu mingi

frecvent utilizat în centrele de recuperare pentru stimulare

o •

stimularea şi inhibarea reflexelor tranzitorii; co-terapeut mamă copil, petrecere timp liber.

psihică;

Mingea muzicală

Este folosită în antrenarea copilului cu CES şi a celor cu retard neuromotor în activitatea zilnică prin reacţia de feed-back. Ajută la: ® activităţile sub formă de joc, reuşita se recompensează prin stimul vizual auditiv; « este folosit cu schimb cu alte mingi în însuşirea unor engrame. în cadrul programelor de kinetoterapie fiecare exerciţiu cu mingea se începe dintr-o anumită poziţie iniţială. în această poziţie coordonăm postura corectă a corpului în conformitate cu anatomia tridimensională. Pacientul învaţă la ce trebuie să fie atent în timpul mişcării. Avem la dispoziţie multe posibilităţi de mişcare pentru a experimenta sinergia (coeziunea) muşchilor, în acest caz vom merge până la limita maximă de mobilitate şi forţă, pe cât e posibil. Prin dinamică şi ritm mişcarea poate deveni şi mai intensivă. Vom prezenta procedeul prin câteva exemple. Exemplul I. Aşezat aliniat pe minge (ridicare. îndreptare si aliniere) Cu mişcări de rulare înainte şi înapoi executate pe minge, putem duce bazinul în poziţie dreaptă - să nu fie înclinat nici înapoi (cifoză lombară cu prăbuşirea întregii coloanei), nici înainte (hiperlordoză lombară).

255

Figura VIII.32 Coloana aliniată în rectitudine (b, stânga-dreapta) cu coloana încărcată comprimat (a, stânga lordotic; a, dreapta cifotic). Poziţia capului este hotărâtoare. îndreptarea, alinierea înseamnă întindere axială şi prelungirea maximală a coloanei vertebrale (obţinerea aliniamentului fiziologic, „tijă” a coloanei vertebrale cu curburi ideale). Orice abatere în atitudine a axului centra! (spate rotund, torace fixat în poziţia de inspir, spate lordotic) poate fi abordată cu scopul de alungire a coloanei vertebrale: structurile scurtate se alungesc, structurile supraalungite primesc tonus. Legănarea înceată executată pe minge urmăreşte perceperea dozată a forţei de încărcare axială, iar rezistenţa verticală care cade pe creştetul capului favorizează perceperea corporală, mai ales, a poziţiei capului. Prin variate elemente de mişcare putem face mai dinamică aceasta poziţie îndreptată, ca de exemplu: mişcarea de rotaţie alternativă spre stânga şi dreapta a coloanei, când capul e proiectat înainte şi bazinul fixat în poziţia de basculare anterioară. Această rotaţie este decisivă în mobilitatea funcţională a toracelui, în mişcarea de înaintare. Un alt exemplu este descrierea unui 8 înspre înapoi cu bazinul, ceea ce e necesar în timpul mersului biped. Posibilităţi terapeutice: educarea percepţiei poziţiei capului şi corpului în spaţiu; îndreptarea axială a coloanei (obţinerea aliniamentului corect); mai mare stabilitate în încărcarea axială; mobilizarea funcţională a coloanei toracice pentru mers şi alergat ( rotaţia );

vertebrale şi a cutiei

mobilizarea funcţională a întregului centurii pelviene. Exemplul II. Aşezat călare pe minge

256

Din poziţia aşezat călare forma sferică a mingii poate fi folosită pentru a conştientiza rotaţia, dată anatomic şi structural, a oaselor coapsei şi gambei, astfel încât musculatura spatelui e relaxată între timp: trenul superior relaxat este culcat şi întreg trunchiul e mulat pe forma sferică a mingi. Pacientul execută rotaţia externă a coapselor, fără a împinge genunchii în minge, călcâiele sunt încărcate pe partea laterală (călcâiele sunt în supinaţie). Ambele haluce sunt în contact stabil cu solul (m. peronierul lung) realizează activ bolta plantară. Pronaţia antepiciorului creşte rotaţia internă a gambei din articulaţia genunchiului (contracţia tibialului anterior cu punt fix distal). Legănarea uşoară pe minge favorizează fluxul liber a respiraţiei. Cu scop bine definit pe lângă stabilizarea muşchilor coapsei şi gambei prin mişcării variate putem mobiliza articulaţia şoldului. Posibilităţi terapeutice: - relaxarea musculaturii scurtate, tensionate, hipertone a spatelui (pătratul lombar); - perceperea şi corectarea respiraţei; - conştientizarea şi corectarea tendinţei de înclinare înăuntru a gleznei; - posibilitatea de încărcare crescută a piciorului; - reconstruirea boitei plantare a piciorului: terapia piciorului plat, amortizare mai bună; - utilizarea funcţională a genunchiului: datorită poziţiei ligamentelor încrucişate în timpul rotaţiei externe şi interne a şoldului, genunchiul devine mai stabil în partea internă (stabilitate pasivă ligamentară internă); Exersarea acestei coordonări e decisivă în profilaxia activă, în cazul stresului, în valgus şi rotaţie internă - mobilizarea articulaţiei şoldului. Exemplul III. Culcat pe minge cu sprijin pe ambele palme Această poziţie, face posibilă mobilizarea, stabilizarea tridimensională şi selectivă a coloanei vertebrale: greutatea bazinului cade pe minge, ambele coapse flectate (lateral pe minge), sprijin anterior pe palme. Asemănător poziţiei de aşezat aliniat scopul este obţinerea hiperalungirii coloanei ca poziţie iniţială de pornire pentru alte exerciţii. Posibilităţi terapeutice: • stabilizarea activă a trunchiului: prin plasarea înainte sau înapoi a trunchiului şi schimbarea în mod corespunzător a forţei torque; • funcţia de sprijin a umărului şi a braţului; • alungirea structurilor retrocapsulare; 257

• fixarea şi poziţionarea stabilă de încărcare a omoplaţilor, întro poziţie de rotaţie externă din articulaţia scapulo-humerală cu un punct fix distal; o flexia alternativă a membrelor superioare din coate duce la mobilizarea în rotaţie a colonei; » bazinul cu sacrul datorită suportului mingi devine stabil şi descărcat. Dacă la toate posibilităţile terapeutice de mai sus se adaugă şi mişcarea mingii, atunci obţinem, după dorinţă, prelucrarea tridimensională a coloanei. Exemplu; Mingea se rulează spre dreapta, membrul superior stâng, se întinde în iar cotul drept se flectează, capul rămâne nemişcat în acelaşi poziţie cu faţa paralel cu solul. Aceasta este poziţia de corectarea tridimensională a celei mai frecvente forme de atitudine scoliotică în „S” dreapta toracal convexă şi torsionată. Pe segmentul toracal a coloanei prin tracţionarea braţului stâng curbura scoliozei se reechilibrează, gibozitatea costală se redresează (micşorează). Până ce flexia cotului drept provoacă derotarea coloanei toracale; hemitoracele va fi aşezat şi sprijit şi dirijăm respiraţia în aşa fel încât să mărim unghiul de înclinare a coastelor. Arcul de curbură a mingii se poate folosi pe vârful scoliozei pe partea concavă pentru cifozare.

258

IX. Abordarea kinetică a copilului cu tulburări în neurodezvoltare (cu cerinţe educative speciale) IX. 1. Planul de desfăşurare Priveşte strategiile, principiile, conţinutul şi etapizarea programelor orientative de kinetoterapie a copilului cu tulburări în neuro-dezvoltare şi cu encefalopatie sechelară infantilă.

IX.li 1.

Modalităţi de implementare a planului

Copilul cu tulburări în neurodezvoltare şi cu E.S.I., după o perioadă preliminară de examinări, testări şi diagnosticări, de către medicii specialişti, ajunge şi în secţiile sau cabinetele de recuperare, reabilitare neuromotorie infantilă. Diagnosticele în unele cazuri vor fi precoce, la timp şi minuţios executate (ca examinare prin R.M.N., C.T., E.E.G., E.M.G., analize de laborator etc.). în alte cazuri ne vom întâlni cu copii amânaţi, diagnosticaţi tardiv sau chiar cu greşeli în diagnostic. în majoritatea cazurilor diagnosticele specifică forma, tipul şi stadiul lezional, pe baza antecedentelor familiale, după istoricul bolii. După gravitatea formelor lezionale cazurile pot fi hipotone sau hipertone de la simpla întârziere în neurodezvoltare până la cazuri de tetra (pareză, plegie), para-di (pareză, plegie), tripareză, hemi (pareză, plegie). Stadializarea şi etapizarea nivelului funcţional motric momentan depind de vârsta copilului, gravitatea lezională şi de prezenţa sau absenţa reflexelor tonice cervicale primitive şi dobândite. Kinetoterapeutul este obligat să analizeze toate datele referitoare la copil şi să demareze o evaluare, estimare, apreciere a stării generale, a motricităţi grosiere şi fine (vezi capitolul Evaluare). După evaluarea şi determinarea nivelului funcţional neuromotric, luând în considerare şi alte tulburări asociate ale copilului, kinetoterapeutul va trece la elaborarea planului kinetoterapeutic pe termen lung şi alcătuirea programelor kinetoterapeutice pe termen scurt.

IX. 1.2.

Conţinutul programelor

Renumiţii profesori universitari dr. I. Vereanu, dr. în ştiinţe medicale şi medic primar Nicolae Robănescu şi medic primar Ligia Robănescu, pe parcursul anilor 1983-1985, la congresele şi simpozioanele de la Dezna,

Oradea, Bucureşti, au afirmat, în legătură cu programele de educare şi reeducare a copiilor cu deficienţe neuromotorii, următoarele: „Obiectivele şi conţinutul programelor de educare şi reeducare motorii sunt: educarea ortostatismului, echilibrului, locomoţiei, prehensiunii, împreună cu respiraţia corectă alcătuind împreună fundamentul pe care intervenţia kinetoterapeutică pedagogică şi logopedică edifică suprastructura dezvoltării psihomotorii şi a vorbirii.” Actualmente, conform legilor progresiunii şi ale dezvoltării neuro¬ motorii, schemele (engramele sau patternurile) care formează conţinutul programelor kinetice de tratament şi, nu neaparat de recuperare, trebuie să urmărească trecerea neobservată, dar obligatorie de la o strategie la alta din cadrul strategiei axului central.

Deoarece, chiar dacă la copilul normal exerciţiul mersului în patru labe („de-a buşelea”) sau mersului pe genunchi, lateral sau înapoi nu este necesar, înainte de ortostatism, la copilul cu tulburări în neurodez voi tare şi E.S.I., este necesar, chiar obligatoriu. Aceste strategii sunt deosebit de necesare şi importante contribuind treptat la obţinerea echilibrului în diferite poziţii, posturi şi la însuşirea deprinderilor -abilităţilor corecte şi noi. Conţinutul programelor cuprinde: • diferite posibilităţi de declanşare a actelor şi acţiunilor motrice; o menţinerea posturilor şi poziţiilor însuşite şi acţionare în cadrul acestora; • continuarea mişcărilor deja cunoscute; • folosirea pe scară largă a mişcării de alternanţă, mişcării globale şi segmentare, de desolidarizare cap-trunchi-pelvis, F.N.P-uri pe principiul diagonalei şi a spiralei dinamice globale, aplicarea stretching-ului F.N.P. pe scară largă de la cel static până la cel dinamic şi autostretching; ® folosirea tehnicii dinamicii spiralei pe mingea Bobath şi tehnica „lădiţei” (folosită de autor); • stabilitatea şi echilibrul în toate situaţiile apărute pe parcursul strategiei, trecerea de la echilibru static la cel dinamic; • conştientizarea schemei corporale a lateralităţii şi a orientării temporo-spaţiale. Mişcările voluntare şi deprinderile noi învăţate vor fi completate zilnic cu cele aplicative (A.D.L., I-A.D.F., D-A.D.L. şi P-A.D.L. împreună cu jocurile simple în cadrul programelor kinetoterapeutice.

260

IX.1.2.1. Obţinerea relaxării, a tonusului de repaus prin întinderi, alungiri musculare - stretching F.N.P. Orice manevră care alungeşte ţesutul moale, patologic, scurtat, crescând amplitudinea de mobilitate articulară, este numită întindere, alungire - stretching.

Tehnica F.N.P. de stretching51 prin care întindem foarte încet muşchii (întinderea statică), care apoi sunt menţinuţi în poziţia respectivă un anumit timp, ajută la obţinerea echilibrului muscular. Acest mijloc constituie un sistem de antrenament care măreşte limitele de întindere ale muşchilor. 52 Studiile asupra curbei stres - străin au concluzionat, că o tracţiune cu o forţă mai redusă, dar pe o durată mai lungă de ordinul minutelor, a zecilor de minute sau chiar părţi din oră cu o viteză mică, lentă, cu o întindere uşoară, înceată, cu intesităţi mici - medii executată manual, cu prize şi contraprize corect aplicate şi ferme, creşte deformarea plastică a ţesutului permiţând un rearanjament gradual al fibrelor de colagen şi a substanţei fundamentale. Metodologia de acţionare: Din punct de vedere medical se poate activa rolul inhibitor al cortexului prin neurotrofice şi se poate scădea eferenţierea gama asupra plăcii motorii prin infiltraţii cu toxina botulinică. Din punctul de vedere al kinetoterapeutului se realizează diminuarea informaţiilor multiple aferenţiale, deci excitaţia proprioexteroceptivă, se pot inhiba aferenţele intramedulare excitante, prin inhibarea neuronilor intercalări, a mecanismelor sinaptice, şi astfel se obţine inhibarea mecanismelor motorii reflexe nedorite. Specificitatea decontracturării - relaxării prin terapia mişcării (kinetoterapia) se bazează pe specularea unor mecanisme neurofiziologice de inhibare a neuronilor motori prin mijloacele, conceptele şi metodele bine¬ cunoscute. IX.1.2.2. Relaţia lungime-tensiune a efectorului Electorul, muşchiul, unitatea musculo-tendinoasă îşi datorează activitatea (contracţia - relaxarea) pe de o parte factorilor neuronali, pe de altă parte proprietăţilor sale, respectiv a mecanicii musculare, a arhitecturii muşchiului şi a locului de inserţie a lui.

M Robert E. Mc. Atee, Jeff Chaiîand, Facilitated stretching, Human Kinetics,1999. 51 Vezi Toru Namikoshi, Sliiatsu si Stretching, Teora, 2000.

261

Muşchiul, ca organ, nu este format exclusiv din fibre musculare, el având o importantă componentă matriceală conjunctivă: • endomisium; o perimisium; ® epimisium; • tendonul; şi o componentă citoscheletală: • filamentele intermediare; ® titin; • nebulin. Aceste componente, care depăşeşsc 15% din masa muşchiului au o alcătuire de material elastic. Dacă întindem aceste structuri, ele vor genera la revenire, o forţă denumită şi „pasivă”, ca a unui elastic, pentru a o diferenţia de forţa „activă”, (realizată de fibra musculară prin contracţie). Din acest motiv sunt specialişti care preferă să vorbească de unitatea musculo-tendinoasă şi nu de muşchi. Activarea efectorului, a cuplului muşchi - articulaţie debutează cu activarea unităţii motorii (prin excitaţie - contracţie - potenţial de acţiune musculară - mişcare - forţă musculară). Această trecere, de la comanda locală nervoasă la efectul de contracţie - forţă - mişcare, poartă numele de comanda de pornire a sistemului nervos. Prima parte a acestui proces este neurală, a doua parte este musculară. Comanda de pornire se realizează prin activarea unităţii motorii (UM), aceasta nefiind stereotipă, ci variabilă prin: numărul recrutărilor de unităţi motorii; frecvenţa potenţialelor de acţiune transmise (a descărcărilor impulsurilor). Modalitatea de recrutare a UM depinde de factorii extrinseci şi • , • • 53 intrinseci. Este posibil ca SN să aibă două scheme distincte de recrutare a U.M., una pentru contracţia concentrică şi alta pentru contracţia excentrică, scheme care evident trebuie comandate de la centru. In final, trebuie să mai amintim că „recrutarea ordonată” (recrutarea unei singure U.M. reprezintă o secvenţă precisă, determinată, proces denumit recrutare ordonată). Acesta nu este un proces comandat de creier (S.N.C.), ea se produce strict medular pe baza unei scheme vezi T. Sbenghe, Bazele teoretice şi practice ale kinetoterapiei, pe. 135-150, 1999

262

preformate, realizată de factorii extrinseci şi intrinseci, dar, ca în toată biologia umană, existând şi abateri de la schemă dată. Comanda creierului nu cuprinde şi informaţia asupra modalităţii de activare a unităţii motorii. Pragul de recrutare a unei U.M. diferă în funcţie de tipul de contracţie (izometrie, izotonie, cu rezistenţă - concentrică, excentrică), precum şi în funcţie de grupul muscular sinergist, (Denier van der Gon, 199054). O mişcare este efectuată de un grup, lanţ de muşchi, iar aceştia pot avea arhitecturi diferite, respectiv aranjamente ale fibrelor musculare (fusiformi, penate, multipenate, bipenaţi, în bandă, triunghiulari sau pur şi simplu unipenaţi). Se constată o foarte mare varietate a suprafeţei de secţiune în funcţie de vârstă, sex, gradul de antrenament sau de mişcare etc. Muşchii antigravitaţionali care asigură postura, în general, şi postura în ortostatism, locomoţie, adică în mers, (de exemplu: cvadricepsul, tricepsul sural, erectorii trunchiului, fesierul mare şi mijlociu etc.) sunt în general de 2, 3, 4, ori mai puternici decât antagoniştii lor, deci şi cu suprafeţe de secţiune de 2 ori mai mari (de exemplu: cvadricepsul - 87 cm2, ischio-gambierii - 38 cm"). în schimb, fibra musculară a ischio-gambierului este mai lungă, adică de 43000 sarcomeri faţă de a cvadricepsului, doar de 31000, ceea ce înseamnă că ischiogambierul are o capacitate de modificare a lungimii mai mare. Răspunsul de scuturare al „labei de pisică” este un exemplu la schema obişnuită de recrutare ordonată pentru muşchii sinergici, ce se face secvenţial, pe măsură ce solicitarea este tot mai mare. Astfel, muşchiul solear, (muşchi cu fibre lente) şi gastrocnemianul, (muşchi cu fibre rapide) sunt activaţi succesiv sau concomitent pentru a realiza flexia plantară în activităţile de ortostatism, mers, alergat, desprindere - sărit. Dacă însă se prinde într-un laţ, cu o sfoară, o labă din urmă a unei pisici, se constată nişte mişcări extrem de rapide ale labei (scuturături) în scopul de a se elibera (lucru identic cu păşirea într-un loc umed). Analiza arată că deşi este necesar un efort al labei pentru această acţiune, solearul este inhibat şi recrutarea s-a făcut numai pentru gastrocnemian (Smith, Betts, 198055). La stretching-ul F.N.P. pe triceps sural se va ţine cont de: muşchiul solear - cu fibre lente; gastrocnemian - fibre rapide;

M apud T. Sbenghe, Bazele teoretice şi practice ale kinetoterapiei, 1999 ibidem

263

de poziţia iniţială a M.I. şi unghiurile coxofemurale şi ale genunchiului în momentul stretching-ului; schimbarea lungimii muşchiului în totalitate nu corespunde perfect cu schimbarea lungimii fibrei musculare (Griffiths, 199156); raportul între forţa aplicată şi lungimea muşchiului. Muşchii acţionează asupra pârghiilor segmentelor corpului pentru mobilizare, numai prin „fracţionare” nu şi prin „împingerePentru a realiza diversele grade de libertate în mobilizarea articulară, cel puţin o pereche de muşchi agonist - antagonist, trebuie să încrucişeze articulaţia pe direcţia mişcării controlate (flexie-extensie, abducţie-adducţie, rotaţie internă-externă). De cele mai multe ori, este vorba de grupuri de muşchi sinergişti care sunt comandaţi să lucreze împreună. Punctul de inserţie al muşchilor în raport cu articulaţia, reprezintă unul din elementele esenţiale în realizarea corectă activă şi cu forţă a mişcării. Această relaţie are la bază tot o componentă a arhitecturii muşchiului, respectiv a distanţei de la axul de mişcare articular la locul de inserţie denumit,,braţul momentului”. Rolul arhitecturii musculare cu inserţiile respective se evidenţiază pregnant în contextul muşchilor sinergici. Muşchii biarticulari reprezintă o construcţie arhitecturală aparte, a unor muşchi care încrucişează două articulaţii, fapt ce le conferă nişte caracteristici particulare în activitatea musculo-scheletală. Această arhitectură musculară adaptată la nevoile şi posibilităţile funcţionale, în cazul copiilor cu E.S.I., ale membrului superior şi inferior răspunde diferit la schemele asociate pe care S.N.C. le comandă şi monitorizează în funcţie de solicitarea momentului. Să luăm exemplul flexorilor cotului de la lanţul muscular al M.S. (bicepsul brahial, brahioradialul şi brahialul). Toţi trei muşchii contribuie la torque-ul de flexie a cotului, dar nu generează fiecare forţe echivalente tocmai datorită arhitecturii diferite (lungimea, suprafaţa, secţiunea, puncte de inserţie etc.), care vor influenţa amplitudinea mişcării cotului realizată de fiecare, rapiditatea contracţiei şi forţa maximă. Bicepsul devine foarte puternic când ceilalţi doi reduc activitatea. Dacă opunem o uşoară rezistenţă la mişcarea de supinaţie bicepsul îşi va creşte imediat activitatea, dar nu şi brahialul, brahioradialul. Dacă se creşte rezistenţa la mişcarea de pronaţie se intensifică activitatea brahioradialului,

56 ibidem

264

dar nu şi a bicepsului. Dacă opunem rezistenţă pentru mişcările de flexieextensie, rotaţie externă-internă, prono-supinaţie la nivelul articulaţiei gâtului mâinii-pumnului se observă o activare asociată brahial şi brahioradial şi nu a cuplului biceps-brahioradial. De aceea, de multe ori, realizarea simultană a flexiei umărului şi a cotului de către bicepsul brahial se face cu reducerea importantă a activităţii 11 ex ori lor proprii ai fiecărei articulaţii. Acest lucru, de foarte multe ori, este preferat şi de copiii cu afecţiuni neurologice, indiferent de diagnostic, hemi-, para-, tetrapareză la nivelul M.S.

La nivelul lanţului muscular al membrului inferior, extensia coxofemurală concomitent cu flexia genunchiului este realizată de semimembranos cu scăderea activităţii muşchiului fesier mare. Se apreciază că muşchii monoarticulari ai membrului inferior asigură acţiunea de propulsie, de mers, locomoţie, desprindere, ridicare pe vârfuri, iar cei biarticulari determină coordonarea fină (Zajac, 199357). Subliniem ideea că şi dreptul femural se scurtează mai lent, în acţiunea lui de flexie a coxofemuralei şi extensia genunchiului, decât muşchii vaşti. La fel, viteza gastrocnemianului e mai mică decât a solearului în timpul extensiei genunchiului cuplată cu flexia plantară. După Gielen, Tax, Theewen 199058, muşchii biarticulari au posibilitatea să redistribuie de-a lungul membrului inferior „torque-ul” (momentul forţei) muscular şi puterea articulară, stabilitatea în ortostatism şi mers care schematizează această caracteristică.

17 ibidem, pg. 153 58 ibidem, pg. 154

265

Figura IX. 1 Model al unei coapse cu şase muşchi: 1,2,3,4 = monoarticulari, 5,6 = biarticulari (după van Ingen Schenau) 59 Muşchiul dreptul femural nr. 5 din figura IX. 1 realizează forţa pentru extensia genunchiului şi flexia coxofemurală, iar muşchiul semimembranos din grupul ischiogambieri realizează forţa pentru extensia şoldului şi flexia genunchiului. Activarea muşchiului nr. 6 concomitent cu nr. 1 şi nr. 3 va determina o puternică extensie de coxofemural prin redistribuirea torqueului, a mărimii acestuia de la genunchi spre şold. în sens opus, prin activarea muşchilor nr. 5, 1, 3 redistribuţia se face spre extensia genunchiului. în poziţia ortostatică la copiii cu afecţiuni neurologice se observă clar o repartizare absolut incorectă a conlucrării şi acţiunea acestor grupe, lanţuri musculare. Datorită necunoaşterii acestor lucruri se comit greşeli - erori plivind tratamentul corect de educare şi reeducare neuromusculară sau nefolosirea ortezării la timpul potrivit ceea ce duce la intervenţi nenaturale, nedorite, administrarea toxinei botulinice sau intervenţii chirurgicale. Relaxarea generală a paraliziilor spastice prin legănarea copilului cu capul în jos, pe mingea Bobath, prin exerciţii pe balansoare, pe planşete de verticalizare sau de echilibrare, nu este întotdeauna suficientă, pentru a obţine şi a menţine posturi şi poziţii corecte, aproape de normal, la unghiuri şi amplitudini în articulaţii, în limitele fiziologice de mişcare. De aceea, este necesară şi folosirea la copii, în fiecare program kinetic, a tipurilor de stretching F.N.P. (întindere) sub diferitele ei forme: • stretching static - pasiv; • stretching dinamic - activ;

^ ibidem, pg. 154

266

e stretching stato-activ; ® stretching izometric, contracţie-relaxare; ® stretching balistic; • contracţie - relaxare - stretching; • contracţie - relaxare - contracţie antagonişti. Introducerea stretching-ului în programele kinetice la copiii cu diagnostic E.S.I. are ca obiective: ® realizarea încălzirii ţesutului muscular pentru programul kinetic; • întinderea ţesutului conjunctiv necontractil; • menţinerea elasticităţii şi relaţiei lungime-tensiune; • prevenirea formării hipertoniei (spasticităţii) eventual a contracturilor; • prevenirea apariţiei disfuncţiilor, dezechilibrelor musculare, a diformităţilor ca urmare a acestora şi ameliorarea lor la copiii mai mari; • menţinerea aliniamentului segmentelor corpului în funcţie de limitele normale posibile a A.M. fiziologice în articulaţii; • creşterea flexibilităţii şi supleţei ţesuturilor; • creşterea abilităţii de a învăţa sau a performa diverse mişcări; • determinarea unei stări fizice „de bine”, de relaxare fizică şi psihică; • împiedicarea scăderii şi limitării a A.M., instalării rectorilor articulare şi antrenarea celor trei tipuri de flexibilitate (dinamică - kinetică, stato-activă, stato-pasivă); • prevenirea administrării timpurii a toxinei botulinice şi a necesităţii actului chirurgical, amânarea lui cât mai mult timp posibil. Rolul stretching-ului în tratamentul copiilor cu E.S.I. constă în: • controlul mai bun al relaţiei lungime-tensiune; • • • • • •

controlul spasticităţii; obţinerea relaxării segmentare; îmbunătăţirea circulaţiei sangvine locale; controlul motor activ agonist-antagonist; obţinerea mişcărilor de alternanţă privind flexorii-extensorii, abductorii-adductorii, rotatorii interni-externi; obţinerea unghiurilor cât mai funcţionale;

267

uşurinţă în realizarea şi menţinerea posturilor şi poziţiilor aşezat, patrupedie, în genunchi, ortostatism, mers, urcat coborât scări, prehensiune etc. Optimizarea stretching-ului F.N.P. se realizează după mai multe programe, în mai multe etape ca şi dinamica spiralei pe minge fiind necesară acceptarea execuţiei în prezenţa mamei sau însoţitorului (mama ţine mâna copilului sau şi ea efectuează un stretching asemănător pe membrul opus). Condiţiile de aplicare progresivă a stretching-u\u\ sunt: > stadiul I - simplu şi uşor sub formă de joc: - progresivitate în alungire (se lucrează , la început pentru obţinerea amplitudinii de mişcare şi a unghiurilor fiziologice la articulaţiile proximale şi apoi la cele distale); - obişnuirea cu ideea şi jena locală; > stadiul ÎI - supravegheat, angrenarea întregului lanţ muscular şi a tuturor articulaţiilor membrului respectiv: - este liber acceptată întinderea; - util, rezolvabil ca şi dozare; > stadiul III - forme complexe de realizare a stretching-ului: - realizabil benevol (cu participare conştientă a copilului chiar la solicitarea lui); - este comun şi cu alte mişcări (execută ortostatism autostretching + kinetoterapeutul aplică stretching membrului superior etc.). Efectele psihice pe parcursul stretchingului la copil sunt: ® excitaţie - liniştire; ® încordare - destindere; • tristeţe - bucurie; o refuz - acceptare. Forme de streching F.N.P. static lung utilizate pe topografie corporală: Cap - gât - centură scapulohumerală

268

Figura IX.2 Stretching static pentru relaxarea m. cap - gât şi a M.S. cu

C.S.H.

Figura IX.3 Stretching static pentru relaxarea m. cap - gât şi a M. S. cu

C.S.H.

269

Figura IX.4 Stretching static pentru relaxarea m. cap - gât şi a M. S. cu C.S.H

Figura IX. 5 Relaxarea m. trunchi - cap - gât şi C.S.H., prin alunecare şi balans pe minge, aplicând stretching static şi dinamic

Membrul superior

Figura IX.6 Tehnică de relaxare prin stretching, m. biceps şi supino-

Figura IX.7 Aparţinătorul exersează stretching-ul, facilitarea şi relaxarea M.S. prin rulare şi stimulare M. Rood 271

Figura IX.8 Din D.V., tehnică de relaxare a M.S. şi m. pectorali, realizând facilitarea extensiei cap-gât

Figura IX. 9 Tehnică de relaxare prin F.N.P., streching static pentru m. psoas iliac, abdominali, trunchi, pectorali şi cap - gât

272

Figura IX. 10 Tehnică de relaxare m. pectoral, m. abdominal şi facilitarea echilibrului anteroposterior prin extensie cap -trunchi şi M.S. prin dinamica spiralei pe mingea Bobath

Figura IX. 11 Tehnică de relaxare prin F.N.P., stretching static lung pentru musculatura pectorală, M.S. şi abdominali, realizând iniţierea extensiei cap - gât 273

Figura IX. 12 Tehnică de relaxare prin F.N.P., autostretching, pentru m. M.S., abdominali, psoas iliac, din atârnat la spalier, sprijinit

Figura IX. 13 Tehnică de relaxare prin F.N.P. autostretching, pentru m. M.S., abdominali, psoas iliac, din sprijin atârnat la spalier şi tonizarea extensori cap - gât - trunchi

Membrele inferioare

X Figura IX. 14 Tehnică de relaxare prin F.N.P. a m. ischiogambierilor şi add., M.I. aplicând sîretching static lung şi iniţiere prin F.N.P. a mişcării active de extensie cap - gât - trunchi şi M.S.

Sk Figura IX. 15 Tehnică de relaxare prin F.N.P. stretching static alternativ la nivelul M.I. pentru m. ischiogambieri dr. şi m. adductori M.I. stg. şi obţinerea declanşării extensiei M.S. şi a flexiei cap trunchi

275

/I Figura IX. 17 Din D.D., tehnică de relaxare prin stretching static lung, stadiu II, la unghi de 90 C.F., a M.I. stg. pentru relaxare m. ischiogambieri şi m. fesier mare

276

Figura IX. 18 Din D.D., tehnică de relaxare prin stretching static lung aplicat M.I. în tripla flexie, abd. şi rotaţie externă în limite fiziologice maxime

277

Figura IX. 19 T.L. ca tehnică de relaxare prin autostretching pentru m. ischiogambieri şi M.S., iniţiat de copil, asistat de kt.

Figura IX.20 T.L. şi tehnică de relaxare prin autostretching stadiul III, pentru m. ischiogambieri şi M.S. executat şi menţinut de copil. ,.punctat” doar cu degetul de kt.

Figura IX.21 Tehnică de relaxare F.N.P., stretching static şi dinamic stadiul III pentru add., M.I. şi psoas iliac, pe control verticalizare trunchi - pelvis şold

în general

Figura IX.22 Tehnică de relaxare F.N.P. pentru întreg corpul, folosind dinamica spiralei pe mingea Bobath

280

Figura IX.23 Tehnică de relaxare globală şi segmentară prin stretching F.N.P. static şi dinamic, combinat cu dinamica spiralei pe minge ajutat de kt. la nivelul gleznei Folosirea tehnicilor F.N.P. de întindere, adică de stretching, nu se confundă cu stretch-reflexul (reflexul miotatic) sau cu alte forme de mişcări pasive incorecte şi mai ales repetitive la scurte intervale, asociate şi cu masaj local. Prima produce efectul scontat (relaxare locală, decontracturare, elasticitate, flexibilitate etc.j, iar celelalte produc în timp efecte nedorite, contracturi, spasticităţi, scurtări de tendoane şi formare de retractilii ireductibile, chiar şi în cazurile copiilor cu hipotonie musculară.

IX. 1.3.

Strategii kinetoterapeutice

IX.1.3.1. Factorii implicaţi în procesul kinetoterapeutic recuperator Eficienţa activităţii kinetoterapeutice viitoare privind abordarea strategiilor va depinde incontestabil de atitudinea manifestată de cei prezenţi la actul de educare neuromotorie şi recuperare motrică. în situaţia noastră, există o relaţie a trei factori (pacient kinetoterapeut -aparţinători). Aceşti trei factori au fiecare, la rândul lor, doleanţe, scopuri, personalitate proprie. „Dorinţele” caracteristice aparţinătorilor se manifestă astfel:

281

•

doresc tot ceea ce este mai bun pentru copil, (linişte, confort, comoditate, afecţiune, succese directe şi rapide etc.);

doresc să colaboreze, în special, cu medicii;

doresc să devină cooperanţi chiar co-terapeuţi în cadrul programelor de recuperare;

•

doresc să intre în posesia tuturor informaţiilor privind kinetoterapia;

doresc apreciere în privinţa dezvoltării motrice a propriilor copii;

•

doresc o acceptare, o integrare, o mai mare rezonanţă din partea societăţii (micro sau macrogrupuri);

doresc un adecvat sprijin familial, legislativ, financiar, din partea statului şi organizaţilor nonguvernamentale;

® speră în ,,minuni”. Doleanţele şi cerinţele specialiştilor (kinetoterapeuţi, activităţi motrice adaptate, terapeuţi ocupaţionali) sunt:

profesori

să fie ascultaţi şi respectaţi ca profesionişti în cadrul echipei de lucru cu acceptarea titulaturii din nomenclatorul meseriilor;

o examinare, diagnosticare corectă şi amănunţită a cazurilor tratate;

doresc să încerce totul din punct de vedere al kinetoterapiei, pentru rezolvarea situaţiilor problematice;

să fie responsabili kinetoterapie;

în

desfăşurarea

activităţilor

doresc o colaborare unitară şi deontologică cu toţi factorii, dar în special cu familia şi copilul, pentru bunul mers al procesului terapeutic. In ceea ce priveşte răspunsul la întrebarea care sunt doleanţele micului pacient e greu de formulat unul complet. Trebuie căutată calea prin care, împreună cu kinetoterapeutul, să se ajungă la rezultate favorabile evoluţiei neuromotorii a copilului, deşi de multe ori drumul spre succes cere două inimi: una cu care kinetoterapeutul şi familia îl iubesc şi una cu care trebuie. în mod irevocabil, să participe Ia acţiunile de kinetoterapie şi mişcare. în cazul în care doleanţele pacientului, kinetoterapeutului şi familiei găsesc o cale comună, rezultatele vor fi pe măsură.

IX. 1.3.2. Strategia privind abordarea kinetoterapeutică a copilului Educarea şi reeducarea reprezintă un proces dificil care cere o participare şi o concentrare intensă atât a pacientului, cât şi a kinetoterapeutului. Realizarea în practică a programelor de kinetoterapie neuromotorie este multidimensională. Toate acestea decurg din multitudinea încercărilor pe plan internaţional a specialiştilor pentru a obţine o cât mai precoce, rapidă şi funcţională adaptare a micului pacient la viaţa cotidiană. Kinetoterapia posedă o gamă largă de mijloace compuse din exerciţii fizice, aplicative, tehnici, metode kinetoterapeutice şi tehnici complementare pentru realizarea obiectivelor kinetoterapeutice stabilite. Nu e totul să alegi una sau alta din gama mijloacelor pentru tratamentul acestor copii. Trebuie bine gândit planul kinetoterapeutic pe termen lung, strategia fiecărei caz. Realizarea în practică a dezideratului este, în fond, lupta continuă împotriva gravitaţiei, utilizând schemele motorii preexistente ale secvenţelor stereotipe de mişcare şi folosind lanţurile kinetice care permit declanşarea mişcărilor voluntare, acestea finalizându-se cu prehensiunea, mersul şi alergarea60, vezi figura IX 24,a-b.

Figura IX.24 a şi b a. Dezvoltarea prehensiunii b. Ciclicitatea mersului „Circuitele motrice” se bazează pe engramele care au un determinism genetic şi sunt prezente la toţi indivizii. Paralel cu aceste circuite există şi circuite care se dezvoltă în timpul vieţii prin experienţe

60 Katona Ferenc, Az ontudat ebredese, pg, 221, 239

283

variabile cu mediul înconjurător „terapia ecologistă”, iar alte circuite se formează în cadrul programelor kinetice. Strategiile se bazează pe tot ce a fost, este cunoscut şi aplicabil din ştiinţa mişcării (kinesiologia), din cadrul conceptelor, metodelor, tehnicilor de recuperare kinetică neuromotorie pediatrrică cu tulburări în neurodezvoltare şi E.S.I.. începând cu Little din 1940, ortoped, continuând cu nume sonore ca Phol - ortoped, Phelps - ortoped (1950), Temple Fay - neurochirurg (1940), Doman - fizikoterapeut, Del Cato - psihiatru (1960), Herman Kabat neurolog, Knott Margaret, Voss Dorothy - fizioterapeuţi (1956), Margaret Rood (1950), cu prima sa şcoală de gimnastică medicală şi de ergoterapie, Berta şi Karel Bobath (care au ţinut cont de toate descoperirile realizate de şcoala Olandeză: Magnus, Rademaker, De Klejin, Walshe, Fulton şi a maghiarului Peto Andrâs - 1950), Vaclav Vojta (1962) şi alţii au obţinut diferite progrese ajungând să creeze concepte şi metode denumite chiar după numele lor. Toate tipurile de strategii din cadrul conceptelor şi metodelor se bazează, în general, pe un factor primordial şi anume recunoaşterea precoce a tulburărilor funcţionale a S.N.C. şi abordarea sub o formă sau alta a tratamentului funcţional pentru sugar şi copilul mic. Dintre promotorii tratamentului precoce îi amintim pe Little (1945), Konig, soţii Bobath (1967) şi V. Vojta (1974). Ei subliniază faptul că orice tulburare funcţională a S.N.C. pre-, intra-, şi postnatal va avea repercursiuni serioase şi asupra altor funcţii. Dezvoltarea S.N.C. nu se opreşte nici la copilul cu tulburări sau leziuni ale creierului, însă poate lua direcţii greşite. Până când plasticitatea creierului este foarte bună (vârsta fragedă) şi nu scade e bine să se facă toate demersurile pentru a interveni prompt în viaţa micului pacient, cu tot ceea ce este necesar. Strategiile noastre kinetoterapeutice pentru realizarea dezvoltării copilului trebuie să urmărească „staţiile privind gradientele de dezvoltare”, după Aldrich61.

61 Katona Ferenc, Az ontudat ebredese, pg, 311

284

Figura IX.25 Dezvoltarea senzorio-motorie în direcţia cranio-caudal Stadiile se desfăşoară astfel, vezi figura IX.25: • alimentaţia: suptul, mâncatul-amestecatul, înghiţitul şi băutul; • văzul: privitul, observarea, atenţia, concentrarea atenţiei; •

auzul: preferă vorbirea umană, ascultă cu atenţie etc.;

•

comunicarea: plânsul, tremuratul, zâmbetul, gânguritul, vorbirea, accentul, dezvoltarea afectivo-cognitivă; membrul superior: sprijinul, agăţatul, apucatul, prehensiunea, manipularea; membrul inferior: păşirea reflexă, alternaţa membru inferior, ortostatismul - stândul în picioare, mersul, târşitul, alergatul;

• • •

locomoţia: târârea, mersul de-a buşelea, mersul în patru labe, deplasarea pe fund prin târâre, mersul, alergatul. IX.1.3.3. Particularităţile privind strategiile kinetoterapeutice (concepute de autori şi colaboratori) Tot tratamentul kinetic aplicat copiilor cu E.S.I. este orientat şi subordonat următoarelor particularităţi: •

se ţine cont de stadiile normale de dezvoltare a copilului sănătos;

•

relaţionarea cât mai precoce cu mediul înconjurător (terapia ecologistă); promovarea pe scară largă a situaţiilor noi de mişcare în medii diferite, în anturaj diferit până la incluziunea, integrarea copiilor în societate;

•

se ţine cont de direcţia de dezvoltare cranio-caudal, proximodistal etc.;

•

abordarea tehniciilor şi metodelor pentru strategia axului central;

•

antrenarea şi realizarea cât mai precoce a formelor de îndreptare verticalizare şi redresare, adică lupta permanentă contra gravitaţiei, favorizând activizarea musculaturii

285

•

antigravitaţionale, reechilibrarea musculară, obţinerea de posturi mai sigure, mişcări mai precise; modelarea funcţiei biomecanice privind lungimea musculară agonist-antagonist şi a relaţiei lungime-tensiune;

•

obţinerea funcţionalităţii articulare prin mişcarea angulară, libertatea axelor direcţiilor de mişcare şi a mobilităţii articulare proximale şi periferice;

• •

folosirea dinamicii mişcării în spirală şi diagonală; desolidarizarea părţilor corpului în cadrul strategiei axei centrale: cap - gât - trunchi, cervico-scapulo-humeral de membrul superior stâng-drept, cervico-scapulo-humeral de trunchi, trunchi de pelvis-bazin-coxofemural, bazin-coxofemural de membrul inferior stâng-drept (alternanţă anteroposterioară, degajare laterală); promovarea mişcărilor facilitate, stimulate, active, dinamizatoare şi conştiente; obţinerea şi folosirea echilibrării ca o umbră în orice postură, poziţie sau mişcare posibilă de realizat;

• • •

blocarea informaţilor greşite, privind aliniera segmentelor şi a poziţiilor corpului în timpul zilei;

•

aplicarea permanentă a celor învăţate în cadrul A.D.L., IA.D.L., D-A.D.L., P-A.D.L; recomandarea, procurarea, obişnuirea şi aplicarea corectă a ortezelor pentru combaterea formării atitudinilor greşite, a tensiunilor şi contracturilor şi obţinerea alinierii musculoarticulare corecte; folosirea întinderilor lungi musculare statice şi pasive şi a celor active în cadrul programelor de kinetoterapie;

•

• o

se acordă o atenţie relaţiei kinetoterapeut - pacient - familie pentru obţinerea succesului;

sau grupe activitatea patologice

suntem adepţii folosirii „coactivării” unor lanţuri musculare pentru a preveni şi a combate (hiperactivitatea) antagoniştilor care induc mişcări anormale. Baza teoretico-practică a tratamentului kinetoterapeutic următoarele scopuri majore: •

derivă din

normalizarea tonusului şi a lungimii musculare eliminând activitatea reflexă anormală şi a posturilor incorecte;

286

•

elaborarea potenţialului de mişcare normală, funcţională, pe baza posturilor antigravitaţionale, dezechilibrante posibile.

IX. 1.3.4. Strategia axului central Strategia axului central, privind controlul cap-gât-trunchi-bazinpelvis-membre inferioare în relaţie strânsă cu reacţiile de echilibru este concepţia şi modalitatea practică reală kinetoterapeutică aplicată şi prezentată de către autori. Programele kinetoterapeutice folosind concepţia strategiei axului central va fi simţită prin intermediul următoarelor procese succesive: •

obţinerea relaxării generale şi a lungimii agonist-antagoniste;

posibilitatea de declanşare, mişcărilor voluntare globale;

® •

controlul muscular local, segmentai', analitic; derularea mişcărilor grosiere şi fine;

•

coordonarea la nivel de trunchi, membre superioare, bazin şi membre inferioare; '

•

obţinerea abilităţilor şi a îndemânărilor în cadrul gestualităţii şi a mişcărilor fine ale părţilor distale ale membrelor;

•

echilibrul la toate nivelele axului punctelor cheie;

•

conştientizarea posturilor

central

şi

tuturor

trecerea la verticalizare, siguranţă în patrupedie, genunchi, mers pe diferite planşe şi pe palnuri ascendente descendente, scări, alte forme de deplasări (tricicletă, bicicletă, patine cu rotile etc.). Strategia axului central trebuie să cuprindă următoarele etape ale controlului motor. Acestea sunt: 1. Strategia controlului capului, gâtului, a mişcării centurii scapulo-humerale şi a membrelor superioare, iniţierea rostogolirii în jurul axului longitudinal; 2. Strategia realizării verticalizării în aşezat şi patrupedie; 3. Strategia privind ridicarea, îndreptarea şi verticalizarea din zona lombo-sacro-fesieră în cadrul relaţionării coloanăpelvis-şold (stând pe genunchi); 4. Strategia controlului pelvis-şold şi membre inferioare până la ortostatism, finalizând cu strategia gleznei şi a propulsiei din haluce; 5. Strategia ortostatismului şi a unipodalismului independent necesare iniţierii şi pornirii în mers cu toate implicaţile şi formele sale (cu şi fără dispozitive ajutătoare).

287

"tX.1.4.

Etapizarea programelor

Caracterele şi componenţa etapelor în cadrul programelor kinetoterapeutice este totdeauna determinată de: • nivelul funcţional motric care nu corespunde întotdeauna vârstei cronologice; •

obligativitatea parcurgerii în ordine a etapelor după posibilităţile şi limitele, fiecărui caz în parte. Cu cât cazul este mai uşor şi parametrii calitativi în cadrul strategiei sunt mai buni şi mai aproape de vârsta cronologică obţinerea fiecărui nivel şi, în final, a mersului este mai rapidă. în situaţia cazurilor tardive, cu vârsta înaintată şi grave, unde în loc de control muscular avem de a face cu hipertonii organizate în contracturi sau chiar retracturi, aceste etape nu pot fi parcurse în întregime, ele depindzând de nivelul funcţional motor acumulat, de automatismele formate greşit, de motivaţia şi voinţa întregii famiiii. Numai în aceste situaţii considerăm necesară administrarea toxinei botulinice şi eventualele intervenţii chirurgicale de aliniere musculo-ligamentară. Fiecare etapă are obiective concrete kinetoterapeutice stabilite de către kinetoterapeuţi după forma lezională şi după diagnosticul medicilor de specialitate (sindrom piramidal, extrapiramidal, mixt-piramidoextrapiramidal), tulburări ale motilităţii (hiperton-spastic, hipoton generalizat - floppy infants, hipoton axial şi membre hipertone, hemihiperton, hemihipoton). P Tratamentul kinetoterapeutic trebuie să ţină cont de polimorfismul ) clinic şi etiologic şi să se bazeze pe o „cursă lungă” pentru realizarea /„designului motric” pe baza cooperării unor circuite neuronale aferentes eferente interconectate în diferite moduri. Programul urmăreşte, în cadrul fiecărei etape, redistribuirea tonusului muscular cât mai aproape de normal, alegerea, ajustarea şi controlul poziţiilor mişcărilor şi abilităţilor „până la luarea mâinii de pe ei” (moment punctat doar cu degetul de kinetoterapeut, în care copilul se descurcă singur). Treptat trebuie să întrerupem în mod constant şunturile stabilite ale căilor reflexe tonice şi să deschidem noi şunturi. La fiecare pacient este o cale adecvată de inhibare de recoordonare - „re-acordare” musculară. Progresiv, zi de zi, se realizează imprimarea, învăţarea, acceptarea, de multe ori plictisitoare sau sub formă de „dresaj”, dar în cele mai multe cazuri sub formă de joacă a actelor motrice, a posturilor, a mişcării active

288

voluntare globale, care treptat se transformă în mişcări active cu control muscular şi de coordonare segmentar-analitică. în cadrul programelor kinetice, kinetoterapeutul va solicita de la copil mişcarea cu posibilitatea: • declanşării şi iniţierii actului, gestului motric; •

răspunsului spontan, voluntar sau automat, contra gravitaţiei;

•

continuării pe verticală sau orizontală a mişcării, fără sau cu gravitaţie;

•

fixării şi consolidării mişcărilor în diferite complexe;

repetării în condiţii şi pe suprafeţe diferite;

® reacţionării echilibrate şi coordonate. Pentru realizarea obiectivelor, programul kinetic este tot mai specific, porneşte de la mişcarea globală oprindu-se la mişcări localizate, pe puncte cheie şi finalizându-se cu mişcări segmentare analitice de fineţe. IX.1.4.1. Strategia controlului capului, gâtului, a mişcării centurii scapulo-humerale şi a membrelor superioare, iniţierea rostogolirii în jurul axului longitudinal IX.1.4.1.1. Etapa întâi - a controlului capului, gâtului şi iniţierea mişcării C.S.H. şi a membrului superior Se realizează de către kinetoterapeut din poziţiile de decubit (D.D., D.V., D.L.) cu pacientul sumar îmbrăcat şi în prealabil relaxat.

Figura IX.26 Tehnici de relaxare din D.V. a axului central cu poziţionarea capului şi membrelor superioare

289

Figura IX. 27 Tehnici de relaxare din D.D. a axului central şi a membrelor superioare şi inferioare cu „sul-chilot” pentru combaterea adducţiei

Programul e bine să se desfăşoare într-o încăpere aerisită, anturaj propice, temperatură adecvată, linişte, acompaniament muzical. Poziţia de decubit (culcat) sau clinostatică Poziţia segmentelor, corpul este întins pe sol, pe spate, pe faţă sau pe o parte (stânga, dreapta), membrele inferioare sunt întinse, membrele superioare sunt întinse fie, pe lângă corp, fie în prelungirea lui, axa lungă a corpului este paralelă cu solul. Baza de susţinere este foarte mare, contactul se face pe regiunea occipitală, partea superioară a feţei posterioare a toracelui (omoplaţii), regiunea fesieră şi faţa posterioară a călcâielor. Dat fiind faptul că toate segmentele, mai puţin cel al labei piciorului, sunt orizontalizate, acţiunea muşchilor antigravitaţionali fiind indispensabilă. în decubit ventral, contactul se face pe partea inferioară a feţei anterioare a toracelui, pe spinele iliace antero-superioare, pe faţa anterioară a şoldurilor, coapselor şi genunchilor şi pe faţa dorsală a labei picioarelor. Decubitul lateral şi rostogolirea laterală longitudinală constituie posturi importante pentru cei cu tulburări motorii severe, pregătindu-i pentru activităţi uzuale, mişcări libere în pat şi pentru posturi mai avansate,

290

cum ar fi decubitul ventral cu sprijinul pe coate care este tot o poziţie derivată cu o mare suprafaţă de sprijin şi un centru de greutate situat jos. Menţinerea echilibrului se realizează cu deosebită uşurinţă, mai ales pentru poziţiile D.D. şi D.V.. Pe primul plan în transmiterea impulsurilor senzitive ce înştiinţează sistemul nervos central asupra poziţiei stau exteroceptorii cutanaţi ai suprafeţelor de sprijin. în decubit ventral, gravitaţia acţionează asupra capului - gâtului - umerilor - membrelor superioare şi sunt solicitate o serie de reflexe tonice cervicale de postură. Poziţia mai permite, pentru membrele inferioare, un control al forţei musculaturii extensoare a genunchiului. Grupele musculare principale. Poziţia culcat nu este, neapărat, o poziţie de repaus. Pentru menţinerea ei intervin aceleaşi grupe musculare ca şi în poziţia stând. Coloana vertebrală se blochează, menţinându-şi curburile fiziologice, bazinul rămâne echilibrat, iar membrele superioare şi inferioare sunt extinse (vezi figurile IX. 24, IX.25). în poziţia culcat, pentru repaus, se ajunge numai în momentul în care lanţurile musculare nu se mai află în contracţie. în acest caz, curburile coloanei se modifică, bazinul se înclină, iar membrele inferioare se flectează uşor din C.F., G., gleznă. De aceea reacţiile neuromotorii şi psihice ale micuţilor pacienţi vor fi diferite dacă începem să dezorganizăm aceste poziţii de „plăcere maximă”. Solicitând ridicarea şi mişcarea capului în diferite unghiuri şi direcţii, dezechilibrând corpul în această zonă, pacientul îşi va pierde calmul având reacţii diferite, în special apare intoleranţa, plânsul, încordarea, delăsarea până la manifestări mai violente care de multe ori fac ca tehnica sau exerciţiul să devină inutil sau chiar periculos. Reacţiile obţinute se referă la activităţile tonice şi fazice ale strategiei cap - gât -centură scapulo-humerală, la nivelul trunchiului superior, incluzând şi acţiunea membrelor superioare. Facilitarea prin stimulare sau execuţia directă a mişcării active poate avea drept ţintă doar capul, gâtul, cap-gâtul, centura scapulară, centura scapulo-humerală cu membrele superioare, centura scapulo-humerală cu trunchiul superior şi membrele superioare, obiectivul final fiind separarea membrului superior din membru de sprijin în membru de prehensiune. Planul motor se va orienta spre realizarea funcţiei cap-gâtului în cadrul procesului de referinţă: - geocentric, (orientarea capului pe verticala axului central); - egocentric, (orientarea în raport cu corpul); - exocentric, (orientarea spre mediu). O atenţie deosebită se acordă prizelor şi contraprizelor aplicate, în funcţie de forma de facilitare (soţii Bobath, M.Rood, H. Kabat), stimulare

291

(F. Katona, V. Vojta, C. Morales) pentru declanşarea ridicării directindirecte a capului, menţinerea şi poziţionarea contra gravitaţiei, obţinerea relaxării dezorganizarea hipertoniilor persistente la acest nivel al gâtului şi combaterea reflexelor „arhaice” prin inhibare reflexă, cu ajutorul kinetoterapeutului prin folosirea contraprizei. Obţinerea posturării, ridicării şi iniţierea mişcării capului şi a gâtului se realizează prin următoarele mijloace: •

balansuri dinamice de extensie, executate de kinetoterapeut;

ridicări direct-indirecte, flexie şi extensie;

•

înclinări laterale, răsuciri şi contrarăsuciri cu întindere (în cazuri de torticolis etc.); F.N.P. prin întinderi (stretching static) ale musculaturii gâtului, centurii scapulare;

• •

flexie,

circumducţie,

tehnici de provocare pe mingea Bobath;

• •

tehnici de iniţiere pe sul sau de pe pernă; F.N.P. indirect cu ajutorul membrelor superioare, facilitat de la nivelul omoplatului, punctelor acromiale, gâtului mâinii etc. Mijloacele orientative pe cazuistică se prezintă astfel: • declanşarea mişcărilor direcţionale (într-un plan şi ax bine definite cu sau fără gravitaţie) prin orientări specifice ale capului.

292

Figura IX.28 Poziţia de D.V., priză la nivelul proximal al membrelor superioare, F.N.P. al mişcărilor privind extensia capului şi relaxarea scapulo-toracică. Atenţie Ia reflexele tonice cervicale şi menţinerea continuă a contactului cu planul patului!

Figura IX.29 Poziţia de D.D., priză la nivel de occiput, F.N.P. direct pentru iniţierea mişcării de flexie a capului şi relaxarea m. posteriori ai gâtului

Figura IX.30 Din D.D., priză la nivelul gâtului mâinii şi antebraţelor, F.N.P. indirect(tracţiune) pentru iniţierea flexiei cap-gât Atenţie la menţinerea cât mai extinsă a membrelor superiore din articulaţia cotului!

Figura IX.31 Din D.D.. cu priză la gâtul mâinii, F.N.P. indirect pentru cap - gât - centura scapulo-humerală. Atenţie la menţinerea cât mai extinsă a membrului superior şi cât mai flectată a membrului inferior !

294

Figura IX.32 Din D.D., susţinut de kinetoterapeut sau aşezat, priză a kinetoterapeutului în jurul gâtului din police şi index, F.N.P. direct prin mişcări de balans şi poziţionarea cap-gât în toate direcţiile

[gura ,ţe, sti ensia

Figura IX.34 De pe mingea Bobath, tehnici F.N.P. pentru poziţionare-echilibrare cap-gâtC.S.H. cu priză şi contrapriză la nivelul trunchiului superior Atenţie la influeţele reflexelor tonice cervicale !

Din decubit dorsal, susţinut cu priză la nivelul trunchiului, tehnici F.N.P. indirecte pentru poziţionare-echilibrare cap-gât-C.S.H.-M.S. Atenţie la influeţele reflexelor tonice cervicale!

296

Figura IX.36 Din D.V., priză la nivel mandibulei, F.N.P. pentru iniţierea declanşării mişcării de extensie cap-gât şi membre superioare

Figura IX.37 Din D.V., priză la nivelul mâinilor, F.N.P indirect, stretching static lung pentru musculatura membrul superior, trunchi, m. abdominali şi stimularea extensiei şi control cap-gât

Poziţia sprijinit culcat înainte Axa lungă a corpului este înclinată faţă de sol. In această poziţie sprijinul se realizează pe membrele superioare extinse din articulaţia cotului şi dorsiflectat din articulaţia pumnului. Sprijinul se mai realizează şi pe suprafaţa membrelor inferioare sau doar pe vârfurile degetelor de la picior, în kinetoterapia neurologică infantilă avem de a face cu o poziţie derivată a poziţiei de sprijin culcat ventral, postura joasă şi înaltă a „păpuşii”. Poziţiei segmentelor Trunchiul şi membrele inferioare sunt, în general, extinse sau uşor curbate cu abdomenul spre sol. Membrele inferioare pot lua contact cu solul începând de la nivelul coapsei, genunchiului, finalizând chiar pe vârfurile degetelor. Mâinile se sprijină pe sol prin suprafaţele lor palmare cu membrul superior în proiecţie înainte, proiecţie înapoi sau în abducţie faţă de trunchi. Baza de susţinere Este foarte mare şi apropiată ca întindere faţă de poziţia de sprijin culcat. Ea se poate mări încă prin depărtarea punctelor de sprijin ale membrelor inferioare. Poziţia centrului de greutate ideală este apropiată de sol. Menţinerea echilibrului', este relativ uşor de realizat şi păstrat. Grupele musculare realizează un efort static la nivelul membrelor superioare şi inferioare. în sprijin culcat, un rol deosebit le revine muşchilor abdominali al trunchiului, coapselor, ischiogambierilor şi fesierilor mari. Acţionează în acelaşi moment şi muşchii şanţurilor vertebrale din zona cefei cât şi psoas iliacul.

298

Figura IX.39 Iniţierea obţinerii încărcării membrului superior şi controlul C.S.H. pentru realizarea poziţiei de sprijin culcat

299

Figura IX. 41 Postura „păpuşii” înalte (cu sprijinul trunchiului superior), F.N.P. pentru desolidarizarea capului de C.S.H. şi de membrele superioare

300

Figura IX .42 Realizarea sprijinului pe membrele superioare, încercând alinierea segmentelor prin folosirea semicilindrului ca sprijin la nivel bazin coapsă

Figura IX. 44 Stimularea prin tehnici F.N.P. (telescopare) şi metoda M. Rood pentru obţinerea sprijinului pe membrele superioare într-un caz de hipotonie

Figura IX.45 Tehnici F.N.P., telescopare pentru desodalizarea cap-gât în extensie-flexie concomitent cu extensia membrelor superioare în sprijin

302

Figura IX.46 Aşezarea în poziţia de postura „păpuşii” înalte, me; aceasta

Figura IX.47 Echilibrare stânga-dreapta în postura „păpuşii’ sprijinului pe câte un membru sn

Figura IX.48 Echilibrare antero-posterioară în postura „păpuşii” înalte, controlat şi de kt

Figura IX.49 Educarea încărcării unilaterale prin alternanţa membrului superior în postura „păpuşii” înalte cu ajutorul aparţinătorului şi a unor jucării

Figura IX.50 Din postura „păpuşii” înalte, încercarea realizării alternanţei membrelor superioare şi încărcări unilaterale, într-un caz de E.S.I. sindrom extrapiramidal

Figura IX.51 Sprijin unilateral (din postura „păpuşii”), poziţie echilibrată şi cu desolidarizare cap-gât-trunchi-membrul superior opus

305

Figura IX.52 Din D.D., control motor voluntar cap-gât şi a C.S.H. cu alternarea membrelor superioare

IX.1.4.1.2. Etapa a doua, iniţierea rostogolirii în jurul axului longitudinal

Figura IX.53 Din D.V., cu priză la nivelul mandibulei şi la nivelul părţii distale a membrului inferior, obţinerea relaxării complete prin hiperextensie şi stretching static lung pentru desolidarizare trunchi-pelvis-membre inferioare Atenţie şi prudenţă la realizarea posturii!

,, rrr Din D.L., cu priză la nivelul membrelor inferioare, F.N.P. rostogolire în jurul axului longitudinal

308

Figura IX.57 Din D.L., cu priză şi contrapriză la nivelul membrelor inferioare, facilitarea rostogolirii în jurul axului longitudinal pe physioball (mingea Bobath)

Figura IX.58 Realizarea rostogolirii în grup

Figura IX.59 Din D.D,. trecere Ia desolidarizarea şi controlul zonei L.S.F. (cu ajutorul kinetoterapeutului în unele cazuri) IX. 1.4.2. Strategia realizării verticalizării în aşezat, patrupedie IX.1.4.2.1. Etapa a treia Această etapă corespunde educării şi antrenării spre ridicare în aşezat, adică în poziţia şezând. Poziţia şezând. Corpul se sprijină, prin tuberozităţiile ischiatice şi talpa picioarelor, pe sol sau pe un suport oarecare. Poziţia segmentelor. Trunchiul poate fi extins sau flectat coapsele sunt flectate pe bazin, iar gambele pe coapse. Amplitudinea de flexie diferă, picioarele sunt extinse pe gambe atât cât este necesar pentru ca plantele să se aşeze pe sol (suport). Centrul de greutate este coborât la nivelul L4 - L5, proiecţia centrului de greutate cade spre partea posterioară a bazei de susţinere. Menţinerea echilibrului. Un rol deosebit în menţinerea poziţiei revine exteroceptorilor regiunilor fesiere şi plantare care transmit S.N.C. informaţii asupra variabilităţii intensităţilor de presiune. Aplecarea trunchiului înainte uşurează menţinerea echilibrului, iar înclinarea înapoi peste 90 duce la pierderea echilibrului.

310

Menţinerea poziţiei şezând se datorează, în primul rând, muşchilor ischio-gambieri care îşi iau punct fix distal menţinând gambele flectate pe coapse, asigurând echilibrul bazinului nelăsându-1 să se aplece înainte. Un rol deosebit îl joacă şi cei doi muşchi psoas-iliaci care îşi iau punct fix distal. Muşchii şanţurilor vertebrale şi ai cefei menţin coloana şi capul. Şezând „plutitor” Figura IX.60 Realizarea mişcării. Se menţine sugarul în aer de partea posterolaterală a ambelor coapse, astfel încât spatele şi ceafa să se sprijine de toracele terapeutului. După aceea se îndepărtează copilul de sprijinul posterior, coapsele trebuie ţinute în aşa fel încât genunchii să rămână flectaţi şi gambele să atârne. La început copilul îşi ţine capul şi trunchiul flectat. (flasc) sau de loc. Poziţia înclinată a capului şi a trunchiului excită receptorii din aparatul vestibular, iar stimulul ajuns la S.N.C. induce un comportament special pentru învingerea gravitaţiei: după o perioadă de latenţă 10-30 sec., copilul îşi îndreaptă coloana vertebrală, ridică capul, umerii, centurascapulohumerală şi membrele superioare se abduc şi se flectează din cot, degetele se abduc. Membrele inferioare rămân flectate din genunchi. Aşezatul se menţine 10-25 sec., după care trunchiul şi capul copilului se flectează din nou. această poziţie declanşează ridicarea în aşezat. în timpul menţinerii posturii, trunchiul copilului se poate îndoi lateral, dar aceste îndoiri sunt echilibrate de reacţii statokinetice ale aparatului vestibular. în cursul activării muşchilor antigravitaţionali vor intra în funcţiune şi proprioceptorii periferici articulari, receptorii fusurilor musculare şi tendinoase. în timpul mişcării capului forţele de inerţie trimit semnale în S.N.C. pentru declanşarea unor mişcări compensatorii ale globilor oculari în direcţia opusă înclinării capului. Acestea sunt reflexe vestibulo-oculare. Ridicarea capului declanşează impulsuri în receptorii muşchilor şi articulaţiilor coloanei cervicale, aceste sunt transmise prin tractul longitudinal medial în nucleii nervilor cranieni III, IV, VI, astfel intră în contracţie şi muşchii oculo-motori. Atenţia vizuală a copilului aflat în aşezat, este susţinută prin trezirea interesului şi motivaţiei (obiecte colorate, jucării etc.), care declanşează şi reacţii de atenţie. în această situaţie ochii sugarului se fixează pe obiect şi-l urmăresc în toate direcţiile. Exploraţia vizuală printr-un feed-back exercitat asupra aparatului vestibular duce la poziţia verticală a trunchiului. Stimularea multisenzorială, potrivită ontogenezei creierului, este posibilă datorită faptului că aparatul vestibular şi oculomotor funcţionează în corelaţie şi ambele se mielinizează devreme.

311

Figura IX.60 „Şezând plutitor”62

„Avântare” în aşezat Realizarea mişcării. Copilul se află în D.D., se aşează o mână cu degete adduse sub coloana lombară, cealaltă mână fixează genunchii în extensie. Se împinge în sus trunchiul copilului, până ce acestea formează un unghi de 25° - 30° cu planul patului, şi capul nu mai atinge suprafaţa de sprijin. Poziţia înclinată înapoi a capului declanşează excitarea receptorilor canalelor semicirculare şi a utriculului. După câteva secunde, copilul începe să declanşeze ridicarea capului şi trunchiului între timp membrele superioare se abduc şi se flectează din coate. Kinetoterapeutul menţine nivelul la care se ridică copilul cu câte o desprindere. Kinetoterapeutul nu ajută în ridicare, desprinderea în aşezat o face copilul reflex-provocat. în urma desprinderilor repetate copilul ajunge, treptat, în aşezat. In cazul în care capul copilului cade în flexie terapeutul lasă ca trunchiul sugarului să se încline înapoi la unghiulaţia necesară (30°) şi desprinderile în aşezat se încep din nou. După 8-12 repetări se lasă copilul în D.D. E important, ca în timpul tratamentului copilul să primească stimuli vizuali şi auditivi. Stimulul vizual se aplică la o distanţa de 15-20 cm de faţa copilului figura IX.61. Se evită excitaţiile exagerate.

M Katona Ferenc, Fejlodesneiirolâgia es neurohabilitdciâ, pg, 110

312

Figura IX. 61 Avântarea în aşezat63 Manipularea cu ajutorul membrelor, în aşezat. Combinarea aşezatului cu manipulare şi comportamentul explorativ sunt foarte importante, deoarece unul induce pe celalălt şi dezvoltă comportamentul vizuo-motor. Copilul este aşezat la masă, pe care se află obiecte, jucării mici, care pot fi uşor manipulate. Masa este la un nivel care solicită copilul să privească în faţă şi în sus. Copilul este aşezat în aşa fel încât talpa picioarelor să se sprijine, genunchii să fie flectaţi. Trunchiul este astfel poziţionat ca el să poată să se sprijine cu mâinile la marginea mesei sau în cazuri mai grave să se sprijine uşor cu toracele de masă. Copilul începe să ia jucăriile în mână, pentru aceasta el trebuie să-şi ridice capul şi să-şi menţină drept trunchiul figura IX.62. Manipularea presupune un control al capului şi un control optic. Treptat se poate obţine sprijinul pe o singură mână în timp ce cu cealaltă manipulează sau se sprijină pe antebraţe concomitent cu manipularea. După obţinerea stabilităţii şi echilibrului în această postură, se măreşte înălţimea scaunului, astfel încât picioarele copilului să nu atingă solul. Se exersează obţinerea siguranţei şi a echilibrului în această poziţie. Atenţia vizuală susţinută controlează semnalele sosite din aparatul vestibul ar şi contribuie la obţinerea unor răspunsuri antigravitaţionale adecvate. în timpul prehensiunii şi manipulării, impulsurile din receptorii tactili, din fusurile musculare, din articulaţii sunt conduse prin tracturile posterioare ale măduvei spinării în trunchiul cerebral, talamus, în final, în

patrupedie pe un balansoar, kt. stă lângă copil cu priză sub toracele copilului, contrapriza pe balansoar, mişcând balansoarul laterolateral; copilul îşi trece greutatea alternativ pe un M.S. şi M.I. homolateral şi invers; > patrupedie pe planşeta Bienfait, kt. stă lângă copil cu mâinile pe balansoar, mişcând balansoarul în sens circular; copilul îşi trece greutatea, pe rând. pe câte un M.S. şi M.I.; Iniţierea deplasării din patrupedie: > patrupedie pe un balansoar, copilul îşi menţine poziţia corectă de „4 labe” pe balansoar fără să se lase pe călcâie sau să-şi flecteze M.S.; > patrupedie, kt. stă în spatele copilului cu priză digitopalmară la nivelul genunchiului; copilul face pas lateral cu un M.I. cu ajutorul kt., împingând înainte hemicorpul, respectiv mişcare activă ajutată; copilul păşeşte lateral cu M.S. homolateral. Deplasarea heterolaterală în poziţia patrupedică: Obiectiv: degajarea trunchiului superior de cel inferior Exerciţii pregătitoare: > D.D., M.I. flectate din C.F. şi G., kt. având o contrapriză la nivelul scapulei şi cealaltă în regiunea laterală a coapsei opuse; kt. răsuceşte M.I. flectate în sens opus trunchiului superior, menţinând poziţia finală prin tensionare; > patrupedie, kt. stă lângă copil; la comanda kt. copilul răsuceşte capul într-o parte şi îşi ridică M.S. de partea cefei, obţinându-se alternarea ridicării M.S. prin alternarea răsucirii capului spre stg. şi dr.;

330

> postură plutitoare susţinută („roaba”), M.S. extinse din articulaţia coatelor, palmele sprijinite pe sol, kt. având prima contrapriză (antebraţul) la nivelul axilelor sau sub torace; kt. deplasează spre înainte copilul şi împinge cu antebraţul câte un M.S. alternativ; Atenţie: tot timpul mişcării trebuie cerut copilului să menţină capul în uşoară extensie pentru obţinerea extensiei M.S. (R.T.C.S.)! > sprijin culcat cu M.l. pe mingea Bobath, kt. are o priză la nivelul gleznelor copilului, iar cealaltă la nivelul antebraţelor care se sprijină pe sol; prin deplasare uşoară a mingii concomitent cu glezna copilului, acesta păşeşte cu mâinile, alternând M.S.; > patrupedie, kt. stă în spatele copilului cu contrapriză la nivelul gambelor; în timp ce kt. deplasează copilul înspre înainte, acesta execută trecerea greutăţii pe M.S. dr., cu pas înainte din M.S. stg. şi invers; > patrupedie, kt. stă în spatele copilului cu prize la nivelul şoldurilor; se efectuează trecerea greutăţii pe M.l. dr., cu desprinderea uşoară a genunchiului stg. şi invers; > patrupedie, kt. stă în spatele copilului cu o priză pe şold, cealaltă la nivelul coapsei opuse; trecerea greutăţii pe M.l. dr., pas înainte cu M.l. stg.; revenire la P.I. ; trecerea greutăţii pe M.L stg, pas înainte cu M.l. dr.; > patrupedie, mâinile sprijinite pe un suport al unui scăunel, înalt de 25 cm; pas cu M.l. dr înainte; împingerea scaunului înainte; pas cu M.l. stg. înainte; împingerea scaunului înainte; Trecerea echilibrată din aşezat în patrupedie: > aşezarea la marginea patului, gambele atârnate, kt. stă în faţa copilului cu priză la nivelul gambei; kt. ridică câte un genunchi spre pieptul copilului până ce acesta îşi îndoaie trunchiul spre partea opusă genunchiului ridicat şi îşi aşează mâna pe pat. Variante de mers în patrupedie: > patrupedie, kt. stă lângă copil; se efectuează pas înainte cu M.S. dr., pas înainte cu M.l. stg., pas înainte cu M.S. stg., pas înainte cu M.l. dr.; > patrupedie; se efectuează pas înainte cu M.S. dr. şi M.l. stg. simultan, pas înainte cu M.S. stg. şi M.l. dr. simultan; > patrupedie, kt. stă lângă copil, se efectuează pas înapoi cu M.S. dr.. pas înapoi cu M.L stg., pas înapoi cu M.S. stg., pas înapoi cu M.L dr.; > patrupedie, se efectuează pas înapoi cu M.S. dr. urmat de M.L stg. altern, pas înapoi cu M.S. stg. urmat de M.L dr. altern; rpatrupedie, kt. stă lângă copil, se efectuează pas lateral dr. cu M.S. dr., pas lateral dr. cu M.L dr., pas lateral dr. cu M.S. stg., pas lateral dr. cu M.L stg.;

331

> patrupedie, se efectuează pas lateral dr. cu M.S. şi M.I. dr. simultan, pas lateral dr. cu M.S. şi M.I. stg. simultan; Formarea automatismului mersului în patrupedie în condiţii variate: > patrupedie, copilul execută mers heterolateral în „4 labe” înainte, ocolind câteva obstacole (jucării, scăunel, săculeţ, minge); Atenţie la poziţia şezutei şi încărcarea membrului superior! > patrupedie, copilul execută mers înainte în ,,4 labe” heterolateral, păşind peste obstacole de diferite dimensiuni şi înălţimi; > mers patrupedie pe un plan ascendent, copilul execută mers înainte în „4 labe” heterolateral. Atenţie: e contraindicat să se lase cu bazinul spre călcâie; e indicată încărcarea M.S. (apare frica)! Forme de realizare a exerciţiilor în practica kinetoterapeuticâ:

Figura IX.82 Facilitare neuromusculară proprioceptivă a declanşării patrupediei cu stimularea extensiei cap-gâtului, membrele superioare în sprijin, ajutat la nivelul şoldului de kt.

332

Figura IX.83 Provocarea prin stimulare a declanşării patrupediei independente, din poziţia şezând pe călcâi

Figura IX.84 Iniţierea stabilizării în patrupedie la unghiuri utile, aproape de normal, şi declanşarea mişcărilor capului din aceasta poziţie în toate axele şi planurile de mişcare

333

Figura IX.85 Balansare în patrupedie cu dezechilibrare antero-posterioară, faza spre înapoi

Figura IX.86 Educarea încărcării membrelor superioare prin alternanţă, în patrupedie, folosind planul înclinat descendent

334

Figura IX.87 Patrupedie, realizarea echilibrării pe 3 puncte de sprijin ajutat de kt.

Figura IX.88 Poziţia în patrupedie, iniţierea ridicării membrului inferior dr. în extensie, facilitat de kt. şi încercarea menţinerii echilibrului şi a stabilităţii pe trei puncte de sprijin

Figura IX.89 Educarea sprijinului pe trei puncte de sprijin dirijat de kt. şi facilitat de controlul vizual (în faţa oglinzii)

Figura IX.90 Tehnici F.N.P., desolidarizarea M.I. dr., în extensie, după aceea în flexie, asistat de kt., controlat cervico-scapulo-humeral de copil

336

Figura IX.91 Echilibrare pe semicilindru cu ajutorul kinetoterapeutului, asistat de însoţitor

Figura IX.92 Echilibrare pe două puncte de sprijin ale copilului, ajutat de kinetoterapeut

337

Figura IX.94 Antrenarea complexă a controlului motor patrupedic pe minge, cu ajutorul

IX.1.4.3. Strategia privind ridicarea eu îndreptarea şi verticalizarea zonei lombo-sacro-fesiere, în cadrul relaţionării coloană-pelvis-şold (stând pe genunchi) Tehnicile kinetice pentru ridicarea cu îndreptare şi exerciţiile de verticalizare contribuie la educarea şi formarea deprinderilor motrice care solicită o stabilitate şi un echilibru, bazându-se pe controlul motor deja format la nivelul capului, gâtului şi trunchiului. Obiectivele acestei strategii sunt: realizarea desolidarizării trunchi, pelvis; obţinerea stabilităţii strategiilor anterioare; alternanţei la nivelul şoldului a membrelor inferioare; obţinerea stabilităţii şi a echilibrului în stând pe genunchi. Verticalizarea cuprinde toate fazele controlului motor, pornind de la poziţii fără gravitaţie la cele gravitaţionale, realizând funcţia statică şi de locomoţie a pelvisului. Funcţia statică. Transferul greutăţii corpului spre suportul de sprijin este considerată funcţia principală a pelvisului. Greutatea trunchiului este preluat de la sacru de puternicele ligamnete sacroiliace dorsale care tensionează şi blochează alunecarea sacrului spre anterior. Prin tensionarea aparatului ligamentar dorsal se produce transferul de forţe la tuberozitatea iliacă, ceea ce creează solicitări evidente de înconvoiere la nivelul marginii posterioare a osului iliac. Concomitent, la nivelul simfizei pubiene, apar forţe de compresiune şi tracţiune. Prezenţa presiunilor în jumătatea superioară a articulaţiei presupune o solicitare a bazinului în sprijinul simetric bipodal. Sistemele ligamentare puternice cu care este prevăzut pelvisul sunt necesare asigurării stabilităţii inelului pelvin. Ultimele faze ale verticalizării, care cuprind şi segmentul memebrelor inferioare, sunt stândul în genunchi, trecerea prin postura „cavaler servant” sau ghemuit, poziţia „elefantului” şi alte poziţii intermediare verticalizării. Suprafeţele de sprijin sunt foarte variate şi diferite, devenind progresiv cât mai restrânse şi mai mici. In toate aceste poziţii, micul pacient şi kt. au de luptat împotriva: - unor reflexe neinhibate perfect sau care mai persistă încă R.T.C.A, R.T.C.S, R.T.L, (la copiii care încep tratamentul adecvat kinetic tardiv); - gravitaţiei; - spasticităţii sau a hipertoniei musculare;

339

- hipotoniei; - mişcărilor involuntare în cazurile afecţiunilor neurologice extrapiramidale atetozice şi ataxice; - unor tulburări ale relaţiei lungime - tensiune a complexului musculo-tendinos agonist-antagonist, după intervenţii chirurgicale sau administrare de toxină botulinică. Posibilităţii de realizare a exerciţiilor în practica kinetoterapeutică:

Figura IX.95 Din poziţia iniţială patrupedică, peste coapsa kt., dubla facilitare anteroposterioară, pentru realizarea verticalizării, faza iniţială

Figura IX.96 Iniţierea verticalizării, prin controlul în extensie a axului cap - gât - C.S.H. - L.S.F., priză fixă a coapselor între piciorele kt.

Figura IX.97 Din poziţia culcat pe minge, priza kt. Ia nivelul membrelor pe partea posterioară a gambei, F.N.P. pentru îndreptare

341

Figura IX.98 Educarea ridicării, verticalizării activ-voluntare

Figura IX.99 Din D.D., extensia L.S.F. cu membrele inferioare flectate („poduleţ”). Atenţie la păstrarea contactul tălpilor cu suprafaţa de sprijin, fără alunecare înainte, şi la poziţia relaxată a membrelor superioare !

E&at ■

7 .'tuf.

Figura IX. 100 .plutitor”, educarea controlului zonei L.S.F., bi- şi unilateral

Figura IX. 101 lanţ cinematic închis al membrelor superioare, asistat de kt controlul şoldului şi membrelor inferioare

Figura IX. 102 Din D.D. cu lanţ cinematic închis al membrelor superioare, asistat de kt., controlul motor al şoldului şi membrelor inferioare, din balans, cu deplasare stg.-dr.

Figura IX. 103 Din D.V., lanţ cinematic închis a M.I. stg. (în flexie), cu contrapriza kt. se efectuează desolidarizarea prin extensie în lanţ cinematic deschis a M.I. drept

344

Figura IX. 104 Din D.L., mişcare voluntară a membrului inferior de deasupra, prin controlul m. fesier mijlociu şi tensorul fasciei lata

în cadrul strategiei axului central, standul în genunchi reprezintă prima formă de luare a unor poziţii complet verticalizate, care seamănă cu ortostatismul uman. Poziţia stând pe genunchi. Axa lungă a corpului antrenată împotriva gravitaţiei cade perpendicular pe sol. Poziţia este realizabilă doar dacă celălalte staţii ale stragiei axului centra! au fost corect însuşite şi exersate. Raporturile axelor biomecanice ale segmentelor se menţin aceleaşi ca şi la poziţia ortostatică, cu excepţia axei gleznei, care nu cade sub axele celorlalte articulaţii ale membrelor inferioare. Membrele inferioare sunt flectate din genunchi, sprijinul se face pe genunchi şi pe faţa dorsală a picioarelor extinse. Trunchiul se află extins în rectitudine, membrele inferioare atârnând cât se poate de extins pe lângă trunchi. Şoldurile sunt extinse, dacă tratamentul kinetoterapeutic a realizat echilibrul musculaturii agonist-antagonist-fixatoare. Baza de susţinere este de forma unui paralelipiped şi mult mai mare decât cea a poziţiei ortostatice (depinde şi aici de contracturile muşchilor

345

adductori şi flexori ai coapselor). Punctele de sprijin sunt, înainte - pe genunchi, iar înapoi - pe feţele dorsale ale picioarelor în plantoflexie în cadrul paralelipipedului. Unghiul de stabilitate este relativ mare. Poziţia centrului de greutate coboară spre L3-L4. Greutatea corpului se transmite şoldului prin tuberozităţile tibiale anterioare ligamentelor rotuliene şi rotulei. între aceste formaţiuni şi tegumente se găsesc o serie de burse (bursă prerotuliană subcutanată, bursă prerotuliană subaponevrotică, bursă prerotuliană profundă, bursă pretibială superficială, bursă pretibială profundă) care favorizează şi amortizează sprijinul. Lanţurile şi grupele musculare principale în poziţia pe genunchi sunt: m. cefei susţin capul să nu cadă înainte; m. şanţurilor vertebrale şi m. abdominali echilibrează trunchiul; m. ischiogambieri menţin şoldul extins; m. quadriceps pus sub tensiune prin flectarea genunchiului realizează un puternic manşon muscular şi prin jocul altern cu ischiogambierii menţin la unghii drept coapsa pe gambă; flexorii de la picioare şi extensorii degetelor aplică pe sol faţa dorsală a picioarelor. Menţinerea echilibrului este favorizată de: baza de susţinere lărgită; coborârea centrului de greutate şi unghiul mare de stabilitate.

346

Din stând pe genunchi, controlul motor şi stabilizarea zonei lombosacro-fesiere, cu sprijinul pe membrele superioare la spalier asistat de kinetoterapeut. Atenţie coatele să fie cât mai întinse şi abdomenul proiectat cât mai înainte.

Figura IX. 106 Facilitare neuromusculară proprioceptivă pentru provocarea ridicării în genunchi, cu eliminarea treptată a sprijinului M.S.

Figura IX. 107 „Tehnica lădiţei” pentru stabilizare şi echilibrare în poziţia stând pe genunchi cu controlul zonei lombo-sacro-fesiere

348

Formarea deprinderii controlului motor al zonei L.S.F., cu şi fără sprijin pe membrelor superioare, pe diferite dispozitive

Figura IX. 109 Control motor degajat al trenului superior cu stabiilizarea controlului L.S.F.

349

Figura IX. 110 Din poziţia pe genunchi, aşezat pe coapsa kt., ridicarea şezutei cu proiectarea bazinului înainte şi controlul pelvis-trunchiului (relaxarea capului, gâtului, C.S.H.)

Figura IX. 111 Iniţierea încărcării şi controlul alternanţei membrelor inferioare, în genunchi cu sprijinul membrelor superioare pe un dispozitiv mobil

350

Figurai IX. 112 Poziţia pe genunchi, călare pe semicilindru, desolidarizarea şoldului stg.-dr.. controlul pelvis-trunchiului, facilitat de kinetoterapeut

Figura IX. 113 Poziţia pe genunchi, călare pe semicilindru, desolidarizarea membrelor inferioare pentru obţinerea poziţiei unipodale pe genunchi

Figura IX. 116 Obţinerea independentă a controlului motor voluntar al poziţiei în genunchi, membrele superioare se mişcă liber-activ

Figura IX. 119 Concurs de mers pe genunchi: „fiecare cum poate’

354

Figura X. 120 Din stând pe genunchi, mişcări active şi complexe ale membrelor superioare

Figura IX. 121 Stând pe genunchi corect şi relaxat

356

Exerciţii şi tehnici kinetice pentru echilibrare şi deplasare în poziţia „stând pe genunchi”: > echilibrare în poziţia „pe genunchi” pe balansoar - efectuând balansare stânga-dreapta; > echilibrări în poziţia „pe genunchi” pe balansoar - efectuând balansare antero-posterioară; > mers.,, pe genunchi” asistat, copilul împinge un dispozitiv ajutător (scăunel, cărucior cu rotile) de înălţime mică pentru a se ajuta cu M.S.; > mers „pe genunchi”, copilul împingând mingea Bobath; > mers „pe genunchi” printr-un culoar îngust, unde copilul se poate sprijini (când e necesar) cu mâinile pe pereţii laterali sau la bare paralele.

Figura IX. 122 Poziţia „cavaler servant” între membrele inferioare a kt., desolidarizare antero-posterioră a membrelor inferioare şi controlul L.S.F.

357

Figura IX. 123 Iniţierea realizării poziţiei „cavaler servant” facilitând din cap, cu controlul trunchiului şi membrului inferior de sprijin

Figura IX. 124 Posturare, stabilizare şi mişcare în plan antero-posterior în poziţia „cavaler servant”

358

Figura IX. 125 Din patrupedie, realizarea poziţiei de „cavaler servant”, ajutat de kt.

> în genunchi cu faţa la spalier, copilul apucă şipca la nivelul umerilor; din această poziţie flectează un M.I., prin fandare realizând poziţia „cavaler servant” la spalier, menţinând-o câteva secunde. Se execută cu ambele M.I.; > atunci când copilul are un control bun al bazinului va desprinde o mânâ şi apoi cealaltă de la spalier, încercând să menţină poziţia fără dezechilibrarea şi derotarea şoldului. Menţionăm că la toate aceste exerciţii e foarte important ca în faţa copilului să existe o oglindă pentru control vizual! > în cazul diplegiei ataxice cu forme spastice, copilul menţine poziţia în „cavaler servant”, cu un semicilindru sau un sul-chilot depărtător între M.I. pentru a relaxa contractura adductorilor coapsei; > efectuarea independentă a poziţiei „cavaler servant” în condiţii variate, kinetoterapeutul intervenind numai dacă este cazul; > echilibrări în poziţia „cavaler servant” pe balansoar sau alte dispozitive medicale; > echilibrare prin stabilizarea M.I. de sprijin din poziţia „cavaler servant” - celălalt M.I. e aşezat cu talpa pe skateboard; din această poziţie i se va cere copilului să mişte skateboard-ul înainteînapoi.

359

Figura IX. 126 „Tehnica lădiţei” în poziţia „cavaler” cu sprijin pe membrele superioare, stabilizare şi echilibrare

Figura IX. 127 Poziţia de „cavaler servant” realizat independent şi degajat

360

IX. 1.4.4. Strategia controlului pelvis-şold şi al membrelor inferioare până la ortostatism, finalizând cu strategia gleznei şi halucelui Poziţia ortostatică, bipedă şi plantigradă Staţiunea bipedă şi plantigradă a omului primitiv a reprezentat unele din primele salturi care la diferenţiat de antropoide. Un salt dificil în momentul trecerii sale de la staţiunea patrupedă la staţiunea bipedă a avut de suferit regiunea lombosacrată. Până când în patrupedie greutatea corpului se repartizează aproape în mod egal spre cele patru membre cu unghiuri de 90 de grade, aceeaşi greutate a fost repartizat biped doar spre membrele inferioare care au ajuns să suporte o greutate dublă. Regiunea lombosacrată a devenit în bipedism (ortostatism) astfel locul principal de întâlnire a celor două forţe cu acţiune contrarie care menţin corpul în poziţie de echilibru: 1. pe de o parte greutatea masei corporale, adică puterea cu care un corp este atras spre pâmănt (de gravitaţie) care tinde să coboare centrul de greutate a corpului, 2. pe de altă parte acţiunea comună a forţelor lanţurilor musculare şi ligamentare care tind să-l menţină în poziţie erectă. în staţiunea bipedă aparatul locomotor al omului s-a adaptat acestei poziţii ortostatice, care este fundamentală pentru statica şi dinamica lui. Baza de susţinere se limitează la suprafaţa trapezoidală determinată de marginea externă a plantelor picioarelor aflate în rotaţie externă de 10-15 grade şi cu călcâiele apropiate. Poziţia centrului de greutate cum afirma şi Borelli încă din 1682, centrul de greutate a corpului se află la încrucişarea planului transversal care trece prin partea superioară a celei de a doua vertebre lombare, cu planul medio sagital şi medio frontal (vezi figuralX. 128). în ortostatism centrul de greutate principal mai are doi centri secundari de greutate situaţi în mijlocul articulaţilor coxofemurale (idem figura IX. 128). Proiecţiile acestor centri secundari cad puţin posterior faţă de centrul zonelor plantare. Unghiul de stabilitate este mic şi se micşorează cu cât baza de susţinere se micşorează prin ridicarea pe vârfuri şi cu cât ridicarea pe vârfuri se face mai sus.

361

1S—iI

Figura IX. 128

Menţinerea echilibrului în condiţii normale statica este posibilă şi ca rezultat al unui ansamblu de reflexe, deci nu ar fi posibilă fără existenţa reflexelor miotatice. Proprioceptorii trimit permanent spre centru înştiinţări asupra diferitelor intensităţi de tensiune la care sunt supuse tendoanele, ligamentele, articulaţiile şi muşchii din întregul corp. Exteroceptorii trimit permanent înştiinţări spre centru asupra modificărilor de repartizare a presiunii la nivelul plantelor. Când tensiunea se măreşte printr-o tracţiune oarecare, influxurile senzitive declanşează un act reflex al cărui răspuns constă în creşterea şi mai mare a tensiunii musculare. Astfel contracţia reflexă dezvoltată este paralelă cu tracţiunea exercitată. O alungiră de 8 mm poate declanşa o mărire de tensiune de 2000g65 iar o distensie prelungită menţine o contracţie şi mai durabilă. Când corpul omenesc tinde să se aplece înainte, muşchii posteriori ai diferitelor segmente sunt puşi în tensiune şi şirul reflexelor miotatice intră în acţiune astfel împiedicând prăbuşirea corpului. Lanţurile şi grupele musculare principale Gâtul şi capul tind să cadă înainte dar sunt susţinute de muşchii cefei. Trunchiul superior şi inferior al axului central este echilibrat să nu cadă înapoi prin contracţia tonică a muşchilor marilor drepţi abdominali, sau înainte prin intervenţia muşchilor şanţurilor vertebrale.

65 Clement C. Baciu, Anatomia funcţională şi biomecanica aparatului locomotor. Ed. Sport Turism, 1977, pag. 462-463

362

Bazinul şi pelvisul oscilează între a bascula antero-posterior prin echilibrul care ar trebui să existe între ischiogambieri şi psoas-iliac. Gemenii şi ischiogambierii susţin coapsa să nu se flecteze pe gambă. Iar tricepsul sural susţine gamba să nu se flecteze pe picior. în acelaşi timp cu reflexele asupra muşchilor în tensiune se produce şi o reflexie de acţiune inversă asupra muşchilor antagonişti, (pe baza legii inducţiei reciproce a lui Sherrington) cărora li se micşorează tensiunea. Astfel, încât întreg sistemul muscular în ortostatism să se găsească într-o tensiune moderată, într-o stare de contracţie posturală, reflexă adică în tonus. Tonusul de atitudine-tonusul static, este rezultatul luptei musculaturii contra acţiunii permanente a gravitaţiei. Condiţii minime pentru sprijin biped în cazul paraliziilor întinse flasce ale membrelor inferioare (leziuni atât a SNC cât şi a SNP): Să se păstreze o atitudine funcţională (o aliniere a segmentelor ortezare) a membrelor inferioare paralizate; Să se păstreze măcar parţial capacitatea funcţională a cel puţin unuia dintre tricepşi surali; Să se păstreze măcar parţial capacitatea funcţională a unora dintre muşchii abdominali şi muşchii spatelui. Tehnici şi exerciţii pentru ridicarea şi stabilizarea în ortostatism Ridicarea în picioare în ortostatism se face fie din aşezat, fie din poziţia în genunchi, fie din patrupedie, cu sau fără ajutor sau sprijin. Copilul se poate ridica de jos din poziţiile mai sus amintite trecând prin „poziţia elefantului”. Adică din patru labe sau din şezând cu mâinile sprijinite pe sol extinde genunchii împingând-se treptat cu mâinile pe membrele sale inferioare. Din stând pe genunchi, este posibiăl ridicarea în varianta cunoscută sub numele de postura „cavaler” sau prin luarea poziţiei ghemuit trecând prin poziţia elefantului. Realizarea ortostatismului este posibilă dacă copilul are însuşit şi întărit reflexul de protecţie „gata pentru săritură”. Copilul trebuiie să cunoască toate nivelele posturale şi mişcare cu echilibrare în acestea, cum ar fi patrupedia, stând în genunchi, aşezat. Nu este util chiar este dăunător să încercăm un ortostatism şi mers cu copiii care nu şi-au însuşit strategiile anterioare. Aceştia pot poseda reflexul spontan de mers al copilului sub patru luni nu refuză să stea în picioare iar noi suntem încîntaţi, dar comitem o greşeală din punct de vedere neurofiziologic şi kinetoterapeutic. Putem să întărim reacţiile statice locale greşite şi să ajungem la contracturi puternice la muşchi adductori ai membrelor inferioare şi la picior echvin a labei piciorului.

363

Figura IX. 129 Din aşezat tehnici de ridicare a şezutei prin extensia membrelor inferioare cu sprijin pe membrele superioare „poziţia elefantului”

idicare a pe meml

î L*». n* v * *

...

• * iirwirjHni M iiiin»1»n

y ■

Figura IX. 133 a, b a. Tehnica „lădiţei” obţinerea îndreptării şi verticalizării prin împingere din membrele superioare şi inferioare, ajutat de kt., b. Din aşezat, ridicare prin tehnica „lădiţei” cu sprijinul membrelor superioare şi inferioare (caz hipoton)

Figura IX. 134 Realizarea ortostostatismului prin sprijin posterior cu membrele superioare cu un dispozitiv cu rotile

6 a, b le cheie supi le cheie inft

Figura IX. 138 a, b a. ortostatism iniţiat prin tehnica „lădiţei” cu control lombo-sacro-fesier ajutat de kt. b. ortostatism stabilizat prin control lombo-sacro-fesier ajutat de kt.

Figura IX. 139 Antrenarea rezistenţei şi voinţei în ortostatism pe plaşeta de verticalizare (improvizat)

Figura IX. 140 a, b iniţierea obţinerii ortostatismului cu orteză femuro-podal cu sprijinul membrelor superioare, b. ortostatism controlat cu orteză (minimum 60 secunde)

' * «*#&

^ti

i THţKfivj .- .|.-^

p*-

ep*S« Tţ

Figura IX. 143 Poziţia ortostatică, iniţierea strategiei genunchi gleznă

Figura IX. 144 Ortostatism controlat inferior, strategia genunchi gleznă cu desolidarizare trunchi-pelvis, mişcări din trenul superior stânga - dreapta

371

Tehnica lădiţei

Figura IX. 146 echilibrare antero-posterioară din strategia gleznei

372

Tehnica lădiţei” strategia gleznei

Figura IX. 148 Tehnica lădiţei” obţinerea independentă a ortostatismului fără stabilizare trunchi pelvis

Figura IX. 150 Ortostatism adaptare la mediu şi psamoterapie

374

Figura IX. 152 Tehnici FNP de echilibrare în ortostatism pe semicilindru cu încărcarea alternativă a membrelor inferioare

375

Figura IX. 153 Iniţierea echilibrării multidirecţionale pe planşetă semicirculară cu sprijin pe membrele superioare ■■

Figura IX. 154 Echilibrare pe balansoarul semicircular realizat de copil asistat de kinetoterapeut

V.«V '

Poziţiei ortostatică unipodală plantigradă (sprijinul uniped-unipodal) Baza de susţinere se reduce numai la suprafaţa plantară a piciorului de sprijin. Poziţia segmentelor. Membrul inferior de sprijin este extins din articulaţia coxofemurală şi genunchi, cu laba piciorului la 90 de grade flectat pe gambă. Trunchiul se află în rectitudine, în continuarea membrului inferior de sprijin. întregul corp este uşor centrat şi înclinat spre partea membrului inferior de sprijin până ce membrul inferior liber şi membrele superioare pot lua poziţii variate. Poziţia centrului de greutate se situează la nivelul zonei L1-L2 a coloanei vertebrale. Centrul de greutate secundar al membrului inferior de sprijin se suprapune pe aceeaşi verticală cu centrul de greutate principal. Cea ce atrage o înclinare a corpului de partea acestui membru. înclinarea face ca întregul membru inferior să fie forţat în valgus pentru ca proiecţia centrului de greutate să cadă în interiorul micşorat al bazei de susţinere care se rezumă numai la plantă. Coapsa se duce în uşoară adducţie, genunchiul în valgus iar piciorul pentru a sta mai bine pe sol se aşează şi el în valgus. Unghiul de stabilitate este mult micşorat şi scade cu micşorarea bazei de susţinere la o singură suprafaţă plantară. Menţinerea echilibrului Echilibrul se menţine cu dificultate pe baza informaţilor primite de la canalele semicirculară din urechea internă şi de la telereceptori la exteroceptori şi proprioceptori întregului membru inferior de sprijin. Aceştia înştiinţează creierul asupra poziţiei corpului în fiecare moment.

Figura IX. 156 încărcarea membrului inferior în unipodalism ajutat de şold. Lanţurile musculare

378

Rămân aceleaşi ca şi în ortostatismul biped numai cu specificarea că întreaga sarcină este preluată de lanţurile musculare ale membrului inferior de sprijin. Un rol cu totul deosebit joacă cuplul muscular psoas iliac fesier mijlociu. Prin aşezarea şi direcţia lui, psoas diacul formează la partea anterioară a articulaţiei coxofemurale o veritabilă chingă musculară, care împinge capul femural înapoi şi va deveni stabilizator antero-intern. Până ce fesierul mijlociu dispus ca un echer, cu unghiul spre înăutru formând o chingă musculară laterală care apasă pe faţa laterală a marelui trohanter apăsând astfel capul femural în cotii, devenind un stabilizator lateral al şoldului. Disfuncţia sau insuficienţa musculaturii abductorilor şi mai ales a fesierului mijlociu atrag în mod inevitabil o dezechilibrare a bazinului. Când sprijinul se realizează pe membrul afectat (monoplegie, hemipareză stg., etc) bazinul cade pe partea sănătoasă cea ce constituie un important semn clinic semnul lui Trendelenburg. Muşchii care intervin în echilibrarea bazinului fac parte din grupul pelvitrohanterienilor (m. fesier mijlociu, m. fesier mic, m. piramidal) şi din grupul pelvicrural (m. tensorul fasciei-lata, m. drept anterior, m. croitor) rezultantanta acţiuni lor constituind forţa musculară echilibrată în unipodalism. Oscilaţiile antero-posterioare şi laterale ale corpului necesare menţinerii echilibrului în poziţia stând pe un membru inferior sunt mai mari decât în poziţia bipedă, producând importante modificări de presiune asupra articulaţiei coxofemurale şi a segmentelor osoase de la nivelul genunchiului.

■ .. m... ..~—

Figura IX. 157 Educarea sprijinului unipodal cu sprijinul pe membrele superioare, kt. acordă priză la gleznă

379

Figura IX. 158 a, b a. Educarea sprijinului unipodal cu sprijinul pe membrele superioare, kt. acordă priză şi ridică membrul inferior opus b. Tehnica „lădiţei” urcare pe lădiţă cu sprijinul pe degetul kt.

Figura IX. 159 Iniţierea poziţiei stând în unipodalism cu sprijinul genunchiului şi ajutat de şold

380

cinematice musculare închise (incordonare postoperatorie a lanţului muscular) !

Figura IX. 161 Iniţierea unipodalismului în plan sagital cu încărcarea membrului inferior anterior

381

Figura IX. 162 Trecerea greutăţi de pe un picior pe celălalt plan antero-posterior şi obţinerea unipodalismului (tehnica lădiţei)

382

Figura IX. 164 .Tehnica lădiţei” strategia gleznei ajutată de kt.

Figura IX. 165 Tehnica lădiţei” iniţierea pasului anterior

383

Locomoţia şi mersul Deplasarea corpului uman cu ajutorul aparatului osteo-articular activat de muşchi este denumită generic locomoţie, indiferent dacă aceasta se reaalizează sub formă de mers, alergat, sărit sau căţărat etc. în acest proces al locomoţiei sunt implicate forţe ca: gravitaţia, inerţia şi forţele muşchilor agonişti, antagonişti, fixatori şi neutralizatori. Mersul Copilul dezvoltat normal se ridică în piciore din orice poziţie şi porneşte în mers în jurul vârstei 10-15 luni după naştere dar trebuie să amintim că are reflexul automatism de păşire încă din săptămânile de gestaţie 29-30. E bine să se facă o diferenţiere clară între automatismul spontan de mers şi mersul fiziologic prin evaluarea neuromotorie şi kinetică a copilului. Trebuie să se mai ţină cont şi defaza de astazie (vezi figura IX. 166) în cazul copiilor la care în încercarea de poziţionare în ortostatism apare refuzul să se sprijine în acesta şi îşi flectează membrele inferioare. Această fază este un fenomen normal pentru copilul dezvoltat sănătos între 6-9 luni şi semnifică faptul că acesta nu a ajuns încă la stadiul de evoluţie neutomotorie necesar poziţionării în ortostatism. în ultimii ani studiile asupra mersului s-au înmulţit, ca urmare a importanţei tot mai mari acordate patologiei şi respectiv, educării şi recuperării mersului funcţional. Studiul mersului din perioada copilăriei este un domeniu interesant al kinetoterapiei, deoarece pe parcursul dezvoltării copilului se pot observa schimbări importante. La început copilul mic merge dezechilibrat, greoi şi neîndemânatic, dar treptat progresează în putere şi abilitate astfel în câteva luni, putem fi martorii dezvoltării unui mers mai sigur şi stabil, echilibrat.

384

Figura IX. 166 Faza de astazie Vă prezentăm un rezumat din examinarea realizată de Centrul de Sănătate din San Diego şi Laboratorul de Analiză al Mişcării din cadrul Spitalului de Copii.66 La examinare au luat parte copii din San Diego, la care s-au avut în vedere: starea de sănătate, circumstanţele naşterii, bolile Revista Mozgăsterâpia, 2000/2, pag.10-14;

385

ortopedice şi interne, precum şi vârsta la care au început să meargă. Pe baza acestora copiii trebuiau să îndeplinească următoarele 6 criterii: •

sarcină fără probleme;

• •

naştere “netulburată”; formarea mersului independent aproximativ până la 14 luni;

• lipsa existenţei unei afecţiuni neurologice, ortopedice şi tratamentului în trecut, pentru corectarea acestuia; •

lipsa existenţei unei afecţiuni interne şi a spitalizării;

•

dezvoltare şi creştere normală, corespunzătoare vârstei. Grupul experimental format astfel a inclus 309 copii sănătoşi, cu vârsta cuprinsă între 1 şi 7 ani, observaţiile s-au referit în egală măsură la ambele sexe. Pe parcursul examinării s-au găsit diferenţe, legate de vârstă cu privire la “distantă pe unitate de timp” a mersului (parametrii: timp, durată), deoarece aceasta este în legătură strânsă cu lungimea membrului inferior. Viteza deplasării creşte o dată cu vârsta, “ritmul” de creştere scade semnificativ între vârsta de 1 şi 2 ani şi moderat după vârsta de 2 ani. Unele faze de sprijin şi lungimea pasului cresc de asemenea cu vârsta. înainte de vârsta de 2,5 ani faza de sprijin creşte în timp, astfel faza de balans diminuându-se (mersul este instabil). Cu cât mersul copilului este mai stabil, cu atât faza de sprijin este mai rapidă, mai scurtă ca durată. Imaginea de mai jos prezintă secvenţialitatea fazelor mersului copilului normal dezvoltat la vârsta de 2 ani:

386

Până la vârsta de 4 ani legătura parametrilor timp - durată se fixează, deşi lungimea pasului şi viteza de deplasare cresc o dată cu creşterea lungimii membrului inferior. Parametrii timp - durată sunt sensibili la anormalităţile mersului: ©

deseori arată asimetrie;

•

fază de sprijin prelungit;

•

viteză scăzută;

•

ritm de mers crescut. Alţi parametri ai dezvoltării mersului Ia copil sunt existenţa mişcării braţ - picior opus, “valul” descris de flexia genunchiului şi atacul solului cu călcâiul. Măsurătorile E.M.G. (electromiografice) au loc cu ajutorul unor electrozi de suprafaţă plastice pe 7 grupe musculare. Iată câteva valori care întăresc rezultatele: - tempoul mersului: la vârsta de 1 an = 176 paşi/min. 2,5 ani = 156 paşi/min. 7 ani = 143 paşi/min. Din punct de vedere al tempoului, o schimbare perceptibilă are loc între vârsta de 1-2 ani, schimbare care ulterior scade ca ritm. - viteza mersului: la vârsta de 1 an = 64 cm/sec. 3 ani = 99 cm/sec. 7 ani = 114 cm/sec. între vârsta de 1-3 ani, viteza creşte cu 11,3 cm/sec./an, iar între 4-7 ani creşte doar cu 4,5 cm/sec./an. - durata ciclului: la vârsta de 1 an = 0,7 sec. 2 ani = 0,78 sec. 7 ani = 0, 83 sec. Şi în acest caz, ca şi la tempou, schimbări majore au loc între vârsta de 1 şi 2 ani. Durata fazei de sprijin: reprezintă 65 % din durata unui ciclu de pas între vârsta de 1-7 ani, dar acest timp prelungit este reprezentativ pentru vârstă sub 2,5 ani. Adulţii folosesc 62 % din ciclului pentru sprijin, acesta se formează (atinge) între vârsta de 3-7 ani. Durata primei faze de sprijin reprezintă 38 % din durata întregului ciclu, durată atinsă de copii până la 3,5 ani. Alternanta privind membrele superioare şi membrele inferioare: nu poate fi observată la copiii de 1 an, ei ţinându-şi braţele ridicate pentru a le servi la menţinerea echilibrului. La vârsta de 1,5 ani alternanţa este prezentă la 65 % dintre copii, iar la 2-3,5 ani măsoară 92-98 %. Această mişcare se formează la toţi copiii până la vârsta de 4 ani.

387

Flexia membrele inferioare din articulaţia genunchilor: o putem observa la 50 % dintre copii de 1 an, la 75 % dintre cei de 1,5 ani şi la 100 % dintre cei de 2 ani. Mersul cu bază de susţinere lărgită: este reprezentată de distanţa dintre cele 2 spine iliace antero - superioare şi cele 2 maleole externe din timpul sprijinului dublu. Iniţial baza de mers este lată, ulterior, pe măsură ce se dezvoltă forţa şi coordonarea mersului, baza de mers scade. “Lăţimea normală” a mersului se formează până la 3 ani. Examinările E.M.G.: activitatea musculară a fost examinată separat: a) în faza de sprijin; b) în faza de balans. Grupele musculare examinate au fost: m. tibialis anterior; m. vastus medialis; m. gluteus medius; m. semitendinosus şi m. semimembranosus; m. biceps femoris; m. gastrocnemius; m. soleus. Examinând m. tibial anterior s-a observat că durata activităţii musculare este diferită, datorită fazei de sprijin pelungite, tipic copilăriei. La vârsta de 1-1,5 ani lipseşte sprijinul de început pe călcâi, de aceea funcţia m. tibial anterior este prezentă doar în faza de balans, dar şi aici apare întârziat, în jurul vârstei de 2 ani apare atacul solului cu călcâiul şi până la vârsta de 7 ani durata activităţii muşchiului creşte treptat în faza de sprijin. Funcţia m. vast medial la vârsta de 1-1,5 ani începe în timpul fazei de sprijin şi ţine tot timpul fazei de balans. Caracteristic pentru perioada copilăriei este durata activităţii musculare îndelungată decât ulterior. în legătură cu funcţia m. gluteu mijlociu s-a observat că activitatea musculară începe mai devreme până la vârsta de 4 ani, decât după această vârstă. Funcţia ni. ischiocrurali are o durată mai lungă în faza de sprijin la vârsta de 1-2 ani. în mod normal activitatea acestui muşchi ţine de la 50 % din faza de balans până la 50 % din cea de sprijin. Nu trebuie uitat că mersul este una din principalele metode de recuperare kinetice în recuperarea multor deficite. Mersul asigură independenţa individului. Un mers patologic nedureros sau dureros (mersul stepat, cu picior echvin, cu genu-flexum, cu genunchi recurvat, mersul cu semnul

388

Trendelenburg, mersul bradikinetic, rigid, târşit, mersul miogen, mersul artrogenic, mersul legănat, mersul cu hiperextensia trunchiului, va determina în mod sigur decompensări funcţionale atât la nivelul bazinului şi a membrelor inferioare (art. şoldului, genunchiului şi gleznei) cât şi la nivelul coloanei vertebrale. Mersul poate fi considerat un stereotip dinamic complex a corpului uman. Este atât de puternic automatizat prin mecanismul cerebelos şi a buclele de autoreglaj ale corpului striat încât devine o trăsătură specifică a fiecărui individ. Tulburările de mers permit diagnosticarea de multe ori a afecţiunilor neurologice de coordonare, (atetoză, ataxie, hemibalism, coree, etc.) Mersul constă în mişcarea alternativă a celor două membre inferioare, care îndeplinesc succesiv funcţiile de suport şi propulsie (alternating bipedalism după Steindler, adică „bipedalism alternativ”). Mersul este rezultatul mişcărilor coordonate ale musculaturii membrelor inferioare alături de care participă activ şi musculatura trunchiului, capului şi a membrelor superioare. Din analiza kinetică a mersului amintim următoarele faze şi subfaze ale membrelor inferioare:67 - contactul iniţial din faza de sprijin, figura IX 168

Figura IX. 168 Contactul iniţial din faza de sprijin

67 Mihai Popescu, Traian Trandafir şi colab., Artrologie şi biomecanica, 1998, Editura Scaiul Bucureşti, pag.202-207

389

răspunsul la încărcare din faza de sprijin, figura IX. 169,

Figura IX. 169 Răspunsul la încărcare din faza de sprijin subfaza de sprijin mijlociu din faza de sprijin, figura IX.170;

Figura IX. 170 Subfaza de sprijin mijlociu din faza de sprijin subfaza de sprijin terminal din faza de sprijin, figura IX 171,

Figura IX. 171 Subfaza de sprijin terminal din faza de sprijin prependularea, din faza de sprijin, figura IX. 172,

391

Figura IX. 172 Prependularea din faza de sprijin rotaţia orizontală a pelvisului în timpul mersului, figura. 173,

Figura IX. 173 Rotaţia pelvisului în timpul mersului

392

Kinetoterapia şi educarea mersului presupune: - tonus de extensie a capului, coloanei vertebrale şi a trunchiului; - de a se servi independent de cel puţin un membru superior; - mişcarea alternă a membrelor inferioare însuşită în cadrul mersului în patrupedie şi în genunchi ( lateral, înainte, înapoi); - să aibă copilul reflexul de protecţie (pregătire pentru săritură); - un minim de relaxare a musculaturii adductoare ale coapselor şi a flexorilor şoldului; - însuşirea cât de cât a strategiilor anterioare; - însuşirea ciclicităţi paşilor. Educarea mersului la copiii cu E.S.I. este un proces îndelungat, complicat şi cu obstacole imprevizibile. Cel mai important este să ştim să apreciem momentul când trebuie un copil să fie ridicat în ortostatim pentru pornirea în mers. Metodologia corectă de abordare a mersului este următoarea: Copilul va fi sprijinit la nivelul pelvisului sau genunchiului (presupunând că are însuşită strategia ortostatismului şi gleznei), kinetoterapeutul fiind în spatele său. Se va imprima mişcarea de împingere înaite a şoldului drept cu mişcarea de rotaţie a bazinului, astfel să se provoace flexia membrului inferior drept şi înaintarea acestuia. împingerea şoldului stâng va provoca flexia şi înaintarea membrului inferior stâng implicit extensia pentru sprijin a membrului inferior drept. Dacă această mişcare complexă este achiziţionată, se poate trece la următoarele forme de mers: mersul ajutat de membrele superioare (înainte, lateral , înapoi); la bară de mers (vezi figura IX 174); mers ajutat de membru superior întins (vezi figura IX 178); mersul ajutat de la nivelul şoldului cu o chingă; mers cu aparate şi dispozitive ajutătoare(vezi figura IX. 176); lângă perete cu faţa sau lateral (vezi figura IX. 175); mers cu rostogolirea mingi mari cu membrele superioare; mers cu tehnica „lădiţei” (vezi figura IX. 177); mers independent, doi-trei paşi singur cu cădere înainte (vezi figura IX. 179-180); mers pe plan ascendent şi descendent (vezi figuralX. 181-182); mers cu urcat şi coborât scări (vezi figura IX. 183).

393

Figura IX. 174 Iniţierea primilor paşi între bare paralele asistat de kt.

Figura IX. 175 însuşirea mersului lateral cu sprijinul membrelor superioare ajutat de kt.

394

Figura IX. 177 Variante demers independent tehnica „lădiţei”

395

Figura IX. 178 Mers dirijat în condiţii de helio-psamo şi talazo terapie

Figura IX. 179 Pornirea în mers ..

Figura IX. 180 Iniţierea mersului de pe minge

Figura IX. 181 Antrenarea mersului pe plan descendent asistat de medic şi kt

Figura IX. 182 Complex de exerciţii cu tehnica „lădiţei” şi plan descendent

Figura IX. 183 Urcat altern scări cu ajutorul membrelor superioare

398

IX.2. Conceptul A.P.A. (Adapted Phisical Activity activităţi motrice adaptate) în România68

A.M.A.

Conceptul A.P.A. - A.P.E. nu este nou, a fost demarat în S.U.A., în jurul anilor 1970, apoi reevaluat, în anii 1980, ca deja în anul 1994, în America, să existe o serie de peste 100 de legi sub reglementarea cărora se desfăşoară activitatea. Deoarece în România se foloseşte uzual termenul de motricitate, denumirea de Activităţi Motrice Adaptate (A.M.A.) este mai potrivită în locul conceptului A.P.A.. D^r ce este A.M.A.? în România activitatea fizică adresată persoanelor cu nevoi speciale, constituie preocupări a domeniilor educaţiei motrice şi kinetoterapeutice, a educaţiei fizice şi sport şi a celor cu supraspecializare în A.M.A. Deocamdată în România aplicarea A.M.A. este de competenţa profesorilor de educaţie fizică şi sport şi a kinetoterapeuţilor. Noul concept european A.M.A. poate fi considerat o soluţie pentru problemele cu care se confruntă persoana handicapată în integrarea în învăţământul normal, cu profesionalizarea acesteia, cu câştigarea independenţei din punct de vedere social şi economic. Un loc important în acest concept îl ocupă terapia ocupaţională care se bazează pe folosirea activităţilor practice ocupaţionale în tratamentul deficienţelor funcţionale copiii cu cerinţe speciale pentru a se obţine o maximă adaptare a organismului la mediul său de viaţă. Acest concept are la bază patru domenii: recuperare, educaţie, recreere, sport. Cu toate că cele patru domenii au o autonomie funcţională, ele se găsesc într-o relaţie de interdependenţă permanentă (vezi tabelul alăturat).

Pâsztai, Zoltân, Psihomotricitatea copilului de 4-6 ani încadrat în activităţile motrice adaptate, lucrare de disertaţie, Oradea, Facultatea de Educaţie Fizică şi Sport, 2003; pag. 29-44;

399

A.M.A. Activităţi Motrice Adaptate

Recuperare Kinetoterapie profilactică, terapeutică, recuperatorie şi de reabilitare prin A.D.L. I.-A.D.L.D.- A.D.L.P.- A.D.L.

Educaţie • dezvoltarea calităţilor motrice • învăţarea mişcărilor pentru formarea deprinderilor • profesionali¬ zare • terapie prin muncă

Recreere • timp liber • terapie cognitivă • psihote¬ rapie • ludoterapie ® meloterapie • activităţi expresive

Sport • sporturi specifice pentru persoane cu cerinţe speciale (tulburări locomotor, mintal, senzorial)

Terapie ocupaţională

IX.2.1.

Implementarea programului A.M. A.

Având în vedere totalitatea rezultatelor iniţiale obţinute din teste şi evaluări se trece la cizelarea aptitudinilor psihomotrice, la ridicarea nivelului capacităţii de coordonare, la creşterea şi stimularea relaţiei senzorialitatepsihomotricitate, la corectarea tuturor tulburărilor sesizate în schema corporală: lateralitate, echilibrul postural, organizare spaţială, coordonarea statică şi dinamică a echilibrului la nivelul locomoţiei, a forţei musculare şi a amplitudinii şi controlului motor. Toate aceste tulburări sunt în esenţă acte motorii neintegrate suficient în cadrul acţiunilor şi activităţilor globale, ceea ce are ca efect imposibilitatea sau tulburarea conduitei adaptative eficiente privind viitoarea integrare socială.

400

IX.2.2.

Obiectivele generale şi pe termen lung

în lumina unei strategii bine alese şi a unei pedagogii a succesului, acestea sunt: • înţelegerea mesajului şi comenzii verbale pe arii de conţinut uzuale întâlnite zilnic; ® formarea autonomiei personale cu accent deosebit pe formarea deprinderilor de bază din G.I.F., A.D.L. (folosirea corectă a toaletei, spălarea individuală, îmbrăcarea, dezbrăcarea, hrănirea); ® conştientizarea propriei indentităţi, a cunoştinţelor despre familie; • identificarea şi denumirea lucrurilor şi fiinţelor din mediul apropiat; • perceperea sunetelor şi zgomotelor; • achiziţii despre corpul propriu (lateralitate, schema corporală); • antrenarea motricităţii generale şi rezolvarea unor sarcini simple (testul Odreitz - diagnoza marii motricităţi); • antrenarea coordonării statice, coordonării dinamice generale şi coordonarea dinamică a mâinilor (testul Ozeretski); ® antrenarea motricităţii fine (acţiuni de autonomie personală), acţiuni de educaţie motrică şi sport; • orientare în timp şi spaţiu; • menţinerea în memorie a sarcinii simple pe durata rezolvării ei; • educarea locomoţiei şi a respiraţiei; • identificarea proprietăţilor obiectelor şi aprecierea globală a cantităţii (formă, culoare, dimensiune, duritate, temperatură). Pentru a realiza o integrare socială cât mai deplină a copiilor cu nevoi speciale, este necesar a adapta şi reeduca activităţile, şi a alcătui programe, cum ar fi: ® programe kinetice pentru continuarea recuperării neuromotorii, pe termen scurt; • programe de reeducare şi readaptare a activităţilor uzuale ADL. cu cadre specializate şi cu familia, lunare şi săptămânale; • programe recreative în timpul liber, de terapie cognitivă, ludoterapie, meloterapie; • programe specifice pentru încadrarea într-o formă de practicare a sportului pentru persoane cu handicap locomotor; obişnuirea cu mediul acval pentru practicarea înotului, sporturi care ajută la antrenarea ortostatismului şi a mersului independent;

401

• programe de educaţie privind formarea deprinderilor igienice şi de alimentare. Conform legilor progresiunii şi a dezvoltării neuro-motorii psihomotorii normale - schemele, engramele din programele kinetice de tratament trebuie să urmărească trecerea treptată de la o etapă la alta, din cadrul strategiei axului central. într-adevăr, trebuie să se acorde importanţa cuvenită conceptelor în cadrul dualismului compenetrant, concepte ce se regăsesc nu numai în teorie, ci mai ales în practica clinică în cadrul componetei de spiralitate şi facilitare prin metoda F.N.P. de acţionare:

IX.2.3.

•

cranio-caudal;

•

caudalo-cranial;

•

proximo-distal;

• •

disto-proximal; asimetrie-simetrie;

•

simetrie-asimetrie;

stabilitate-mobilitate;

mobilitate-stabilitate.

Obiectivele pe termen scurt

Cuprind obiective din cadrul programelor kinetice, psihomotrice, afective, senzitive, logopedice. Obiectivele psihomotrice vor avea în vedere: • educaţia de bază privind cunoştinţele despre propriul corp, cunoştinţele de lateralitate; o însuşirea şi formarea deprinderilor igienico sanitare; • exersarea mişcărilor pentru precizie şi a rapidităţii psihomotrice; • exersarea posibilităţii de a se încadra în tempouri diferite de activitate; • percepţia spaţiului în raport cu schema corporală; • dezvoltarea proceselor afective, senzitive, logopedice. Psihomotricitatea asigură funcţionalitatea motorie generală, dirijată, coordonată de SNC şi SNN unde rolul afectivităţii are pondere dacă exercită influenţe specifice. Caracteristicile fundamentale ale structurii motrice sunt autonomia funcţională şi mobilitatea de adaptare. Programele kinetice pe termen scurt vor cuprinde obiective majore ale kinetismului în învăţământul special şi anume:

402

o dezvoltarea motorie grosieră, pornind de la poziţia patrupedică şi în genunchi; • tehnici de manipulare şi prehensiune cu membrul superior mai puţin folosit; • favorizarea procesului de creştere şi dezvoltare armonioasă a corpului; o prevenirea posturilor şi poziţiilor incorecte; •

fizică

educarea inabilităţilor generate de multiple cauze;

• educarea şi formarea sau îmbunătăţirea forţei musculare, a mobilităţii articulare, a coordonării privind corpul în ansamblu şi segmentele sale în diferite lanţuri cinematice; • combaterea sedentarismului, a rahitismului, a obezităţii; • însuşirea şi exersarea deprinderilor utilitar-aplicative până la formarea stereotipului dinamic şi automatismelor; • îmbunătăţirea funcţiei respiratorii şi a rezistenţei la diferite eforturi prelungite. Această etapă ocupă restul timpului având următoarele subdiviziuni: o mers pe lângă perete cu sprijin şi cu aparat ajutător, cu cască de protecţie; • deplasare pe distanţe scurte, ridicare de pe mingea mare până la kinetoterapeut; •

deplasare de la kinetoterapeut spre mamă;

deplasare de la spalier spre uşă;

•

deplasare rostogolind mingea mare;

• deplasare în condiţii speciale în nisip pe litoral, pe zăpadă cu aparate ajutătoare. Din cadrul acţionării mai putem sublinia folosirea următoarelor elemente din ATE-uri, comanda verbală, atingerile kinetoterapeutului, stimulare prin joc, bastonul, stimulare senzorală prin culori, beţişoare, cilindri, folosind o gamă largă de materiale (cauciuc, burete, lemn, fier, elastic, bachelită, sticlă etc.). Dozarea poate fi adaptată orei din zi, a bioritmului în corelaţie cu obiectivele de la 3 serii a 5 repetări, cu pauză de 15-30 sec. până la 2-5 min. cu pauză până la revenirea concentrării atenţiei. La început e bine să se bazeze pe ritmul propriu al copilului, modificându-1 treptat la un ritm de Vz , % etc.

403

IX. 3. Strategii de organizare şi formare a autoservirii personale şi sociale Obiectivul fundamental se grupează în jurul adaptării şi integrării pentru a realiza fuziunea sistemului personalităţii cu cel al valorilor sociale, în această direcţie important este educaţia, care joacă un rol primordial şi în formarea personalităţii. S-au format mai multe strategii privind integrarea: a. Strategii individuale', intelectuale, comportamentale şi sociale; b. Strategii colective: culturale, educaţional-şcolare şi socio-profesionale; c. Strategii totale de integrare', integrarea individuală în societăţi cu micro-grupuri, macro-grupuri şi a valorilor în conştiinţa individului Acestea se pot implementa pe baza următoarelor funcţii existente: A. de receptare, înţelegere; B. de compunere, diferenţiere şi selectare; C. de reprezentare în idei şi concepte etc.; D. de esenţializare.

IX.3.1.

Autonomie socială- obiective specifice • reglarea conduitei de socializare treptată prin formarea comportamentului minim privind salutul şi politeţea, relaţii normale de familie cu mama, tata, fratele, bunici, rude, relaţii normale de grup grădiniţă (vezi figura IX. 184) şi şcolare, relaţii interumane, în general, relaţii intersexe, maturizarea socială afectivă;

404

Figura IX. 184 Activităţii integrative de grup la grădiniţă

o înţelegerea formelor sociale ale timpului noaptea, zilele săptămânii, anotimpurile etc.);

(ziua,

e reglarea conduitei privind utilizarea corespunzătoare a mijloacelor de transport; • adaptare la mediul social, magazine, stradă, instituţii, religie, oraş, personaje cunoscute; • exersarea principalelor acţiuni umane privind autoservirea şi comportamentul civilizat care treptat duc la formarea trăsăturilor de personalitate şi socioprofesionale; • formarea autonomiei de participare şi integrare în cadrul microgrupurilor la programul kinetoterapeutic ( vezi figura IX. 185) sau în afara clasei de copii.

405

Figura IX. 185 Activităţi kinetoterapeutice în microgrup cu prezenţa aparţinătorilor şi a studenţilor de la specializare kinetoterapie

IX.3.2.

Autonomii personale - obiective specifice: • cunoaşterea mediului ambiant şi formarea funcţiilor privind antrenarea în această direcţie • metodologic, se realizează pe baza următoarelor etape: programarea activităţilor; evaluarea iniţială, continuă şi finală; elaborarea programelor de intervenţie educaţional terapeutică; fixarea obiectivelor educaţional terapeutice; stabilirea domeniilor restrânse de formare a comportamentelor privind autoservirea adaptarea şi comportamentul social; • cunoaşterea acţiunilor din regimul zilnic şi periodic de formare a deprinderilor de igienă personală (figura IX. 186);

406

• formarea unor deprinderi practice gospodăreşti (figura IX. 187), de alimentare (vezi IX. 188);

• antrenarea personală în mediul atingerea scopurilor de mai sus

ambiant

pentru

® cunoaşterea corpului omenesc (a schemei corporale, lateralitate şi funcţiuni ale acestora); ® folosirea corectă a unor obiective de rezolvare a problemelor personale; • comportamente motrice, gospodăreşti, gesturi privind scrisul, desenatul, lucrul la calculator, activităţi sub formă de joc şi activităţii sportive respectând reguli şi regulamente; • activităţii de terapie ocupaţională cu părintele (figura IX. 189 şi 190);

Figura IX. 190 • de dragoste pentru mişcare şi activititatea privind jocul, sportul, turismul, mediul ambiant.

IX.3.3.

Funcţiile familiei şi datoria părinţilor • de reproducere;

408

• economică; • de solidaritate; • de securitate şi afecţiune; • pedagogico-educativă; ® sanitară. Datoria părinţilor este: • de dragoste pentru copil şi familie; • de adaptabilitate; • de echilibrare în privinţa balanţei stării de spirit pozitive/ negative; • de a contura încrederea în sine; • de asigurare a stării de sănătate şi a unei locuinţe corespunsătoare. învăţarea şi formarea unor deprinderi noi, adaptate prin activitatea terapeutică complexă se bazează pe ortezare şi mijloace ajutătoare pentru prevenirea unor reacţi secundare în obţinerea rezultatelor bune în procesul educativ şi de integrare.

409

Concluzii şi propuneri

în continuare vă prezentăm cele mai semnificative concluzii şi propuneri: > depistarea şi tratamentul precoce al acestor categorii de copii influenţează în mod determinant recuperarea şi posibilităţile viitoare de integrare. Aceasta în primul rând datorită plasticităţii creierului, care poate înmagazina informaţiile primite; > perioada ce mai favorabilă educării şi recuperării prin kinetoterapie este vârsta cuprinsă între 0-5 ani; > problema terapeutică trece de la provocarea subcorticală a mişcării la implementarea ei conştientă; > motivaţia mişcării este foarte importantă pe tot parcursul tratamentului; > munca în echipă, care presupune cooaptarea tuturor specialiştilor care lucrează cu copilul: kinetoterapeut, neurolog, logoped, terapist ocupaţional, educator (învăţător) şi familia, pot determina evoluţii favorabile; > caracterul dinamic, voluntar, altern, conştientizat al kinetoterapiei în scăderea hipertoniei la copiii cu E.S.I. are o multitudine de beneficii asupra sistemului neuro-psiho-motor în obţinerea performanţelor motrice grosiere şi fine; > premergător aplicării oricărui program e bine să se realizeze relaxarea copiilor. Aşezarea copilului în poziţii relaxante, reflex-inhibitorie reprezintă primul pas al tratamentului împreună cu captarea atenţiei; > găsirea celei mai favorabile poziţii pentru mişcările active, fără spasticitate, în cadrul strategiilor axului central; > în timpul programelor de kinetoterapie, aceşti copii să primească cât mai multe senzaţii asupra posturii şi mişcării cât mai corecte şi aproape de normal; > colaborarea copil- kinetoterapeut şi profesor A.M.A. trebuie să fie constructivă; > folosirea şi adaptarea corectă a ortezelor; > eficacitatea şi rigurozitatea programelor privind igiena personală, alimentaţia (cu o oră înainte şi după programul kinetic e bine să nu se consume nimic) şi alte forme de protejarea cu ajutorul unor căşti pe parcursul activităţilor pentru a se evita accidentele; > sportul trebuie privit ca o posibilitate terapeutică viitoare; > organizarea la nivel de microgrupuri şi în familie a unor „concursuri de casă”;

410

> în nici un caz activităţile de joc nu pot înlocui momentele de reeducare neuromotorie sau momentele de kinetoterapie; > până la obţinerea integrării sociale sunt obligatorii realizarea cerinţelor biomecanice elementare stringente necesare ortostatismului şi locomoţiei; > trebuie acordată o atenţie deosebită dezvoltării schemei corporale, copilul fiind în stare să arate corect la cerere verbală părţile principale ale corpului, feţei, trunchiului, cât şi segmentele principale ale extremităţilor. > în procesul recuperator nu există program tipizat, acesta variind de la individ la individ, motiv pentru care considerăm important a se ţine seama de toate elementele neuro-psiho-motrice şi fiziologice a individului şi toată gama de mijloace kinetoterapeutice; > propunem folosirea în cadrul programelor kinetoterapeutice şi A.M.A. a meloterapiei, cunoscând efectele benefice ale acesteia asupra organismului uman. Tonalitatea, sunetele dulci, profunde, prelungite şi calmante ajută la destindere spirituală, decontracturare musculară, modificând starea neurovegetativă şi somatică; > e necesară folosirea comenzilor scurte, pe limbajul copilului, în cadrul oricărui program; > kinetoterapia se va orienta pentru realizarea aptitudinilor psihomotrice, în special a funcţiei statice, a celei dianmice, coordonării globale, abilităţii manuale, supleţii trunchiului, vitezei mişcării braţelor, asupra forţei membrelor inferioare; > stimularea permanentă a gândirii şi limbajului prin folosirea în activizarea copilului şi solicitarea denumirii acţiunilor efectuate, contribuie la perfecţionarea psihomotricităţii şi a vorbirii; Dezvoltarea armonioasă a personalităţii copilului apare atunci când el beneficiază de cel puţin următoarele: o îngrijire permanentă, coerentă, iubitoare - ceea ce este de o importanţă fundamentală pentru sănătatea spiritului, la fel cum alimentaţia corectă este esenţială pentru sănătatea corpului; •

experienţe noi şi de comunicare permanentă;

• stimularea prin joacă, singur sau cu alţi copii - ceea ce permite explorarea, imitaţia, construcţia şi creaţia; • dragoste, autonomie;

securitate,

apreciere, stimă, responsabilitate

® multă mişcare efectuată individual, repetată zilnic, de mai multe ori.

411

consecvent,

şi

corect,

Atunci când nu suntem de acord cu comportamentul copilului, manifestarea dezaprobării trebuie să existe, dar să ţină cont de temperamentul, vârsta şi capacitatea de înţelegere a copilului. Părinţii trebuie educaţi să-i dea copilului responsabilităţi din ce în ce mai mari, deoarece simţul responsabilităţii se dezvoltă doar prin activităţi practice. Fiecare copil este unic în felul său şi trebuie să adaptăm eforturile copilului spre succes, el trebuie felicitat, apreciat, nu trebuie ameninţat, pentru a realiza împreună cu familia şi cu societatea visul integrării. Propuneri Leziunile sistemului nervos central şi sechelele acestora sunt teoretic infinite. Iar ceea ce rămâne integru are particularităţi funcţionale diverse. Pentru a obţine maximum de eficienţă în procesul terapeutic trebuie să folosim toate mijloacele de facilitare şi educare neuromotorie la un nivel optim adaptat cazului. Copilul trebuie să primească stimuli adecvaţi, mişcări adecvate şi corecte, ca intensitate secvenţă, engramă, durată, modalitate, frecvenţă şi timp la momentul dat şi adecvat strategiei axului central. Pentru a obţine rezultate optime în educarea neurodezvoltării şi în recuperarea neuromotorie a copiilor cu encefalopatie infantilă sechelară sunt necesare mai multe varietăţii de stimulare terapeutică. Aplicarea doctrinei a unei singure metode sau tehnici a unor grupaje de exerciţii considerăm că este sărăcăcioasă, neadecvată şi incorectă la stadiul actual al teoriei şi practicii kinetoterapiei moderne ! în lumina principiilor şi conceptelor moderne de kinetoterapie toate metodele specifice de tratament folosite în cazurile de leziune neurologică centrală infantilă pot avea mare valoare, dar nici una nu poate reprezenta totul pentru toţi pacienţii !

412

BIBLIGGARAFIE: 1 .A. de Lisa, Joel, Gans, Brus. şi colab., Rehabilitation Medic ine, S.U.A., Lippincott, 1998; 2. Albu, Adriana, Albu, Constantin, Psihomotricitatea, Iaşi, Editura SpiruHaret, 1999; 3. Albu. Adriana, Albu, Constantin, Petcu, Ioan, Asistenţa în familie a persoanei cu deficienţă funcţională, Iaşi, Editura Poli rom, 2001; 4. Antal, Andrei, Igiena şcolară, ed. a Il-a, Bucureşti, Editura Medicală, 1978; 5. Ardelean, Gavril, Filipaş, Ioan, Fiziologia efortului (ergofiziologie), Satu-Mare, Editura Daia, 2003; 6. Arcan, Petru, Ciumăgeanu, D., Copilul deficient mintal, Timişoara, Editura Facla, 1980; 7. Arseni, C., Horvath, Lenke, Ciurea, A., V., Afecţiunile neurochirurgicale ale sugarului şi copilului mic, Bucureşti, Editura Medicală, 1979; 8. Arseni, C., Horvath, Lenke, Ciurea, A., V., Probleme de diagnostic neurochirurgical în patologia infantilă, Bucureşti, E.D.P.. 1978; 9. Baciu, Clement, Anatomia funcţională a aparatului locomotor, Bucureşti, Editura Stadion, 1972; 10. Baciu, Clement, Aparatul locomotor, Bucureşti, Editura Medicală, 1981; 11. Baciu, Clement, Programe de gimnastică medicală. Bucureşti, Editura Stadion, 1974; 12. Baciu, Clement şi colab.. Chirurgia şi protezarea aparatului locomotor. Bucureşti, Editura Medicală, 1986; 13. Baciu, I., Fiziologie, Bucureşti, E. D. P., 1977; 14. Barbu, Romei, Explorări funcţionale, Bucureşti, E. D. P., 1979; 15. Barton, Jozsef, Biomechanikai Alapismeretek, Budapest, AESCULART, 2000; 16. Basmajian, J., Therapeutic Exercise, Baltimore, Williams & Wilkins, 1984; 17. Benga, Ileana, Introducere în neurologia pediatrică, Cluj-Napoca, Editura Dacia, 1994; 18. Berlescu, Elena, Mică Enciclopedie de balneoclimatologie a României, Bucureşti, Editura AII, 1996;

413

19. 20. 21. 22.

23.

24. 25. 26.

27.

28.

29. 30. 31. 32. 33. 34.

Bly, L. Baby treatment based on N.D.T. principles, Editura Therapy Skill Builders, 1999; Bly, L. Facilitator tehnics based on N.D.T. principles, Editura Therapy Skill Builders, 1998; Bobath, Karel, A Neurophysiological Basis for the Treatment of Cerebral Palsy, Lavenham, 1890; Bogdan, Radu, Stanciu, Simona, Distribuţia greutăţii corporale la nivelul piciorului şi menţinerea arcurilor bolţii plantare, în „Revista Română de Kinetoterapie”, nr. 6, Editura Universităţii din Oradea, 1997; Bota, Cornelia, Prodescu, Bogdana, Fiziologia educaţiei fizice şi sportului - ergofiziologie, Râmnicu-Valcea, Editura Antim Ivireanul, 1997; Bradu Iamandescu, Ioan, Psihologia medicală. Bucureşti, Editura Infomedica, 1997; Buiac, Dumitru, Copilul mic şi nevoia de mişcare. Bucureşti, Editura Editis, 1994; Cantor, Liana, Educaţia prin mişcare a copiilor cu nevoi speciale, în „Revista Română de Kinetoterapie”, nr. 6, Editura Universităţii din Oradea. 1997; Cerbulescu, C., Ifrim, Mircea, Maroş, Tiberiu, Niculescu, Gh., Atlas de anatomie umană, voi. I, Bucureşti, Editura Ştiinţifică şi Enciclopedică, 1983; Ciofu, Carmen, Ciofu, Eugen, Semne şi simptome în pediatrie - mic dicţionar. Bucureşti, Editura Ştiinţifică şi Enciclopedică, 1982; Cordun, Mariana, Kinetologie medicală. Bucureşti, Editura Axa, 1999; Cyriax, J., Textbook of Orthopedic Medicine, 8th edition, London, Balliere Tindale, 1971; Degeratu, Cornelia, Algo-neuro-distrofia, Bucureşti, Editura Medicală, 1983; Demeter, Andrei, Bazele fiziologice ale educaţiei fizice şcolare. Bucureşti, Editura Stadion, 1974; Demeter, Andrei, Fiziologia contracţiilor izometrice şi izotonice, Bucureşti, Editura U.C.F.S., 1967; Demeter, Andrei, Avramoff, E., Ghircoiaşu, Maria, Răleanu, Teodora, Fiziologia şi biochimia educaţiei fizice şi sportului. Bucureşti, Editura Sport Turism, 1979;

414

35. 36.

37. 38. 39. 40. 41. 42. 43.

44. 45. 46. 47. 48. 49.

50.

51. 52.

Denischi, A., Cum tratăm malformaţiile congenitale ale aparatului locomotor, Bucureşti. Editura Medicală, 1968; Denischi, Aurel, Voinea, Andrei, Voinea, Vasile, Rovenţa, Nicolina, Atlas cromoradiografic de patologie osteoarticulară, Bucureşti, Editura Academiei R.S.R., 1978; Denischi, Aurel şi colab., Biomecanica, Bucureşti, Editura Academiei R.S.R., 1989; Diaconescu, Silviu, Ortopedia, Bucureşti, Editura Realitatea, 2000; Diaconescu, Silviu şi colab., Traumatologie, Bucureşti, Editura Realitatea, 2000; Drăgan, Ioan şi colab., Masaj-Automasaj-Refacere-Recuperare, Bucureşti, Editura Cucuteni, 1995; Dragnea, Adrian, Măsurarea şi evaluarea în educaţie fizică şi sport, Bucureşti, Editura Sport-Turism, 1984; Dragnea, Adrian, Bota, Aura, Teoria activităţilor motrice, Bucureşti, Editura Didactică şi Pedagogică, 1999; Drillien, Cecil, Drummond, Margaret, Development Screening and the Child with Special Needs, Philadelphia, London, Wiiiiam Heinemann Medical Books Ltd. and J.B. Lippincot Co., 1983; Ducrouquet, R., Ducrouquet, J., Ducrouquet, P., La marche et Ies boiteries, Paris, Ed. Masson, 1965; Dumitru, Dumitru, Ghid de reeducare funcţională. Bucureşti, Editura Sport-Turism, 1981; Egyed, Bela, Mozgâsszervi Serultek Reliabilităcioja, Budapest, Medicina, 1983; Enăchescu, C., Igiena mintală şi recuperarea bolnavilor psihici, Bucureşti, Editura Medicală, 1979; Enătescu, Virgil, Dialogul medic-bolnav, Cluj-Napoca, Editura Dacia, 1981; Epuran, Mihai, Activităţile corporale în lumina ştiinţei educaţiei fizice şi sportului, în „Revista E.F.S”, XXII., nr. 10, Bucureşti, 1969; Epuran, Mihai, Dezvoltarea psihic. Aspecte ale dezvoltării psihice în ontogeneză, Oradea, Editura Universităţii din Oradea, 2002; Epuran, Mihai, învăţarea motrică. Oradea, Editura Universităţii din Oradea, 2002; Epuran, Mihai, Metodologia cercetării activităţilor corporale. Bucureşti, 1992;

53. 54.

55. 56. 57. 58. 59. 60.

61. 62. 63. 64. 65. 66. 67. 68.

69.

Epuran,

Mihai, Motricitatea şi psihism, fascicula 2, Editura Universităţii din Oradea, 2002; Epuran, Mihai, Psihologia activităţilor corporale - concept, problematică şi semnificaţie educaţională, în „Revista E.F.S ”, XXV, nr. 10, Bucureşti, 1972; Epuran, Mihai, Psiliomotricitatea şi psihism, fascicula 1, Editura Universităţii din Oradea, 2002; Epuran, Mihai, Holdevici, Irina, Compendiu de psihologie pentru antrenori, Bucureşti, Editura Sport-Turism, 1980; Evangelos, Tsoukas, Neuro-anatomie pentru kinetoterapeuţi, Bucureşti, Editura Alexandru 27, 2001; Finnie, R, Nancie, Holding the Young Cerebral Palsied Chield at Home, Editura Dutton&Co., Inc. New York, 1999; Foişoreanu V., Neurologia developmentală-Rapoarte de neurologie pediatrică, Editura Romulus Guga, 1998; Fozza, Cristina, Milescu, Roxana, Marin, Florentina, Principii de bază în tehnicile de facilitare neuroproprioceptive, în „Revista Română de Kinetoterapie”, nr. 6, Editura Universităţii din Oradea, 1997; Fozza, Cristina, Nicolaescu, Viorica, Gimnastica corectivă şi masaj. Bucureşti, I.E.S.F., 1980; Gayton, C., Arthur, Fiziologie, ediţia a V-a, Bucureşti, Editura Medicală Amaltea, 1997; Geormăneanu, M., Boli ereditare în pediatrie, Editura Medicală, Bucureşti, 1986; Geormăneanu, M., Munteanu, I., Pediatrie, Editura Didactică şi Pedagogică, Bucureşti, 1994; Ghiţescu, Gh „Anatomia artistică. Bucureşti, 1962; Gladys, M., Marilyn A., Jeanine Howe, Pediatric Nursing Care, Editura Mosby Company CV, 1990; Goetzman, Boyd, W„ Wennberg, Richard, P., Premature Delivery, Neonatal Intensive Care Handbook, 1999; HamilI, Joseph, Knutzen M., Kathleen, Biomechanical Basis of Human Movement, Philadelphia, Baltimore, New Zork, London, Buenos Aires, Hong Kong, Szdenz, Tokyo. Edit. Lippincott Williams; Wilkins Wolters Kluwer Company, 1995; Hâri, Măria. Âkos Kăroly, Konduktiv pedagogia, Budapest. Tankonyvkiado, 1971;

416

70.

71. 72. 73. 74. 75. 76. 77. 78. 79. 80. 81.

82. 83. 84. 85.

86. 87.

88.

Hefco, Vasile, P., Fiziologia animalelor şi a omului, funcţiile de relaţie, curs. Iaşi, Universitatea „Al. I. Cuza”, Facultatea de Biologie, Geografie, Geologie, 1989; Heintz, F.R. Prechtl, Continuity of neural function from prenatal to postnatal life, Editura SINP. 1982; Huba, Judit, Gyogytorna az ideg-es elemegyogyâszatban, Budapest, Medicina, 1978; Hypes, B., Treatment with the ball, Editura W. Richter, 1998; Ifrim, M., Niculescu, Gh„ Compendiu de anatomie, Bucureşti, Editura Ştiinţifică şi Enciclopedică, 1998; Ifrim, Mircea. Antropologie motrică, Bucureşti, Editura Ştiinţifică şi Enciclopedică, 1986; Iliescu, A. şi colab., Biomecanica exerciţiilor fizice şi sportului, Bucureşti, Editura Sport-Turism, 1975; Ionescu, Adrian, Gimnastică articulară, Bucureşti, Editura Cultură Fizică şi Sport, 1954; Ionescu, Adrian, Gimnastică medicală, Bucureşti, Editura Didactică şi Pedagogică, 1964; Ionescu, Adrian, Gimnastică medicală, Bucureşti. Editura AII, 1994; Ionescu, Adrian, Medicina culturii fizice. Bucureşti, Editura Didactică şi Pedagogică, 1966; Ionescu, Adrian, Maziliu, Virgil, Creşterea normală şi dezvoltarea armonioasă a corpului. Bucureşti, Editura C.N.F.S.,1968; Ionescu, Miron, Radu, Ion şi colab.. Didactica modernă, ClujNapoca, Editura Dacia, 1995; Ispas, Cristian, Noţiuni de semiologie medicală pentru kinetoterapeuţi, Bucureşti, Editura Art Design, 1998; Katona, Ferenc, Az ontudat ebredese, Budapest, Gondolat, 1979; Katona, Ferenc, Fejlodesneurologia es neurohabilitatio, Budapest, Medicina, 1990; Katona, Ferenc, Klinikai fejlodesneurologia. Kaposvâr, Medicina, 1999; Katona, Ferenc, Siegler, Jânos, Orvosi Rehabilităcio, Budapest, Medicina, 1999; Kiss, Jaroslav, Recuperarea neuro-motorie prin mijloace fizicalkinetice, voi. I, II, III, Bucureşti, Editura Medicală, 1989;

417

89.

90. 91. 92. 93. 94. 95. 96. 97. 98. 99. 100.

101.

102.

103.

104. 105.

Klaus, H., Marshall, Fanaroff, A., Avroy, Classification of the LowBirth Weight Infant; Neurologic Problems - Care of High Risk Neonatal, 1998; Knott, M.. Voss, D., Proprioceptive Neuromuscular Facilitation, Hobler - Harper Book, 1969; Kreindler, Arthur, Agnozii şi apraxii. Bucureşti, Editura Academiei R.S.R., 1977; Kushi, Michio, Do-In Dezvoltare fizică şi spirituală, Bucureşti, Editura Teora, 2000; Kuzma, Kay, înţelegeţi copilul. Bucureşti, Editura Viaţă şi Sănătate, 2003; Lakatos, Gyongyike, Moldovan, Mihaela, O dovadă că se poate, Oradea, Biblioteca revistei Familia, 2000;Lenzen, Heinrich, Gyogypedagogia Down - koros gyerekek szâmâra, Debrecen, Pedellus BT, 1993; Levitt, S., Pediatric developmental therapy, Editura Blackwellsci, Oxford, 1984; Lupea, Iulian, Bolile noului-născut, Cluj-Napoca, Editura Dacia, 1982; Marcu, Vasile, Masaj şi kinetoterapie, Bucureşti, Editura SportTurism, 1983; Marcu. Vasile şi colab.. Introducere în deontologia profesiunii didactice, Cluj-Napoca, Editura Intertonic, 1995; Maroti, Ştefan, Marcu, Vasile, Leah, Claudia, Ghid pentru elaborarea lucrării de diplomă. Oradea, Editura Institutului Biblic, 2000; Matcău, Liviu, Matcău, Diana, Diagnosticul neurologic în practica medicului de familie. Timişoara, Editura S.C. „Helicon” Banat S.A.,2001; Mârza, Doina, Locul kinetoterapiei în cadrul ştiinţei activităţilor corporale, în „Revista Română de Kinetoterapie”, nr. 9, Editura Universităţii din Oradea, 2000; Mârza, Doina, Moţet, Dumitru, Bazele teoretico metodice ale exerciţiului fizic în kinetoterapie, note de curs, Universitatea Bacău, 1995; Mănuilă, L., Mănuilă A., Nicoulin, M., Dicţionar medical, Bucureşti, Editura Ceres, 1998; Meszâros, Tamâs, Ortopedia es Ortetika-Protetika, Budapest, HIETE, 1998;

418

106. Namikoshi, Toru, Shiatsu şi stretching, Bucureşti, Editura Teora, 1999; 107. Nica, Adriana, Compendiu de medicină fizică şi recuperare, Bucureşti, Editura Universitară, 1998; 108. Niculescu, Gheorghe, Ifrim, Mircea, Diaconescu, Silviu, Chirurgia traumatismelor osteoarticulare, Bucureşti, Editura Militară, 1989; 109. Opriş, Tudor, Bios, Bucureşti, Editura Albatros, 1987; 1 10. Pâsztai, Elisabeta, Conceputul terapeutic după doctor Vojta aplicat în kinetoterapie, în ,Analele Universităţii”, Kinetoterapie, Tom IX, pag. 14-26, Oradea, 2001; 111. Pâsztai, Zoltân, Handicapatul şi sportul, la Sesiunea anuală de comunicări ştiinţifice. Universitatea de Vest din Timişoara, 15 noiembrie 1997; 112. Pâsztai, Zoltân, Kinetoterapia în recuperarea funcţională posttraumatică a aparatului locomotor. Oradea, Editura Universităţii din Oradea, 2001; 1 13. Pâsztai, Zoltân, Psihomotricitatea copilului de 4-6 ani încadrat în activităţile motrice adaptate, lucrare de disertaţie, Oradea, Facultatea de Educaţie Fizică şi Sport, 2003; 114. Pâsztai, Zoltân, Rolul kinetoterapeutic al stretching-ului pentru ajustarea amplitudinii de mişcare şi control motor la copiii cu dizabilităţi, în „Revista Română de Kinetoterapie”, nr. 12, Editura Universităţii din Oradea, 2003; 115. Pâsztai, Zoltân, Adaus, Dumitru, Pâsztai, Andrea, Kinetoterapia aplicată ca şi asistenţă la domiciliu „home-care”, în ,finalele Universităţii - Kinetoterapie”, Tom VI, pag. 37-45, Oradea, 1999; 116. Pâsztai, Zoltân, Chiriac, Mircea, Hidro-kineto-termo-balneo-terapia în condiţiile staţiunii Băile Felix, în „Revista Română de Kinetoterapie”, nr. 8, Oradea. 1999; 117. Pâsztai, Zoltân, Marcu, Vasile, Copil, Carmen. De la gimnastică medicală la cultură fizică medicală şi la kinetoterapie, în , finalele Universităţii - Kinetoterapie”, Tom I, pag. 15-23, Oradea, 1994; 118. Pâsztai, Zoltân, Meszâros, Kâroly, Serac, Valentin, Matei, Corina, Conceptul Castillo Morales în programul kinetic recuperator, în , finalele Universităţii - Kinetoterapie”, Tom IX, pag. 30-35, Oradea, 2002;

419

119. Pâsztai,

120.

121.

122.

123.

124.

125.

126.

127.

128.

129.

Zoltân, Pâsztai, Andrea, Factorii care condiţionează recuperarea kinetică, propriopriocepţia integrată şi coordonată de activitatea mentală, în ,,Revista Română de Kinetoterapie”, nr. 5, pag. 62-67, Oradea, 1997; Pâsztai, Zoltân, Pâsztai, Andrea, Terapii-tehnici-metode complementare de relaxare, decontracturare folosite în kinetoterapie, Galaţi, Editura Logos, 2001; Pâsztai, Zoltân, Pâsztai, Andrea, Testarea şi tratarea din punct de vedere kinetic a disfuncţiilor sacro-iliace ale sportivilor, la Sesiunile anuale de cercetări ştiinţifice, pag. 45, Universitatea din Oradea, 2-4 iunie 1995; Pâsztai, Zoltân, Pâsztai, Elisabeta, Aspecte metodologice, psihokinetice din activitatea de recuperare neuromotorie şi rolul Icinetoterapeutului. în ,.finalele Universităţii Kinetoterapie”, Tom I, pag. 29-40, Oradea, 1994; Pâsztai, Zoltân, Pâsztai, Elisabeta, Folosirea „gimnasticii articulare” ca metodă a culturii fizice medicale în regimul de viaţă în scopuri igienice şi terapeutice, în „Educaţie fizică şi sport”, nr. 9, pag. 36- 40, Bucureşti, 1980; Pâsztai, Zoltân, Pereş, Adrian, Pâsztai, Andrea, Concepţii şi principii în precocitatea şi complexitatea recuperării neuro-motorii, în ,Analele Universităţii Kinetoterapie”, Tom VIII, pag. 57-62, Oradea, 2001; Pâsztai, Zoltân şi colab., Recuperarea instabilităţii umărului (posttraumatic - postoperator), în „Revista Română de Kinetoterapie”, nr. 10, pag. 21-26, Oradea, 2001; Pâsztai, Zoltân şi colab.. Reflexii asupra laturii practice - praxis şi praxiologie a kinetoterapiei, la Sesiunea jubiliară de comunicări ştiinţifice, Oradea, 28-29 mai 1993; Pâsztai, Zoltân şi colab., Tratamentul kinetic al tulburărilor de statică vertebrală prin metoda Mez.ieres, la Sesiunile anuale de cercetări ştiinţifice, , pag. 47, Universitatea din Oradea, 2- 4 iunie 1995; Păunescu, Constantin, Muşii, I., Recuperarea medico-pedagogică a copilului handicapat mintal. Bucureşti, Editura Medicală, 1990; Pendefunda, Gh., Ştefanache Felicia, Pendefunda, L., Semiologie neurologică. Iaşi, Editura Contact Internaţional, 1992;

420

130. Philippe, Emmanuel, Souchard, Rieducazione posturale globale, în „ Quaderni Associazione Italiana Terapisti della Riabilitazione”, anno XI, 1-2, Luglio, 1988; 131. Plas, F., Hagron, E., Kinetoterapie activă. Exerciţii terapeutice, Iaşi, Editura Polirom, 2001; 132. Pop, Mircea, Rolul ionilor în fibra musculară, în „Lucrări Ştiinţifice”, Oradea, întreprinderea Poligrafică „Crişana”, 1974; 133. Pop, Mircea, Rolul raportului Ca2+/K în contracţia muşchiului scheletic, în „Lucrări Ştiinţifice”, Oradea, întreprinderea Poligrafică „Crişana”, 1974; 134. Popa, Gheorghe, Metodologia cercetării ştiinţifice în domeniul educaţiei fizice şi sportului. Timişoara, Editura Orizonturi Universitare, 1999; 135. Popescu, Valeriu, Paraliziile cerebrale, în „Revista Pediatria”, nr. 2, Bucureşti, 2000; s/ 136. Popescu, Valeriu, Encefalopatia hipoxic-ischemică perinatală şi sechelele ei, în „Revista Pediatria”, nr. 4, Bucureşti, 1994; 137. Preda, V., Elemente de psihopedagogia intervenţiei precoce, ClujNapoca, Colecţia psihopedagogică, nr. 1-2, 1995; 138. Radovici, Iulian, Radovici, Petre, Gimnastica abdominală, Bucureşti, Editura Sport-Turism, 1977; 139. Radu, Gheorghe şi colab., Introducere în psihopedagogia şcolarilor cu handicap. Bucureşti, Editura Pro-Humanitate, 1999; 140. Rathke, F., W., Knupfer, H., Bas spastisch gelăhmte Kind, Stuttgart, Georg Thieme Verlag, 1966; 141. Robănescu, Nicolae, Readaptarea copilului handicapat fizic. Bucureşti, Editura Medicală, 1976; \ 142. Robănescu, Nicolae, Reeducarea neuromotorie, Bucureşti, Editura Medicală, 1968; 143. Robănescu, Nicolae, Reeducarea neuromotorie, Bucureşti, Editura Medicală, 1992; 144. Robănescu, Nicolae şi colab.. Reeducarea neuromotorie, ed. a IlI-a, Bucureşti, Editura Medicală, 2001; s/ 145. Robănescu, Nicolae, Tratamentul sechelelor motorii ale encefalopatiei sechelare infantile, Bucureşti, Editura Medicală, 1983; N

421

146. Robănescu, Nicolae, Baciu, Clement, Alexandrescu, Theodora, Mic dicţionar medico-sportiv, Bucureşti, Editura Stadion, 1971; 147. Sbenghe, Tudor, Bazele teoretice şi practice ale kinetoterapiei, Bucureşti, Editura Medicală, 1999; 148. Sbenghe, Tudor, Kinesiologie. Ştiinţa mişcării, Bucureşti, Editura Medicală, 2002; 149. Sbenghe, Tudor, Kinetologie profilactică terapeutică şi de recuperare, Bucureşti, Editura Medicală, 1987; 150. Sbenghe, Tudor, Recuperarea medicală la domiciliul bolnavului, Bucureşti, Editura Medicală, 1996; 151. Sen, Alexandru, Educaţia şi terapie. Bucureşti, EDP, 1978; 152. Seyffarth, Henrik, Gyermekedrol van szo, Pecs, Gondolat Kiado, 1977; 153. Seyffarth. Henrik, Lazits es legy egeszseges!, Budapest, Gondolat Kiado,1972; 154. Shanley, Eamon, Mental Handicap - a Handbook of Care, Edinburgh, London, Melbourne, New York, Churchil Livingstone, 1986; 155. Stan, Daniela, Schor, Vladimir şi colab.. Relaţii între capacitatea de control al mişcării, performanţa mentală şi nivelul pregătirii fizice, în „Revista Română de Kinetoterapie”, nr. 8, Editura Universităţii din Oradea, 1999; 156. Stănciulescu, Traian D., Mânu, Daniela M., Metamorfozele luminii - biofotonica, ştiinţă a complexităţii. Iaşi, Editura Performantica, 2001; 157. Szabo, Anna, Bevezetes a gyogypedagâgiâba, Budapest, NTK, 1994; 158. Tromby, C.A. Occupational therapy for Physical Disfunction, Editura Wiliam and Wilkins, 1990; 159. Volpe, J., Joseph, Hipoxic Ischemic Encephalopathy; Intracranial Hemorrage of the Premature Infant, în „Neurology of the Newborn”, 1987; 160. Wallon, Henri, Evoluţia psihologică a copilului. Bucureşti, E.D.P., 1975; 161. Wilson, G. and Murphy, A., The Specificity of Strength Training: the effect of posture, Eur. J. Appl. Physiol., 1996; 162. Zaharia, C., Elemente de patologie a aparatului locomotor. Editura Paideia, 1994; 163. Zaharia, C., Ghişe, O., Paraliziile posttraumatice ale plexului brahial, Cluj-Napoca, Editura Dacia, 1984;

422

r~ 164. *** Alimed Public ation, 1998-1999, Dedham, MA 02026-9135; 165. *** Dicţionarul explicativ al limbii române, Bucureşti, Editura Univers Enciclopedic, 1996; 166. *** Down Syndrome, A Seminar Report on Medical and Families Issues, International League of Societies for Persons with Mental Handicap, 1994; 167. *** Innere Erkrankungen Kinderheilkunde Neurologie und Psychiatrie, coord. S. Belloni-Filippi, Bad Rappenau, Stuttgart, Georg Thieme Verlang, 1967; 168. *** International classifîcation of impairments, disabilities and handicaps. Geneva, World Health Organization, 1980; 169. *** Protocoale în îngrijirea copilului, voi I, ed. a Il-a, în revista Ministerul Sănătăţii Institutul pentru Ocrotirea Mamei fi Copilului „Alfred Rusescu”, Editura Graphos s.r.l., 1999; 170. * * * Terminologia Educaţiei fizice şi sportului, ediţie îngrijită de Alexe Nicu şi Teodorescu Leon, Bucureşti, Editura Stadion, 1973;

423

Pasztai - Kinetoterapie in Neuropediatrie - Text - PDFCOFFEE.COM (2024)

References